چرا بهبود تشخیص سرطان پوست مهم است؟
چندین نوع سرطان مختلف پوست، از جمله ملانوم (melanoma)، کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma; SCC) و کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) وجود دارد. ملانوم یکی از خطرناک‌ترین انواع سرطان است. اگر زود تشخیص داده نشود ممکن است درمان به تاخیر افتاده و به این ترتیب ملانوم به اندام‌های دیگر بدن گسترش می‌یابد و در نهایت منجر به مرگ‌ومیر می‌شود. کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) و BCC کمتر خطرناک هستند، زیرا موضعی هستند (در مقایسه با ملانوم، کمتر احتمال دارد به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابد). با این حال، cSCC می‌تواند به سایر قسمت‌های بدن گسترش یافته و اگر BCC زود تشخیص داده نشود می‌تواند منجر به آسیب شود. تشخیص سرطان پوست زمانی که واقعا وجود ندارد (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است منجر به جراحی غیر-ضروری و سایر بررسی‌ها شده و باعث ایجاد استرس و اضطراب برای بیمار شود. از دست دادن تشخیص سرطان پوست ممکن است منجر به درمان اشتباه یا تاخیر در درمان موثر شود.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم تشخیص با کمک کامپیوتر (computer–assisted diagnosis; CAD) برای تشخیص ملانوم، BCC یا cSCC چقدر دقیق بود. این مرور هم‌چنین دقت دو نوع مختلف CAD و دقت CAD را با تشخیص توسط یک پزشک با استفاده از یک میکروسکوپ تابش دستی (یک درموسکوپ یا «درموسکوپی» (dermoscopy)) مقایسه کرد. 42 مطالعه را برای پاسخ به این سوالات وارد کردیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
چندین ابزار برای متخصصین سرطان پوست در دسترس هستند که اجازه بررسی دقیق‌تر پوست را در مقایسه با بررسی با چشم غیر-مسلح می‌دهند. در حال حاضر یک درماتوسکوپ (dermatoscope) که ضایعات پوستی را (یک خال یا ناحیه پوست با ظاهر غیر-معمول در مقایسه با پوست اطراف) با استفاده از یک منبع نور روشن بزرگ‌تر نشان می‌دهد، توسط اغلب متخصصان سرطان پوست استفاده می‌شود. تست‌های CAD سیستم‌های کامپیوتری هستند که از اطلاعات مربوط به ضایعات پوستی به دست آمده از درماتوسکوپ یا تکنیک‌های دیگری که از نور برای توصیف ویژگی‌های ضایعه پوستی (اسپکتروسکوپی) استفاده می‌کنند، برای ارائه نتیجه‌ای که نشان دهد احتمال دارد که سرطان پوست وجود داشته باشد یا خیر، تجزیهوتحلیل می‌کنند. سیستم‌های CAD را وارد کردیم که اطلاعات خود را از تصاویر درموسکوپیک ضایعات (Derm-CAD) به دست آوردند، یا از داده‌های به دست آمده از اسپکتروسکوپی (spectroscopy) استفاده کردند. اغلب مطالعات مربوط به اسپکتروسکوپی از داده‌های به دست آمده از تصویربرداری چند-طیفی (MSI-CAD) استفاده کردند و تمرکز اصلی در اینجاست. هنگامی که یک متخصص سرطان پوست در بررسی بصری با یا بدون درموسکوپی اضافی متوجه می‌شود که یک ضایعه مشکوک است، نتایج حاصل از سیستم‌های CAD می‌تواند به تنهایی برای تشخیص سرطان پوست (تشخیص مبتنی بر CAD) استفاده شوند، یا می‌تواند به پزشکان کمک کند تا به همراه معاینه بصری در بررسی یک ضایعه پوستی به یک تشخیص برسند (تشخیص با کمک CAD). محققان بررسی کردند که سیستم‌های CAD برای کمک به تشخیص سرطان‌های پوست به همراه معاینه بصری و درموسکوپی چقدر مفید هستند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور 42 مطالعه را وارد کرد که به بررسی سیستم‌های CAD برای تشخیص ملانوم پرداختند. شواهد کافی برای تعیین دقت سیستم‌های CAD برای تشخیص BCC (3 مطالعه) یا cSCC (1 مطالعه) وجود نداشت.
نتایج Derm-CAD برای تشخیص ملانوم
نتایج اصلی برای Derm-CAD بر اساس 22 مطالعه شامل 8992 ضایعه است.
