پیشینه
آنوریسم آئورت-ایلیاک (aorto-iliac aneurysm)، یک دیلاتاسیون (آنوریسم) در آئورت، بزرگ‌ترین رگ خونی در بدن، است که خون را از قلب به تمام اندام‌ها و شریان‌های ایلیاک (قسمت‌های دیستال آئورت) می‌رساند. آنوریسم می‌تواند رشد کرده و پاره شود (rupture)، در این صورت منجر به خونریزی شدیدی می‌شود که اغلب کشنده است؛ تخمین زده می‌شود که سالانه 15,000 مورد مرگ‌ومیر به علت آنوریسم آئورت شکمی پاره شده فقط در ایالات متحده آمریکا رخ می‌دهد. برای جلوگیری از بروز این عارضه، هنگامی که حداکثر قطر آئورت به 5 تا 5.5 سانتی‌متر می‌رسد، یا هنگامی که حداکثر قطر شریان‌های ایلیاک مشترک به 3 تا 4 سانتی‌متر می‌رسد، آنوریسم آئورت-ایلیاک باید ترمیم شود.
ترمیم آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک به روش اندوواسکولار رویکردی است که برای مدیریت این شرایط استفاده می‌شود: یک لوله (استنت-گرافت) داخل آنوریسم آئورت-ایلیاک کارگذاری می‌شود، به‌طوری که خون از طریق این استنت-گرافت جریان پیدا می‌کند و دیگر به آنوریسم نمی‌رسد، در نتیجه آن را از جریان خون خارج می‌کند. برای کارگذاری موفق استنت-گرافت، یک منطقه با پوشش مناسب (منطقه تثبیت (fixation zone)) در آئورت (پروگزیمال) و در شریان‌های ایلیاک مشترک (دیستال) مورد نیاز است. با این حال، در 40% از بیماران، ناحیه دیستال دارای پوشش در شریان‌های ایلیاک مشترک کافی نیست. در این موارد، معمولا استنت-گرافت به سمت شریان ایلیاک خارجی کشیده شده و شریان ایلیاک داخلی مسدود می‌شود (بسته می‌شود). با این حال، این انسداد (occlusion) بدون آسیب نیست: شریان ایلیاک داخلی خون را به اندام‌های لگن (روده، مثانه و اندام‌های تولید مثل) و عضلات لگن می‌رساند، و انسداد با عوارضی در ناحیه لگن مانند لنگش (claudication) باسن (گرفتگی و کرامپ دردناک در باسن حین ورزش)، اختلال عملکرد جنسی، و آسیب طناب نخاعی همراه است.
دستگاه‌ها و تکنیک‌های جدید اندوواسکولار مانند دستگاه‌های قرار داده شده در شاخه ایلیاک برای حفظ جریان خون داخل شریان ایلیاک داخلی پدید آمده‌اند. موقعیت این استنت-گرافت‌های ویژه در ناحیه دیستال منطقه دارای پوشش درون شریان ایلیاک خارجی، و شاخه جانبی گرافت امکان انجام بازگشایی مجدد شریان ایلیاک داخلی را فراهم می‌کند، به این ترتیب آنوریسم از گردش خون خارج شده، منطقه دارای پوشش کافی در قسمت دیستال فراهم شده، و گردش خون در لگن حفظ می‌شود. هم‌چنین ممکن است کیفیت زندگی افراد تحت درمان را حفظ کرده و عوارض جدی را از جمله ایسکمی طناب نخاعی، کولیت ایسکمیک، و نکروز گلوتئال کاهش دهد.
این مرور با هدف ارزیابی تاثیر بازگشایی مجدد شریان ایلیاک داخلی در مقایسه با انسداد شریان ایلیاک داخلی حین ترمیم آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک به روش اندوواسکولار انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما در جست‌وجوی شواهدی بودیم که مستقیما به مقایسه بازگشایی مجدد شریان ایلیاک داخلی در برابر انسداد آن در درمان آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک به روش اندوواسکولار پرداختند. جست‌وجوهای ما تا 28 آگوست 2019 منجر به شناسایی هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعات بالینی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی (به‌صورت شانسی فقط) در یکی از چندین گروه مداخله قرار می‌گیرند) نشد که معیارهای ورود ما را داشته باشند. به منظور کمک به جراحان واسکولار و اندوواسکولار در انتخاب بهترین گزینه برای ترمیم آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک و آنوریسم‌های ایلیاک به‌تنهایی با منطقه دیستال تثبیت ناکافی به روش اندوواسکولار، انجام مطالعاتی در این زمینه مورد نیاز است.
