پیشینه
روش استانداردی که برای ترک سیگار به افراد توصیه می‌شود، این است که تا روز ترک، یعنی زمانی‌که آنها از مصرف تمامی سیگارها دست می‌کشند، به‌طور عادی سیگار بکشند. با این حال، بسیاری این روش را قبلا امتحان کرده‌اند و ممکن است بخواهند روش جدیدی را امتحان کنند. برخی از افراد فقط ترجیح می‌دهند تا قبل از ترک کامل سیگار، مقدار سیگاری را که می‌کشند، کاهش دهند. قبل از اینکه خدمات مراقبت‌های سلامت در مورد اینکه افراد ابتدا مصرف را کاهش دهند یا به یکباره کل مصرف آن را ترک کنند، به آنها حق انتخاب دهند، ما نیاز داریم بفهمیم آیا کم کردن سیگار به بسیاری از افراد برای ترک سیگار کمک می‌کند یا خیر.
روش‌های مختلفی وجود دارد که افراد می‌توانند میزان سیگار کشیدن را کاهش دهند (به‌عنوان مثال، هدف‌گذاری، طولانی کردن مدت زمان وقفه بین سیگار کشیدن)، و برخی از این روش‌ها ممکن است روی بعضی بهتر از دیگران اثر کنند. این مطالعه مروری بررسی می‌کند آیا کم کردن قبل از ترک به افراد کمک می‌کند تا سیگارکشیدن را متوقف کنند یا خیر، و به بررسی بهترین روش‌هایی می‌پردازد که افراد می‌توانند با کمک گرفتن از آنها به‌طور کامل سیگار کشیدن را ترک کنند.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری 51 مطالعه را با بیش از 22,000 نفر از افرادی که دخانیات مصرف کردند، وارد می‌کند. بیشتر افراد بزرگسالان و افرادی بودند که در آغاز مطالعات به‌طور معمول حداقل 23 سیگار در روز می‌کشیدند. تمام مطالعات حداقل یک گروه از افرادی را وارد بازوی مداخله کردند که از آنها خواسته شده بود تا سیگارکشیدن خود را کاهش دهند و سپس به‌طور کلی سیگار کشیدن را ترک کنند. این گروه با گروهی که هیچ درمانی را برای ترک سیگارکشیدن دریافت نکرده بودند، گروهی که از آنها خواسته شده بود تا سیگارکشیدن را یکباره ترک کنند، یا گروهی که از آنها نیز خواسته شده بود تا از میزان سیگار کشیدن خود به روشی متفاوت کم کنند، مقایسه شد. ما مطالعاتی را وارد نکردیم که از افراد خواسته شده بود بدون ترک سیگار از مصرف خود بکاهند. مطالعات، حداقل به مدت شش ماه به طول انجامیدند. شواهد تا می 2018 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری در مورد این موضوع در دسترس نبود که کم کردن سیگار قبل از ترک، نسبت به عدم دریافت درمان ترک سیگار، به افراد در ترک سیگارکشیدن کمک بیشتری کرده یا خیر. با این حال، احتمال ترک سیگار در افرادی که از آنها خواسته شده بود تا برای ترک کردن یکباره دست از کشیدن تمامی سیگارهای خود بردارند، نسبت به افرادی که از آنها خواسته شده بود قبل از ترک، سیگارکشیدن خود را کم کنند، بیشتر نبود. این امر نشان می‌دهد که درخواست از افراد برای کاهش سیگارکشیدن در وهله اول، ممکن است روشی مفید برای کمک به افراد برای توقف سیگارکشیدن باشد. افرادی که حین استفاده از وارنیکلین (varenicline) یا نوع سریع‌الاثری از درمان جایگزینی نیکوتین (NRT)، مانند آدامس یا قرص‌های مکیدنی، از مصرف سیگار خود کم می‌کنند، نسبت به افرادی که سیگار کشیدن خود را بدون استفاده از هیچ داروی کمکی کم می‌کنند، با احتمال بیشتری ممکن است سیگار کشیدن را ترک کنند. حمایت از افراد به‌صورت چهره‌به‌چهره به‌منظور کم کردن سیگارکشیدن آنها، ممکن است به افراد بیشتری در ترک سیگار کمک کند تا اینکه مواد خود-کمکی (self-help materials) در اختیار آنها قرار بگیرد و خود به‌تنهایی مصرف سیگار را کاهش دهند. اطلاعات کافی برای تصمیم گیری در مورد اینکه آیا دیگر ویژگی‌های مداخله «کم کردن-تا-ترک» (cutting-down-to-quit)، شانس توقف سیگار کشیدن افراد را بهبود بخشیده یا خیر، دردسترس نبود.
