هدف از این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین پاسخ به این سوال بود که در تشخیص ملانوم، میکروسکوپی کانفوکال بازتابی (reflectance confocal microscopy; RCM) به‌تنهایی و هنگام استفاده همراه با درموسکوپی در مقایسه با درموسکوپی به‌تنهایی، چقدر دقیق بود. نویسندگان مرور در کاکرین 18 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند.
چرا بهبود تشخیص ملانوم مهم است؟
ملانوم یکی از خطرناک‌ترین انواع سرطان پوست است. عدم تشخیص ملانوم در صورت وجود (نتیجه تست منفی-کاذب نامیده می‌شود)، عمل جراحی را برای برداشتن آن به تاخیر می‌اندازد، خطر گسترش سرطان را به سایر قسمت‌های بدن و احتمالا مرگ را افزایش می‌دهد. تشخیص یک ضایعه پوستی به عنوان ملانوم در صورت عدم وجود (نتیجه مثبت-کاذب نامیده می‌شود) ممکن است منجر به انجام جراحی غیر-ضروری، تحقیقات بیش‌تر، و اضطراب بیمار شود.
این مرور چه موضوعی را بررسی کرد؟
تکنیک‌های میکروسکوپی توسط متخصصان سرطان پوست به منظور بررسی جزئی‌تر و دقیق‌تر ضایعات پوستی مشکوک استفاده می‌شود که فقط با چشم غیر-مسلح دیده می‌شوند. در حال حاضر، درموسکوپی (یک دستگاه دستی که از نور طبیعی استفاده می‌کند) می‌تواند به عنوان بخشی از معاینه بالینی ضایعات پوستی مشکوک مورد استفاده قرار گیرد. RCM یک تکنیک میکروسکوپی جدید است (یک دستگاه دستی یا یک دستگاه استاتیک (ایستا) که از نور مادون قرمز استفاده می‌کند) که می‌تواند لایه‌های عمیق‌تر پوست را نسبت به درموسکوپی نشان دهد. هر دو تکنیک روش‌های بدون درد هستند، اما RCM گران‌تر و وقت‌گیر است و نیاز به آموزش‌های بیش‌تری دارد. درموسکوپی می‌تواند توسط پزشکان عمومی مورد استفاده قرار گیرد در حالی که RCM احتمالا فقط توسط متخصصان مراقبت‌های ثانویه در افرادی که با یک ضایعه مشکوک به سرطانی بودن ارجاع داده شده‌اند، استفاده می‌شود. ما به دنبال کشف این موضوع بودیم که RCM باید به جای، یا به همراه، درموسکوپی برای تشخیص ملانوم در هر ضایعه پوستی مشکوک یا فقط برای ضایعات پوستی که تشخیص آنها بسیار دشوار است، مورد استفاده قرار گیرد.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
این مرور شامل 18 مطالعه حاوی داده‌های مربوط به 19 گروه از شرکت‌کنندگان مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوم بود. نتایج اصلی بر اساس 16 مورد از 19 مجموعه اطلاعاتی (مجموعه‌ای از اطلاعات و نتایج) بیان شدند.
این مرور شامل نه مجموعه داده‌ای با 1452 ضایعه در افراد دارای ضایعه پوستی مشکوک بود، که سه مورد از آنها RCM را با درموسکوپی مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که در هر 1000 ضایعه، که 300 مورد (30%) از آنها در واقع ملانوم هستند:
- 396 مورد دارای نتیجه RCM هستند که نشان‌دهنده وجود ملانوم است، و از این تعداد، 126 مورد (32%) ملانوم نخواهد بود (نتایج مثبت-کاذب)؛
- در همان گروه از 1000 ضایعه، درموسکوپی 406 نتیجه مثبت-کاذب ارائه خواهد کرد، به این معنی که RCM از جراحی غیر-ضروری در 280 مورد ضایعه در مقایسه با درموسکوپی جلوگیری خواهد کرد؛
- از 604 ضایعه با یک نتیجه RCM که نشان می‌دهد ملانوم وجود ندارد (و 324 ضایعه با نتایج درموسکوپی که نشان می‌دهد ملانوم وجود ندارد)، 30 مورد در واقع ملانوم خواهد بود (نتایج منفی-کاذب). این میزان معادل با نرخ منفی-کاذب 5% برای RCM و 9% برای درموسکوپی است.
