هدف مطالعه مروری
هدف این مرور این است که ببینیم درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) می‌تواند به افراد مبتلا به OCD و هم‌چنین ASD، کمک کند یا خیر.
پیشینه
افرادی که برای آنها ASD تشخیص داده شده، دارای ویژگی‌های مشترک هستند. آنها اغلب اثر متقابل (interaction) اجتماعی و ارتباطات را به‌طور متفاوت با افراد دیگر درک می‌کنند. افراد مبتلا به ASD ممکن است نسبت به دیگر افراد در تفکرات خود انعطاف کمتری داشته باشند، که ممکن است استفاده از درمان‌های روان‌شناختی را به روشی که معمولا ارائه می‌شوند، برای آنها دشوارتر کند. نظرات افراد مبتلا به ASD برای کمک به متخصصان بالینی در تصمیم‌گیری درباره حوزه‌های پژوهشی مرتبط با ASD ارزشمند است.
فردی که مبتلا به OCD تشخیص داده شده، نشانه‌های خاصی دارد که تا حدی بر نحوه ادامه زندگی‌اش تاثیر می‌گذارد. این بیمار افکار پایداری دارد، اگرچه این افکار را نمی‌خواهد و اغلب فکر می‌کند که این افکار غیر-منطقی هستند. افراد در این افکار اغلب نگران این هستند که خودشان یا شخص دیگری آسیب ببیند یا فکر می‌کنند چیزی کامل یا درست نیست. گاهی اوقات فرد مبتلا احساس می‌کند که باید به افکار یا اعمالی تکراری برای «درست کردن همه چیز» فکر کند، حتی اگر اغلب واقعا بداند که نیازی به این کار نیست. اقدامات تکراری ممکن است چیزی شبیه شستن دست‌هایشان باشد.
پژوهش‌ها نشان داده‌اند که افراد مبتلا به ASD بیشتر در معرض ابتلا به OCD قرار دارند. افراد ممکن است ژن‌های خاصی داشته باشند که آنها را بیشتر در معرض ابتلا به ASD و OCD قرار می‌دهند، یا ممکن است طرز تفکر افراد مبتلا به ASD باعث شود احتمال ابتلا به OCD در آنها بیشتر شود.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) مدت زمانی است که در درمان OCD استفاده شده است. CBT معمولا با مراجعه به یک درمانگر انجام می‌شود، اما می‌تواند به روش‌های مختلف مثلا به صورت آنلاین ارائه شود. CBT شامل صحبت در مورد افکار تکراری است که رخ می‌دهد و کمک به فرد برای مدیریت و کاهش آنها، و هم‌چنین شامل تلاش برای انجام اقدامات اجباری کمتر است. از آنجایی که افراد مبتلا به ASD گاهی طرز تفکر و ارتباط متفاوتی دارند، متخصصان بالینی از خود می‌پرسند که CBT برای درمان OCD در افراد مبتلا به ASD به اندازه افرادی که فقط OCD دارند و نه ASD، مفید است یا خیر. دیگر محققان روش‌هایی را برای تغییر روش ارائه CBT به افراد مبتلا به ASD ابداع کرده‌اند تا به آنها کمک کنند بهترین نتیجه را از درمان ببرند، و این «CBT تعدیل‌شده (adapted CBT)» نامیده می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که CBT تعدیل‌شده برای مدیریت بالینی برخی از اختلالات اضطرابی که در ASD رخ می‌دهد، مفید است. با این حال، مطالعات زیادی به این موضوع نپرداخته‌اند که CBT تعدیل‌شده چگونه ممکن است برای مدیریت بالینی OCD در افراد مبتلا به ASD مفید باشد.