اعمال نتایج در یک گروه با 1000 ضایعه پوستی، از جمله 200 مورد (20%) با تشخیص نهایی* ملانوم، نتایج به دست آمده نشان می‌دهند که:
- تخمین زده می‌شود نتیجه Derm-CAD در 386 فرد نشان دهنده وجود ملانوم باشد، و از این تعداد 206 مورد (53%) در واقع ملانوم ندارند (نتیجه مثبت کاذب).
- 614 فرد با نتیجه Derm-CAD نشان می‌دهد که ملانوم وجود ندارد، 20 مورد (3%) در واقع ملانوم دارند (نتیجه منفی کاذب)
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد درموسکوپی یا Derm-CAD در توانایی تشخیص یا منتفی دانستن ملانوم متفاوت بودند.
نتایج MSI-CAD برای تشخیص ملانوم
نتایج اصلی MSI-CAD بر اساس هشت مطالعه شامل 2401 ضایعه است. در یک گروه 1000 نفری، که 200 نفر (20%) در واقع مبتلا به ملانوم هستند*، پس:
- تخمین اینکه 637 نفر یک نتیجه MSI-CAD دارند نشان می‌دهد که ملانوم وجود دارد، و از این تعداد 451 نفر (71%) در واقع ملانوم ندارند (نتیجه مثبت کاذب)
- 363 نفر با نتیجه MSI-CAD نشان می‌دهد که ملانوم وجود ندارد، 14 فرد (4%) در واقع ملانوم دارند (نتیجه منفی کاذب)
MSI-CAD ملانوم‌های بیشتری را تشخیص می‌دهد، اما احتمالا نتایج مثبت کاذب بیشتری را به دست می‌دهد (افزایش جراحی غیر-ضروری).
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
گزارش‌دهی ناقص مطالعات قضاوت را در مورد اینکه چقدر قابل اعتماد هستند برای ما دشوار ساخت. اغلب مطالعات محدودیت‌های مهمی داشت. برخی از مطالعات فقط شامل انواع خاصی از ضایعات پوستی بودند یا ضایعاتی را که تشخیص آنها دشوار بود از مطالعه حذف کردند. مهم‌تر از همه، اغلب مطالعات فقط ضایعات پوستی را با نتیجه بیوپسی وارد کردند، بدین معنا که فقط یک نمونه از ضایعات وارد شد که در عمل توسط پزشک ویزیت شد. این ویژگی‌ها ممکن است منجر به سیستم‌هایی از CAD شوند که از نظر دقت، بیشتر یا کمتر از آنچه در واقع هستند به نظر برسند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات عمدتا در اروپا (29، 69%) و آمریکای شمالی (8، 19%) انجام شدند. میانگین سنی (در 6/42 مطالعه گزارش شد) بین 32 تا 49 سال برای ملانوم بود. در سراسر مطالعات، درصد افراد با تشخيص نهایی بيماري سل از 1% تا 52% متغير بود. اینکه همیشه بتوان گفت که سوءظن در مورد سرطان پوست در شرکت‌کنندگان مطالعه بر اساس معاینه بالینی به‌تنهایی بوده یا بر اساس بررسی بالینی و درموسکوپیک، امکان‌پذیر نبود. تقریبا تمام مطالعات درباره افراد مبتلا به ضایعات پوستی انجام شدند که به جای پزشکان مراکز مراقبت‌های اولیه در کلینیک‌های تخصصی ویزیت شدند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
سیستم‌های CAD به نظر می‌رسد برای شناسایی ملانوم در ضایعات پوستی که بر اساس بررسی بالینی برای اکسیزیون وارد شده‌اند (معاینه بصری و درموسکوپی) دقیق باشند. این امر امکان‌پذیر است که برخی از سیستم‌های CAD، نسبت به پزشکانی که از تصاویر درموسکوپی استفاده می‌کنند ملانوم‌های بیشتری را تشخیص دهند. با این حال، سیستم‌های CAD هم‌چنین باعث تشخیص‌های مثبت-کاذب بسیار بیشتری نسبت به درموسکوپی می‌شود، و می‌تواند منجر به افزایش قابل توجهی در جراحی غیر-ضروری شود. عملکرد سیستم‌های CAD برای تشخیص سرطان پوست BCC و cSCC نامشخص است. برای ارزیابی استفاده از CAD توسط پزشکان برای تشخیص سرطان پوست در مقایسه با تشخیص رو-در-رو با استفاده از درموسکوپی، هم در مراکز مراقبت‌های اولیه و هم در درمانگاه‌های تخصصی سرطان پوست، مطالعات بیشتری مورد نیاز هستند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به دنبال یافتن و استفاده از مطالعاتی بودند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.
