سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، مقایسه این موضوع بود که زنانی که بدون نظارت ارائه دهنده مراقبت سلامت از داروهای سقط جنین استفاده می‌کنند، می‌توانند سقط جنین را با موفقیت و به روش ایمنی همانند زنانی که این داروها را در حضور ارائه دهندگان آموزش‌دیده مراقبت سلامت دریافت می‌کنند، انجام دهند یا خیر.
پیشینه
در صورتی که زنان به اطلاعات و منابع مناسب دسترسی داشته باشند، از سقط جنین پزشکی برای پایان موفقیت‌آمیز و ایمن بارداری استفاده می‌کنند. در سقط جنین پزشکی که تحت نظارت ارائه دهنده خدمات سلامت انجام می‌شود، داروها با حضور ارائه دهندگان آموزش‌دیده مراقبت سلامت مصرف می‌شوند. دسترسی به داروهای سقط جنین پزشکی افزایش یافته و این امر امکان کنترل بیشتری را برای زنان در مورد پروسیجرهای سقط جنین خود از طریق خودمدیریتی فراهم کرده است. در سقط جنین پزشکی خودمدیریت شده، زن پس از دریافت اطلاعات و منابع مناسب، دارو(ها) را بدون نظارت ارائه دهنده مراقبت سلامت مصرف می‌کند. این نخستین مرور از شواهد منتشر شده در مورد این موضوع است که خودمدیریتی در سقط جنین پزشکی، راهی ایمن و موفق برای پایان دادن به بارداری است یا خیر. ما موفقیت و ایمنی سقط جنین پزشکی خودمدیریت شده را در برابر سقط جنین تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 18 مطالعه را وارد کردیم (دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و 16 مطالعه کوهورت آینده‌نگر) که شامل 11,043 زن تحت سقط جنین پزشکی زودهنگام (سن بارداری تا نه هفته) در 10 کشور بودند و سقط جنین پزشکی خودمدیریت شده را با سقط جنین تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات سلامت، پس از ویزیت اولیه در کلینیک، مقایسه کردند. بیشتر مطالعات (16 مورد) در شرایطی با منابع کم تا متوسط و دو مطالعه در شرایط با منابع بالا انجام شدند. شواهد توصیف شده در این مرور از مطالعاتی به‌دست آمدند که پیش از 10 جولای 2019 منتشر شدند.
نتایج کلیدی
زنانی که در اوایل دوران بارداری (سن بارداری تا نه هفته) از داروهای سقط جنین پزشکی به‌صورت خودمدیریتی استفاده کردند، نسبت به زنان دریافت کننده پروسیجرهای سقط جنین تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات در شرایطی با درآمد کم تا متوسط و کشورهایی با درآمد بالا، میزان مشابهی را از سقط کامل جنین داشتند. شواهد مربوط به ایمنی نامطمئن هستند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به موفقیت سقط جنین پزشکی خودمدیریت شده در مقایسه با سقط جنین پزشکی تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات، به دلیل قطعیت پائین مطالعات، از قطعیت متوسطی برخوردار بودند. شواهد مربوط به ایمنی این مداخلات، به دلیل قطعیت پائین مطالعات، بسیار پائین بود.
این مرور نشان می‌دهد که انجام مرحله دوم پروسیجرهای سقط جنین پزشکی زودهنگام به‌صورت خودمدیریتی، به اندازه پروسیجرهای تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات برای پیامد سقط جنین موفق، موثر است. ممکن است هیچ تفاوتی برای پیامد بارداری ادامه‌دار وجود نداشته باشد، اگرچه شواهد مربوط به این پیامد نامطمئن است. شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای خطر بروز عوارض نیازمند به مداخله جراحی وجود دارد. به دلیل کمبود مطالعات پژوهشی با کیفیت بالا و وجود خطرات سوگیری (bias)، داده‌ها محدود هستند. این مرور برای تعیین میزان ایمنی خودمدیریتی در مصرف دارو در مقایسه با مصرف دارو در حضور و با نظارت ارائه دهنده مراقبت سلامت، شواهد کافی را ارائه نکرد.
پژوهش‌های آینده باید اثربخشی و ایمنی خودمدیریتی را در سقط جنین پزشکی در صورت نبود نظارت ارائه دهنده مراقبت سلامت از طریق کلیت پروتکل سقط جنین پزشکی (به‌عنوان مثال هنگام مصرف میفپریسترون یا بخشی از یک رژیم حاوی فقط میزوپروستول) و در اواخر سنین بارداری (یعنی بیش از نه هفته) مورد بررسی قرار دهند. در صورت عدم نظارت پرسنل پزشکی، انجام پژوهش‌هایی لازم است تا بدانیم که چگونه می‌توان به بهترین نحو به زنانی که رویکرد خودمدیریتی را انتخاب می‌کنند، در مورد استفاده از مراقبت‌های بالینی آگاهی داد و از آن‌ها حمایت کرد.