ما بررسی کردیم که درخواست برای کم کردن مصرف سیگار قبل از ترک، منجر به وقوع اثرات منفی، مانند هوس کشیدن سیگار، مشکلات در خواب، خلق پائین یا تحریک‌پذیری می‌شود یا خیر. اکثر مطالعات، اطلاعاتی را در این زمینه ارائه ندادند؛ بنابراین مطالعات بیشتری برای پاسخ به این سوال مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت بسیار پایین وجود دارد که بررسی می‌کنند کم کردن مصرف سیگار قبل از ترک در مقایسه با عدم درمان، کمک می‌کند تا افراد بیشتری سیگارکشیدن را ترک کنند یا خیر. ما کیفیت شواهد را بسیار پایین ارزیابی کردیم، زیرا وجود مشکلات در طراحی مطالعات، وجود یافته‌های مطالعات که بسیار متفاوت از یکدیگر بودند، و ناکافی بودن افرادی که در مداخله شرکت کردند، نظر دادن را درباره اینکه کم کردن مصرف به افراد در ترک سیگار کشیدن کمک می‌کند یا خیر، دشوار می‌کند. با این حال، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که کم کردن مصرف قبل از ترک کامل در مقایسه با ترک آن به یکباره، ممکن است منجر به میزان‌های مشابه ترک شود، که این نشان می‌دهد کم کردن مصرف ممکن است یک رویکرد مفید باشد. ما این شواهد را متوسط ارزیابی کردیم، زیرا یک احتمال وجود دارد که مطالعات بعدی نشان دهند کاهش مصرف نسبت به زمانی که افراد به یکباره آن را کنار می‌گذارند، ممکن است به کمی بیشتر یا کمی کمتر از افراد در ترک کردن کمک کند. هم چنین وجود شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد زمانی که افراد از یک داروی ترک سیگار مانند وارنیکلین یا یک نوع NRT سریع‌الاثر برای کمک استفاده می‌کنند، ممکن است به احتمال بیشتری سیگارکشیدن را با کم کردن آن در وهله اول، ترک کنند. ما این شواهد را با قطعیت متوسط ارزیابی کردیم زیرا شرکت‌کنندگان یه تعداد کافی وجود نداشتند؛ مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد نه مداخلات کاهش-تا-ترک و نه مداخلات ترک ناگهانی منجر به میزان ترک طولانی‌مدت و بهتری در مقایسه با دیگری نمی‌شوند. شواهدی که اثر مداخلات کاهش-تا-ترک را با عدم درمان مقایسه کرد، مبهم و با قطعیت پایین بود. هم‌چنین شواهدی با قطعیت پایین وجود دارد که نشان می‌دهد مداخلات کاهش-تا-ترک ممکن است زمانی که از فارماکوتراپی به‌عنوان یک کمک استفاده می‌شود، مخصوصا NRT سریع‌الاثر یا وارنیکلین، موثرتر باشند (شواهد با قطعیت متوسط). شواهد برای هرگونه عوارض جانبی ناشی از مداخلات کاهش-تا-ترک پراکنده بود، اما داده‌های موجود هیچ SAE اضافی قبل از ترک یا علائم ترک را نشان ندادند. ما سطح شواهد را در تمامی مقایسه‌ها به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم‌دقت، کاهش دادیم. تحقیقات بعدی باید برای مطابقت با هرگونه اجزای اضافی از مداخلات کاهش-تا-ترک چندجزئی در سراسر بازوهای مطالعه هدفمند شوند، به‌طوری که اثر کاهش را بتوان جدا کرد. به‌ویژه، مطالعات خوب هدایت شده و به‌قدر کافی قدرتمند باید روی بررسی موثر‌ترین ویژگی‌های مداخلات کاهش-تا-ترک متمرکز شوند تا میزان ترک را به حداکثر برسانند.