* در این مطالعات، بیوپسی، پیگیری بالینی، یا تشخیص پزشک متخصص، استاندارد مرجع بودند (ابزار تایید تشخیص نهایی).
بین جمعیت‌هایی با تعداد بالای بیمار وارد شده، تمام انواع CADها حساسیت بالایی را نشان می‌دهند و می‌توانند به عنوان یک پشتیبان برای تشخیص متخصص برای کمک به کاهش خطر از دست دادن ملانوم مفید باشند. با این حال، در حال حاضر شواهد پایه برای اینکه بدانیم خروجی سیستم CAD در عمل تبدیل به تصمیم‌گیری‌های مختلف بالینی می‌شوند، بسیار ضعیف هستند. داده‌های کافی در مورد استفاده از CAD در شرایط جامعه، یا برای تشخیص سرطان‌های کراتینوسیت (keratinocyte) وجود ندارد. شواهد پایه برای سیستم‌های فردی محدودتر از آن است که بتوان در مورد اینکه کدام یک ممکن است در عمل ارجحیت داشته باشند نتیجه‌گیری کرد. مطالعات مقایسه‌ای آینده‌نگری مورد نیاز هستند که به ارزیابی استفاده از سیستم‌های CAD در حال حاضر ارزیابی شده، به عنوان یک ابزار کمک به تشخیص، به وسیله مقایسه با درموسکوپی رو-در-رو و در جمعیت‌های شرکت‌کننده که نماینده افرادی هستند که در آن این تست در عمل استفاده می‌شود، بپردازند.
تشخیص زودهنگام دقیق تمام انواع سرطان پوست برای هدایت مدیریت مناسب و بهبود موربیدیتی و بقا ضروری است. ملانوم (melanoma) و کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) سرطان‌های پوست پر-خطری هستند که پتانسیل متاستاز را دارند و در نهایت منجر به مرگ‌ومیر می‌شوند، در حالی که کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) معمولا موضعی و دارای پتانسیل نفوذ و آسیب به بافت اطراف است. نگرانی در رابطه با از دست دادن تشخیص زودهنگام موارد قابل درمان باید در برابر ارجاع نامناسب و اکسیزیون غیر-ضروری ضایعات خوش‌خیم متعادل باشد. سیستم‌های تشخیصی با کمک کامپیوتر (computer-assisted diagnosis; CAD) از هوش مصنوعی برای تجزیهوتحلیل داده‌های مربوط به ضایعات استفاده می‌کنند و سرطان پوست را تشخیص می‌دهند. هنگامی که CAD در شرایط غیر-ارجاع («مراقبت‌های اولیه») استفاده می‌شود، ممکن است به پزشکان عمومی (general practitioners; GPs) یا متخصصان بالینی دیگر کمک کند تا ضایعات پر-خطر را به‌طور مناسب‌تری به مراقبت‌های ثانویه تریاژ کنند. هنگام استفاده از نمای بالینی و درموسکوپیک (dermoscopic) موارد مشکوک به بدخیمی، CAD ممکن است اکسیزیون غیر-ضروری را بدون از دست دادن موارد ملانوم کاهش دهد.
تعیین دقت سیستم‌های CAD برای تشخیص ملانوم مهاجم پوستی و گونه‌های غیر-معمولی ملانوسیت داخل اپیدرم، BCC یا cSCC در بزرگسالان و مقایسه دقت آن با درموسکوپی.
ما یک جست‌وجوی جامع را از بانک‌های اطلاعاتی زیر از ابتدا تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ NIHR Clinical Research Network Portfolio Database و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. فهرست منابع و مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را مطالعه کردیم.
مطالعاتی را با هر طراحی که به بررسی CAD به تنهایی، یا در مقایسه با درموسکوپی، در بزرگسالان مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوم یا BCC یا cSCC پرداختند و با استاندارد مرجع با تایید هیستولوژیک یا پیگیری بالینی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد استخراج داده و ارزیابی کیفیت استخراج کردند (بر اساس QUADAS-2). با نویسندگان مطالعات وارد شده‌ای که در آنها اطلاعات مربوط به شرایط هدف یا آستانه تشخیص موجود نبودند، تماس گرفتیم. با استفاده از مدل سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical model)، حساسیت‌ها و ویژگی خلاصه را به صورت جداگانه بر اساس نوع سیستم CAD تخمین زدیم. با استفاده از (a) تمام داده‌های موجود مربوط به CAD (مقایسه‌های غیر-مستقیم) و (b) مطالعات ارائه دهنده داده‌های زوجی برای هر دو تست (مقایسه مستقیم)، CAD را با درموسکوپی مقایسه کردیم. سهم تصمیم‌گیری انسان را به دقت تشخیص CAD در یک تجزیهوتحلیل حساسیت از طریق حذف مطالعاتی که نتایج CAD را به پزشکان برای هدایت تصمیم‌گیری تشخیصی ارائه کردند، تست کردیم.