پیدایش سقط جنین پزشکی دسترسی را به پروسیجرهای ایمن سقط جنین بهبود بخشیده است. پروسیجرهای سقط جنین پزشکی شامل تجویز میفپریستون (mifepristone) به دنبال تجویز میزوپروستول (misoprostol) یا فقط رژیم میزوپروستول است. این داروها معمولا با حضور پزشكان تجویز می‌شوند، كه به نام سقط جنین پزشکی تحت مدیریت و نظارت ارائه دهنده خدمات شناخته می‌شوند. در سقط جنین پزشکی خودمدیریت شده، داروها توسط خود زن و بدون نظارت ارائه دهنده مراقبت سلامت طی حداقل یک مرحله از پروتکل دارویی مصرف می‌شود. خودمدیریتی در سقط جنین پزشکی این توانایی را دارد تا زنان بتوانند روند سقط جنین را خودشان كنترل كنند. در شرایطی که کمبود ارائه دهندگان مراقبت سلامت وجود دارد، خودمدیریتی ممکن است بار (burden) موجود را بر دوش سیستم سلامت کاهش دهد. با این حال، هنوز مشخص نیست که خودمدیریتی در سقط جنین پزشکی، موثر و ایمن است. درک این نکته مهم است که زنان با دسترسی به اطلاعات دقیق و کافی، داروهایی با کیفیت بالا، و مراقبت مبتنی بر امکانات در صورت بروز عوارض، می‌توانند بارداری خود را به‌صورت ایمن و موثری خاتمه ببخشند یا خیر.
مقایسه اثربخشی، ایمنی و مقبولیت سقط جنین پزشکی خودمدیریت شده در برابر سقط جنین تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات در هر شرایطی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE in process و دیگر استنادات نمایه نشده، Embase؛ CINAHL؛ POPLINE؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و Google Scholar را از زمان آغاز به کار تا 10 جولای 2019 جست‌وجو کردیم.
ماکارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کوهورت آینده‌نگر را با یک گروه مقایسه همزمان وارد کردیم، که از طراحی‌های مطالعه برای مقایسه سقط جنین پزشکی به‌صورت خودمدیریتی در برابر روش تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات پرداختند، استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند، و در جایی که اقتضا می‌کرد با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 متاآنالیز را انجام دادیم. پیامد اولیه ما سقط جنین موفقیت‌آمیز بود (اثربخشی)، که به‌صورت تخلیه کامل رحم بدون نیاز به مداخله جراحی تعریف شد. بارداری ادامه‌دار (وجود ساک حاملگی سالم ( intact gestational sac)) پیامد ثانویه ما بود که بر اساس موفقیت یا اثربخشی اندازه‌گیری شد. ناهمگونی آماری را با آزمون‌های کای دو (Chi2) و آماره I2 با استفاده از یک نقطه برش (cut-off) در حد 0.10 > P که نشان دهنده ناهمگونی آماری بود، ارزیابی کردیم. برای ارزیابی کیفیت داده‌ها از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد. ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
18 مطالعه (دو RCT و 16 مطالعه غیرتصادفی‌سازی شده (non-randomized studies; NRSs)) را در 10 کشور شناسایی کردیم که شامل 11,043 زن تحت سقط جنین پزشکی زودهنگام (سن بارداری ≤ 9 هفته) بودند. شانزده مطالعه در کشورهایی با درآمد کم تا متوسط و دو مطالعه در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند. یک مطالعه NRS، آنالژزیک‌ها را از یک شرکت دارویی دریافت کرد. پنج NRS و یک RCT منبع تامین بودجه خود را گزارش نکردند؛ نه NRS، همه یا قسمتی را از بودجه خود را از اهداکننده ناشناس دریافت کردند. پنج NRS و یک RCT از سازمان‌های دولتی، بنیادهای خصوصی ،یا نهادهای غیرانتفاعی بودجه مالی دریافت کردند. شواهد، مربوط به مداخله‌ای است که عمدتا در زنان دریافت کننده میفپریستون (mifepristone) در حضور ارائه دهنده مراقبت سلامت، و به دنبال آن میزوپروستول (misoprostol) بدون نظارت ارائه دهنده مراقبت سلامت (برای مثال در خانه) استفاده شد.
هیچ شواهدی در مورد وجود تفاوت در میزان سقط جنین‌های موفقیت‌آمیز بین گروه‌های خودمدیریت شده و تحت مدیریت ارائه دهنده خدمات وجود ندارد: برای دو RCT، خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.01؛ 919 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط. شواهد به‌دست آمده از 16 NRS از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.01؛ 10,124 شرکت‌کننده.
برای پیامد بارداری ادامه‌دار ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دو گروه وجود داشته باشد: برای یک RCT: RR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.41 تا 7.02؛ 735 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ و شواهد با قطعیت بسیار پائین برای 11 NRS: RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.49؛ 6691 شرکت‌کننده.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در بروز عوارض نیازمند به مداخله جراحی وجود دارد یا خیر، زیرا ما هیچ RCTای را پیدا نکردیم و شواهد به‌دست آمده از سه NRS دارای قطعیت بسیار پائینی بودند: برای سه NRS: RR: 2.14؛ 95% CI؛ 0.80 تا 5.71؛ 2452 شرکت‌کننده.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.