این مرور هم‌چنین شامل هفت مجموعه داده‌ای با 1177 ضایعه در افراد دارای ضایعات پوستی بود که به دشواری تشخیص داده می‌شوند، سه مورد از آنها RCM را با درموسکوپی مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که اگر متخصصان پوست در یک گروه با 1000 ضایعه از RCM استفاده کنند، 200 مورد (20%) در واقع ملانوم خواهد بود:
- در 292 مورد که نتیجه RCM آنها نشان دهنده وجود ملانوم است، تعداد 112 مورد (38%) ملانوم نخواهد بود (نتایج مثبت-کاذب)؛
- در همان گروه از 1000 ضایعه، درموسکوپی منجر به 408 نتیجه مثبت-کاذب خواهد شد، به این معنی که RCM از جراحی غیر-ضروری در 296 ضایعه در مقایسه با درموسکوپی جلوگیری خواهد کرد؛
- از 708 ضایعه با یک نتیجه RCM نشان دهنده عدم وجود ملانوم (و 412 ضایعه با نتیجه درموسکوپی که نشان داده ملانوم وجود ندارد)، 20 مورد در واقع ملانوم نخواهد بود (نتایج منفی-کاذب). این میزان برابر با 3% نرخ منفی-کاذب برای RCM و 5% برای درموسکوپی بود.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد بودند؟
در تمام مطالعات وارد شده، تشخیص ملانوم از طریق بیوپسی ضایعه (درموسکوپی/RCM مثبت) انجام شد (بیوپسی شامل نمونه‌برداری از سلول‌های بدن و بررسی آنها زیر میکروسکوپ بود)، و عدم وجود ملانوم با بیوپسی تائید شد یا با پیگیری با گذشت زمان که می‌توان مطمئن شد ضایعه پوستی از نظر ملانوم منفی بود (درموسکوپی/RCM مثبت)*. این احتمالا یک روش قابل اعتماد برای تصمیم‌گیری درباره این موضوع است که افراد واقعا مبتلا به ملانوم بودند یا خیر. فقط تعداد کمی از مطالعات دقت درموسکوپی و RCM را مقایسه کردند. اکثر آنها توسط تیم تحقیقاتی متخصص و با سطح بالایی از تجربه با RCM انجام شدند. بنابراین، RCM ممکن است دقیق‌تر از آنچه که در واقع بود، به نظر برسد. شرکت‌کنندگان در نه مطالعه با هرگونه ضایعه مشکوک ممکن است بیماری بسیار آشکاری در مقایسه با آنچه که در عمل دیده می‌شود داشته باشند و منجر به کاهش تعداد نتایج مثبت-کاذب، نسبت به آنچه در واقع رخ می‌دهد، شود. به دلیل تفاوت بین مطالعات، ارائه تعریفی از تست مثبت RCM که نتایج قابل اعتمادی را در اینجا ارائه کند، امکان‌پذیر نیست.
نتایج این مرور برای چه کسانی قابل کاربرد است؟
یازده مطالعه در اروپا (61%)، و سایر مطالعات در اقیانوسیه، آمریکای شمالی، یا در بیش از یک قاره انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 39 تا 54.7 سال بود. درصد افراد مبتلا به ملانوم بین 1.9% و 41.5% (میانه (نقطه میانی) 19% برای ضایعات پوستی دشوار برای تشخیص و 32% برای هر گونه ضایعه مشکوک) گزارش شد. اکثر مطالعات فقط شامل افرادی با انواع خاصی از ضایعات پوستی بودند. در بسیاری از مطالعات، مشخص نیست که شرکت‌کنندگان قبل از RCM چه تستی را دریافت کردند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
به نظر می‌رسد RCM یک تست دقیق برای شناسایی ملانوم باشد و ممکن است تعداد افراد دریافت کننده عمل جراحی غیر-ضروری را در مقایسه با درموسکوپی تا سه-چهارم کاهش دهد. وجود تفاوت‌های قابل‌توجه و عدم قطعیت در نتایج و انجام مطالعه، منجر به کاهش قابلیت اطمینان یافته‌ها شد. استفاده از RCM ممکن است در افرادی که دارای ضایعاتی با تشخیص بسیار دشوار هستند، به جای افرادی که دارای ضایعات مشکوک به ملانوم هستند، منفعت بیش‌تری را به همراه داشته باشد. برای مقایسه RCM و درموسکوپی در گروه‌های به خوبی توصیف شده‌ای که تشخیص ضایعات پوستی در آنها دشوار است، انجام تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.
* در این مطالعات، بیوپسی یا پیگیری بالینی، مرجع استاندارد (ابزار تائید تشخیص نهایی) بودند.
در جایی که شواهد نشان می‌دهد RCM ممکن است هم در حساسیت و هم در ویژگی در مقایسه با درموسکوپی بیش‌تر باشد، RCM ممکن است نقش بالقوه‌ای در بالین داشته باشد، به‌خصوص برای ارزیابی ضایعاتی که تشخیص آنها با استفاده از معاینه بصری و درموسکوپی به‌تنهایی دشوار است. با توجه به کمبود اطلاعات برای مقایسه با درموسکوپی، نتایج به دست آمده مستلزم تأیید بیش‌تری در مطالعات آینده‌نگری هستند که به مقایسه RCM با درموسکوپی در شرایط واقعی در یک جمعیت نماینده پرداختند.