42 مطالعه را وارد کردیم، 24 مطالعه به ارزیابی سیستم‌های CAD مبتنی بر درموسکوپی دیجیتال (Derm-CAD) در 23 مطالعه کوهورت با 9602 ضایعه پرداختند (1220 مورد ملانوم، حداقل 83 مورد BCC؛ 9 مورد cSCC)، 32 مجموعه داده برای Derm-CAD و هفت مجموعه داده‌ای برای درموسکوپی ارائه کردند. هجده مطالعه، به ارزیابی CAD مبتنی بر اسپکتروسکوپی (Spectro-CAD) در 16 مطالعه کوهورت با 6336 ضایعه پرداختند (934 ملانوم، 163 مورد BCC؛ 49 مورد cSCC)، 32 مجموعه داده برای Derm-CAD و شش مجموعه داده برای درموسکوپی ارائه کردند. این مجموعه شامل 15 مطالعه استفاده کننده از تصویربرداری چند-طیفی (multispectral imaging; MSI)، دو مطالعه استفاده کننده از اسپکتروسکوپی امپدانس الکتریکی (electrical impedance spectroscopy; EIS) و یک مطالعه استفاده کننده از اسپکتروسکوپی بازتابی منتشر شده (diffuse‐reflectance spectroscopy) بود. مطالعات ناقص گزارش شدند و در تمام حوزه‌ها در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. مطالعات وارد شده به دلیل فراوانی مطالعات با کیفیت پائین، گزارش‌دهی ضعیف و به کارگیری گروه‌هایی با تعداد بالای شرکت‌کننده، به ندرت سوال مرور را بررسی کردند.
در سراسر سیستم‌های CAD، ما تغییرات قابل توجهی را در تکنولوژی‌های سخت‌افزاری و نرم‌افزاری یافتیم، چند نوع الگوریتم طبقه‌بندی شده به کار گرفته شد، از روش‌هایی برای آموزش الگوریتم‌ها استفاده شد، و کدام ویژگی‌های مورفولوژیکی ضایعه در سراسر سیستم‌های CAD و حتی بین مطالعات ارزیابی کننده سیستم‌های CAD استخراج و تجزیهوتحلیل شد. متاآنالیز (meta–analysis) نشان داد که سیستم‌های CAD دارای حساسیت بالایی برای تشخیص صحیح ملانوم پوستی مهاجم و انواع غیر-معمول ملانوسیت داخل اپیدرم با تعداد جمعیت بالای وارد شده بودند، اما ویژگی کم و بسیار متغیر، به ویژه برای سیستم‌های Spectro-CAD داشتند. داده‌های تجمعی از 22 مطالعه حساسیت Derm-CAD را برای تشخیص ملانوم 90.1%؛ (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 84.0% تا 94.0%) و ویژگی را 74.3%؛ (95% CI؛ 63.6% تا 82.7%) تخمین زدند. داده‌های تجمعی از هشت مطالعه، حساسیت تصویربرداری چند-طیفی CAD؛ (MSI–CAD)؛ را 92.9%؛ (95% CI؛ 83.7% تا 97.1%) و ویژگی را 43.6%؛ (95% CI؛ 24.8% تا 64.5%) تخمین زدند. هنگامی که در یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه با میانگین 20% شیوع ملانوم مشاهده شده اعمال شد، Derm-CAD منجر به از دست دادن 20 مورد ملانوم و منجر به 206 نتیجه مثبت کاذب برای ملانوم خواهد شد. MSI-CAD منجر به از دست دادن 14 مورد ملانوم و 451 مورد تشخیص کاذب برای ملانوم خواهد شد. یافته‌های مقدماتی نشان می‌دهد که سیستم‌های CAD حداقل به اندازه ارزیابی تصاویر درموسکوپیک برای تشخیص ملانوم تهاجمی و انواع غیر-معمول ملانوسیت داخل اپیدرم حساس هستند. به دلیل کمبود مطالعات، قادر به ارائه گزارش خلاصه در مورد استفاده از CAD در جمعیت‌های ارجاع داده نشده، یا دقت آن در تشخیص سرطان‌های کراتینوسیت، یا استفاده از آن در هر شرایطی به عنوان یک هدف تشخیصی نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.