جست‌وجو
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد ارائه CBT به افراد مبتلا به OCD که دارای ASD نیز بودند، به جست‌وجو پرداختیم. کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، کارآزمایی‌ای است که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به CBT یا یک گروه درمانی دیگر اختصاص داده می‌شوند و افرادی که کارآزمایی را اجرا می‌کنند هیچ نظری در مورد آن نداشته و ندانند که شرکت‌کنندگان به کدام گروه تعلق دارند. گروه درمانی دیگر، گروه کنترل نام دارد. در این مطالعات، افراد گروه کنترل CBT دریافت نمی‌کنند، اما ممکن است جلساتی با درمانگر خود داشته باشند که شامل CBT نمی‌شود، یا ممکن است در لیست انتظار قرار گیرند. برای مثال، اگر ملاقات با درمانگر یا انتظار برای سپری شدن زمان به اندازه CBT مفید باشد، احتمال اینکه نتایج، تفاوت بین پیامدهای گروه درمان و گروه کنترل را نشان دهند، کمتر خواهد بود. برعکس، اگر CBT موثرتر بود، ممکن است انتظار داشته باشیم که گروه CBT بهتر از گروه کنترل عمل کند. بنابراین، در پایان هر کارآزمایی، هنگامی که نتایج گروه درمان با نتایج گروه کنترل مقایسه می‌شود، این مقایسه اطلاعاتی را در مورد تاثیر CBT برای افراد مبتلا به OCD و ASD ارائه می‌دهد. شواهد در این مرور تا آگوست 2020 به‌روز است.
نتیجه‌گیری
ما متوجه شدیم که فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده درباره ارائه CBT به افراد مبتلا به OCD و ASD منتشر شده که معیارهای جست‌وجوی ما را داشت. به گروه کنترل در این کارآزمایی درمانی به نام «مدیریت اضطراب» داده شد که به شرکت‌کنندگان در مدیریت اضطراب کمک کرد، اما به آنها کمک نکرد که به‌طور خاص با افکار و اعمال مکرر و تکراری برخورد کنند، مانند آنچه CBT انجام می‌دهد. هدف این مطالعه، بررسی این موضوع بود که مدیریت اضطراب یا CBT در درمان OCD در افراد مبتلا به ASD بهتر است یا خیر، اما این مطالعه تفاوتی را در پاسخ درمانی بین این دو درمان پیدا نکرد.
شواهد در مورد اثربخشی CBT برای درمان OCD در ASD محدود است. زمینه زیادی برای مطالعات بعدی در آینده وجود دارد، البته نه فقط بررسی اثربخشی CBT برای OCD در ASD، بلکه روش‌های خاصی که OCD در افراد مبتلا به ASD نشان می‌دهند و بر آنها تاثیر می‌گذارند و نیز نقش خانواده در پاسخ به درمان قابل مطالعه است.
اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) یک وضعیت تکامل سیستم عصبی است که شیوع آن به‌طور فزاینده‌ای رو به افزایش است؛ و عبارت است یک وضعیت مبتنی بر نورولوژیکی که با کسب، حفظ یا به کارگیری مهارت‌های خاص تداخل دارد. ASD با چالش‌های اجتماعی و ارتباطی، و با رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری مشخص می‌شود. یک رفتار کلیشه‌ای، رفتاری است که بارها و بارها تکرار شده و به نظر می‌رسد هیچ کارکرد مفیدی ندارد. ASD اغلب با اختلالات سلامت روان، از جمله اختلال وسواسی جبری (obsessive compulsive disorder; OCD) همراه است. افراد مبتلا به ASD ممکن است تفاوت‌های شناختی خاصی را نشان دهند (یعنی تفاوت در شیوه‌های تفکر) که بر پاسخ آنها به درمان‌ها تاثیر می‌گذارد. بنابراین، برای درمان مسائل سلامت روان در این گروه نیاز به دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد وجود دارد.