نتیجه‌گیری
ما هیچ RCTای را پیدا نکردیم که بازگشایی مجدد شریان ایلیاک داخلی را در برابر انسداد آن برای درمان آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک به روش اندوواسکولار مقایسه کرده باشد. انجام مطالعاتی با کیفیت بالا مورد نیاز هستند تا به ارزیابی بهترین استراتژی برای مدیریت ترمیم آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک به روش اندوواسکولار با مناطق دیستال دارای پوشش ناکافی در شریان ایلیاک مشترک بپردازند.
ما هیچ RCTای را پیدا نکردیم که رواسکولاریزاسیون شریان ایلیاک داخلی را در برابر انسداد آن برای درمان اندوواسکولار آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک و آنوریسم‌های ایلیاک به‌تنهایی که شامل محل دو شاخه شدن ایلیاک هم باشند، مقایسه کرده باشند. انجام مطالعاتی با کیفیت بالا مورد نیاز هستند تا به ارزیابی بهترین استراتژی برای مدیریت ترمیم اندوواسکولار آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک در مناطق دیستال دارای پوشش ناکافی در شریان ایلیاک مشترک بپردازند.
ترمیم آنوریسم آئورت به روش اندوواسکولار (endovascular aortic aneurysm repair; EVAR) برای درمان آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک و آنوریسم‌های ایلیاک به‌تنهایی در بیماران انتخاب شده استفاده می‌شود، و مطالعات آینده‌نگر مزایایی را از آن در مقایسه با ترمیم از طریق جراحی باز، عمدتا در سال‌های اول پیگیری، نشان داده‌اند. اگرچه این تکنیک نتایج خوبی را به همراه دارد، مسائل آناتومیک (مانند اکتازی شریان ایلیاک مشترک یا آنوریسمی که محل دو شاخه شدن ایلیاک را درگیر می‌کند) می‌تواند EVAR را پیچیده‌تر و چالش‌برانگیزتر کرده و منجر به ناحیه دیستال دارای پوشش ناکافی برای کارگذاری استنت-گرافت شود. تثبیت نامناسب دیستال در شریان‌های ایلیاک مشترک می‌تواند به اندولیک (endoleak) نوع Ib منجر شود. یکی از شایع‌ترین تکنیک‌های مورد استفاده برای جلوگیری از بروز این عارضه، انسداد (occlusion) یک-طرفه یا دو-طرفه شریان ایلیاک داخلی و گسترش استنت-گرافت ایلیاک اندام به شریان‌های ایلیاک خارجی با یا بدون آمبولیزاسیون شریان ایلیاک داخلی است. با این حال، این انسداد بدون آسیب نیست و با عوارض ایسکمیک در ناحیه لگن مانند لنگش (claudication) باسن، اختلال عملکرد جنسی، کولیت ایسکمیک، نکروز گلوتئال، و آسیب طناب نخاعی همراه است.
دستگاه‌های جدید اندوواسکولار و تکنیک‌های جایگزین مانند دستگاه‌های شاخه ایلیاک و تکنیک ساندویچ (sandwich technique) برای حفظ پرفیوژن لگن و کاهش عوارض ایجاد شده‌اند، تا به رواسکولاریزاسیون (revascularisation) شریان‌های ایلیاک داخلی در بیمارانی دست یابند که برای یک ناحیه با پوشش کافی در شریان‌های ایلیاک مشترک مناسب نیستند. این رویکرد‌ها هم‌چنین ممکن است کیفیت زندگی افراد تحت درمان را حفظ کرده و سایر عوارض جدی را از جمله ایسکمی طناب نخاعی، کولیت ایسکمیک، و نکروز گلوتئال، در نتیجه موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از EVAR کاهش دهند.
ارزیابی تاثیرات رواسکولاریزاسیون شریان ایلیاک داخلی در برابر انسداد آن حین ترمیم اندوواسکولار آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک و آنوریسم‌های ایلیاک به‌تنهایی که محل دو شاخه شدن ایلیاک (iliac bifurcation) را درگیر می‌کنند.
متخصصین اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا تاریخ 28 آگوست 2019 پرداختند. نویسندگان مرور در 28 آگوست 2019 منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) و Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS) را جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات مرتبط با متخصصان این حوزه و تولیدکنندگان وسایل تماس گرفتند.
ما به دنبال وارد کردن همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که به مقایسه رواسکولاریزاسیون شریان ایلیاک داخلی با انسداد آن برای بیماران تحت درمان اندوواسکولار آنوریسم‌های آئورت-ایلیاک و آنوریسم‌های ایلیاک به‌تنهایی که دربرگیرنده محل دو شاخه شدن ایلیاک هم باشند، پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌های شناسایی شده را برای ورود بالقوه به این مرور ارزیابی کردند. ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات استفاده کردیم.
هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که معیارهای ورود را داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.