روش استانداردی که به بسیاری از افراد برای ترک کردن سیگار توصیه می‌شود، ترک ناگهانی مصرف در یک روز مشخص شده برای ترک است. با این حال، بسیاری از افرادی که سیگار می‌کشند چندین بار سعی کرده‌اند ترک کنند و ممکن است تمایل داشته باشند روش جایگزینی را امتحان کنند. کاهش رفتار سیگارکشیدن قبل از ترک می‌تواند یک رویکرد جایگزین برای ترک آن باشد. با این حال، قبل از اینکه این روش توصیه شود، مهم است که اطمینان حاصل شود ترک ناگهانی موثرتر از کاهش مصرف به‌منظور ترک کردن نیست، و بررسی شود آیا راه‌هایی برای بهینه‌سازی روش‌های کاهش مصرف به منظور افزایش شانس ترک وجود دارد یا خیر.
تعیین اثر مداخلات کاهش-تا-ترک (reduction-to-quit) در توقف طولانی‌مدت مصرف سیگار.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsyINFO را برای یافتن مطالعات با استفاده از اصطلاحات: cold turkey؛ schedul*؛ cut* down؛ cut-down؛ gradual*؛ abrupt*؛ fading؛ reduc*؛ taper*؛ controlled smoking و smoking reduction، جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین برای شناسایی مطالعات منتشرنشده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: 29 اکتبر 2018.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که در آن از افرادی که سیگاری بودند خواسته شد تا مصرف سیگار خود را قبل از ترک سیگار به‌طور کامل، در حداقل یک بازوی کارآزمایی، کاهش دهند. این توصیه می‌تواند با استفاده از مواد خود-کمکی (self-help materials) یا حمایت رفتاری ارائه شود و در کنار درمان‌های دارویی ترک سیگار در دسترس آنها قرار داده شود یا نشود. ما کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که ترک را به‌عنوان یک پیامد ارزیابی نکردند؛ با پیگیری کمتر از شش ماه بودند؛ جایی‌که شرکت‌کنندگان به‌طور خودبه‌خود و بدون اینکه توصیه به انجام این کار شوند مصرف خود را کاهش دادند؛ جایی‌که هدف از کاهش مصرف، ترک کردن کامل آن نبود؛ یا جایی که به شرکت‌کنندگان توصیه شد به سیگارهایی با سطح نیکوتین پایین‌تر روی آورند، بدون اینکه مقدار سیگار کشیده‌شده یا مدت زمانی را که صرف سیگارکشیدن می‌کنند، کاهش دهند. ما هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را که روی زنان باردار انجام شده بودند، حذف کردیم.
ما روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم. ترک سیگار پس از حداقل شش ماه، با استفاده از دقیق‌ترین تعریف موجود، براساس قصد درمان (intention-to-treat) اندازه‌گیری شد. ما خطرهای نسبی (RRs) و 95% فاصله اطمینان (CIs) را برای ترک سیگار برای هر مطالعه، اگر امکان‌پذیر بود، محاسبه کردیم. ما مطالعات واجد شرایط را با توجه به نوع مقایسه (عدم درمان ترک سیگار، مداخلات ترک ناگهانی و سایر مداخلات کاهش-تا-ترک) گروه‌بندی کردیم و متاآنالیزها را در جایی که مناسب بود، با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی Mantel-Haenszel انجام دادیم. ما هم‌چنین داده‌ها را در مورد تلاش‌های انجام شده در جهت ترک، کاهش سیگار کشیدن قبل از ترک، عوارض جانبی (AEs)، عوارض جانبی جدی (SAEs) و علائم ترک نیکوتین استخراج کردیم و این داده‌ها را در جایی‌که داده‌های کافی دردسترس بودند، متاآنالیز کردیم.