OCD، یک وضعیت شایع است که با افکار وسواسی تکرار شونده و کارهای اجباری تشخیص داده می‌شود، فراوانی بروز آن در افراد مبتلا به ASD نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است. عوامل ژنتیکی، تشریحی، عصبی-زیستی و سایکولوژیکی برای توضیح این وقوع هم‌زمان پیشنهاد شده‌اند. با این حال، باید در افتراق رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری مشخصه ASD از اعمال وسواسی اجباری در OCD دقت کرد.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) درمان توصیه‌شده برای OCD است، اما مطالعات نشان داده‌اند که این درمان ممکن است در بیماران مبتلا به OCD که هم‌زمان با ASD رخ می‌دهد، موثرتر باشد. از این رو، اصلاحات در درمان CBT ممکن است هنگام درمان OCD که هم‌زمان با ASD رخ می‌دهد، برای بهینه‌سازی پیامدها مفید باشد.
ارزیابی اثربخشی درمان شناختی رفتاری و درمان رفتاری برای اختلال وسواسی جبری (OCD) در کودکان و بزرگسالان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم (ASD).
به جست‌وجوی مطالعات در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، پنج بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی دیگر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بین‌المللی و دیگرمنابع علمی خاکستری (تا 24 آگوست 2020) پرداختیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر که از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی یافت نشدند، فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم. برای کسب اطلاعات بیشتر، در صورتی که لازم بودند، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over)، خوشه‌ای (cluster) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به OCD و ASD وارد کردیم. مطالعات انجام‌شده را روی شرکت‌کنندگانی که بیماری‌های هم‌زمان داشتند (یعنی افراد مبتلا به بیماری‌های روانی یا مشکلات تکامل سیستم عصبی دیگر هم‌زمان) وارد کردیم، اما افرادی را با مشکل یادگیری کلی (global learning difficulty) هم‌زمان در نظر نگرفتیم. درمان می‌توانست در هر محیط یا هر قالبی انجام شده و شامل رفتار-درمانی (behavioural therapy; BT) و درمان شناختی رفتاری (CBT) باشد، که ممکن است برای افراد مبتلا به ASD در نظر گرفته شده باشند. مداخلات مقایسه‌کننده عبارت بودند از عدم-درمان، لیست انتظار، توجه به عنوان دارونما (placebo) (که در آن گروه کنترل جنبه‌های غیر-اختصاصی درمان را دریافت می‌کند، اما ماده فعالی دریافت نمی‌کند) و درمان معمول (treatment as usual; TAU، که در آن گروه کنترل درمان معمول را، طبق استانداردهای پذیرفته شده، دریافت می‌کند).
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربالگری کردند. نویسندگان داده‌های مرتبط را از یک مطالعه واجد شرایط استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد (روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) را ارزیابی کردند. پیامدهای مورد نظر شامل تغییرات در نشانه‌های OCD و تکمیل درمان (پیامد اولیه)، و شدت نشانه‌های افسردگی، نشانه‌های اضطراب و مشکلات رفتاری، هم‌چنین درجه انطباق خانوادگی (پیامدهای ثانویه) بودند. متاآنالیزی را انجام ندادیم زیرا فقط یک مطالعه معیارهای انتخاب را داشت.
فقط یک RCT را با 46 شرکت‌کننده در آنالیز خود وارد کردیم. این مطالعه CBT را برای OCD در افراد مبتلا به ASD با عملکرد بالا، با یک گروه کنترل که فقط مدیریت اضطراب را دریافت کردند، مقایسه کرد. تفاوتی در نرخ تکمیل درمان بین گروه CBT (معادل 87%) و مدیریت اضطراب (87%) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.25؛ شواهد با قطعیت پائین). مشکلات رفتاری به عنوان معیار پیامد در مطالعه وارد نشدند. این مطالعه در پایان درمان، مزیتی را به نفع CBT در مقایسه با مدیریت اضطراب در نشانه‌های OCD (تفاوت میانگین (MD): 3.00-؛ 95% CI؛ 8.02- تا 2.02)، نشانه‌های افسردگی (MD: -1.80؛ 95% CI؛ 11.50- تا 7.90)، نشانه‌های اضطراب (MD: -3.20؛ 95% CI؛ 11.38- تا 4.98)، و کیفیت زندگی (MD: 5.20؛ 95% CI؛ 1.41- تا 11.81) نشان داد، اما شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.