ما 51 کارآزمایی را با 22,509 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها از بزرگسالان در سطح جامعه با استفاده از رسانه‌ها یا تبلیغات محلی استفاده کردند. افرادی که در این مطالعات وارد شدند، معمولا به‌طور متوسط روزی 23 نخ سیگار می‌کشیدند. ما 18 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم، اما محدود کردن تجزیه‌وتحلیل به فقط پنج مطالعه با خطر پایین سوگیری یا به 28 مطالعه با خطر نامشخص سوگیری، نتایج را به‌طور معنی‌داری تغییر نداد.
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پایین شناسایی کردیم که به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم‌دقت محدود شده بودند، و به مقایسه تاثیر مداخلات کاهش-تا-ترک با عدم درمان، روی میزان ترک سیگار پرداختند (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 0.90 تا 3.38؛ I2 = 45%؛ 6 مطالعه؛ 1599 شرکت‌کننده). با این حال، در مقایسه میان مداخلات کاهش-تا-ترک و ترک ناگهانی (مراقبت‌های استاندارد)، ما شواهدی را یافتیم که هیچ رویکردی منجر به میزان بهتر ترک نشدند (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.17؛ I2 = 29%؛ 22 مطالعه؛ 9219 شرکت‌کننده). ما این برآورد را به دلیل عدم دقت، با قطعیت متوسط قضاوت کردیم. تجزیه‌وتحلیل زیرگروهی شواهدی را ارائه داد (P = 0.01؛ I2 = 77%) که مداخلات کاهش-تا-ترک، در صورتیکه وارنیکلین به‌عنوان یک داروی کمکی برای کاهش مصرف استفاده شود، ممکن است منجر به ترک مطلوب‌تری نسبت به ترک ناگهانی شود. تجزیه‌وتحلیل ما که کاهش را با استفاده از دارودرمانی با کاهش به‌تنهایی مقایسه کرد، شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کرد، که به‌واسطه ناهمگونی و عدم‌دقت محدود شده بودند و نشان می‌داد کاهشی که با کمک دارودرمانی به‌دست آمده منجر به میزان ترک بیشتری شده است (RR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.58؛ I2 = 78%؛ 11 مطالعه؛ 8636 شرکت‌کننده). با این حال، یک تجزیه‌وتحلیل زیرگروهی معنی‌دار (P < 0.001؛ I2 =80%؛ برای تفاوت‌های زیرگروهی) نشان می‌دهد که این فقط ممکن است زمانی صحت داشته باشد که NRT سریع‌الاثر یا وارنیکلین مورد استفاده قرار گیرند (هر دو شواهد با قطعیت متوسط) و زمانی‌که پچ (patch) نیکوتین، ترکیب NRT یا بوپروپیون به‌عنوان یک داروی کمکی استفاده می‌شوند، صحت ندارد (تمامی شواهد با کیفیت پایین یا بسیار پایین). شواهد بیشتر احتمالا تفسیر اثرات اخیر را تغییر می‌دهند.
اگرچه برخی شواهد از مقایسه‌های درون مطالعه‌ای نشان داد که حمایت رفتاری نسبت به منابع خودکمکی به‌تنهایی، برای کاهش تا ترک منجر به میزان بالاتری از ترک شده، اثربخشی نسبی سایر ویژگی‌های مختلف مداخلات کاهش-تا-ترک که از طریق مقایسه‌های درون-و بین-مطالعه‌ای بررسی شدند، هیچ شواهدی را ارائه نکردند مبنی بر اینکه آنها موفقیت مداخلات کاهش-تا-ترک را افزایش داده‌اند. AEها، SAEها و علائم ترک نیکوتین قبل از ترک، به‌طور متغیر و به ندرت در سراسر مطالعات اندازه‌گیری شدند. شواهدی وجود دارد که AEها مکررا در مطالعاتی رخ دادند که به مقایسه کاهش مصرف با استفاده از دارودرمانی در مقابل عدم دارودرمانی پرداختند؛ با این حال، AEهای گزارش‌شده با علائم خفیف و معمولی و مرتبط با استفاده از NRT بودند. هیچ مدرک روشنی وجود ندارد که تعداد افرادی که SAEها، یا تغییرات را در علائم ترک گزارش کردند، بین بازوهای کارآزمایی متفاوت بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.