ملانوم یکی از سرطان‌هایی است که سریع‌ترین افزایش را در نرخ بروز نسبت به سایر سرطان‌ها دارد. ملانوم درصد کمی را از موارد سرطان پوست تشکیل می‌دهد اما مسوول اکثر مرگ‌های ناشی از سرطان پوست است. تشخیص و درمان زودهنگام کلید بهبود بقای بیمار است؛ با این حال، باید تعادلی بین نگرانی پیرامون از دست رفتن موارد زودهنگام و سطح مناسب ارجاع/مراجعه و برداشتن ضایعات خوش‌خیم وجود داشته باشد. در موارد مشکوک به بدخیمی در نمای بالینی یا درموسکوپی (dermoscopic)، یا هر دو، استفاده از میکروسکوپی کانفوکال بازتابی (reflectance confocal microscopy; RCM) ممکن است برداشتن غیر-ضروری ضایعه را بدون از دست دادن موارد ملانوم کاهش دهد.
تعیین دقت تشخیصی میکروسکوپی کانفوکال بازتابی برای تشخیص ملانوم تهاجمی پوست و گونه‌های غیر-معمول ملانوسیت داخل اپیدرم در بزرگسالان دارای هرگونه ضایعه مشکوک به ملانوم و ضایعاتی که تشخیص آنها دشوار است و مقایسه دقت آن با درموسکوپی.
ما یک جست‌وجوی جامع را در بانک‌های اطلاعاتی زیر از ابتدای به کار تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و هفت بانک اطلاعاتی دیگر. فهرست منابع و مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
مطالعات با هر نوع طراحی که فقط RCM یا RCM را در مقایسه با درموسکوپی، در بزرگسالان دارای ضایعات مشکوک به ملانوم یا گونه‌های غیر-معمول ملانوسیت داخل اپیدرم، در مقایسه با مرجع استاندارد، یعنی تایید هیستولوژیک یا پیگیری بالینی، ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج داده و ارزیابی کیفیت (بر اساس QUADAS-2) استخراج کردند. در جایی که اطلاعات مربوط به وضعیت هدف یا آستانه تشخیص در دسترس نبودند، با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم. با استفاده از مدل سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical model)، خلاصه حساسیت‌ها و ویژگی‌ها را در الگوریتم و حد آستانه (threshold) ارزیابی کردیم. برای مقایسه RCM با درموسکوپی، مطالعات را بر اساس جمعیت (بر اساس مشکل‌دار بودن تشخیص ضایعات) گروه‌بندی کرده و داده‌ها را با استفاده از روش‌های خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) ترکیب کردیم. تجزیهوتحلیل مطالعات اجازه می‌دهد که مقایسه بین تست‌ها به‌طور مستقیم انجام شود. برای تسهیل تفسیر نتایج، مقادیر ویژگی را در نقطه منحنی SROC با حساسیت 90% محاسبه کردیم زیرا این مقدار در برآورد اکثریت تجزیه‌و‌تحلیل‌ها قرار می‌گیرد. تاثیر استفاده از یک الگوریتم RCM را که به‌طور هدفمند توسعه یافته و تفسیر تست بین-فردی، بررسی کردیم.
این جست‌وجو 18 مطالعه منتشر شده را از 19 مطالعه کوهورت با 2838 ضایعه (از جمله 658 مورد با ملانوم) شناسایی کرد، که شامل 67 مجموعه داده‌ای برای RCM و هفت مجموعه داده‌ای برای درموسکوپی بود. مطالعات تقریبا در تمام حوزه‌ها به‌طور کلی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشته و در رابطه با قابلیت کاربرد شواهد، نگرانی‌های زیاد یا نامشخصی وجود داشت. به کارگیری انتخابی شرکت‌کننده، عدم کورسازی تست مرجع نسبت به نتیجه RCM، و بررسی افتراقی به‌ویژه مشکل‌ساز بودند. این مطالعات ممکن است نماینده‌ای از جمعیت مناسب برای RCM نباشند، و تفسیر تست اغلب دور از بیمار انجام شده و نسبت به اطلاعات بالینی کورسازی شده بود.
در مطالعات مربوط به شرکت‌کنندگان با هر گونه ضایعه مشکوک به ملانوم و شرکت‌کنندگان با ضایعاتی که تشخیص آنها دشوار است (جمعیت دارای ضایعه مشکوک) متاآنالیز، RCM را دقیق‌تر از درموسکوپی تشخیص داد. با فرض حساسیت ثابت 90% برای هر دو تست، ویژگی برای RCM برابر با 82% و برای درموسکوپی در هر نوع ضایعه مشکوک به ملانوم، 42% بود (9 مجموعه داده برای RCM؛ 1452 ضایعه و 370 ملانوم). در یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه و میانه معادل 30% برای شیوع مشاهده شده ملانوم، این میزان با کاهش در برداشت‌های غیر-ضروری با RCM برابر با 280 مورد، در مقایسه با درموسکوپی، با 30 مورد ملانوم از دست رفته در هر دو تست، برابر است. برای مطالعات مربوط به ضایعات مشکوک، ویژگی برای RCM برابر با 86% و برای درموسکوپی 49% مشاهده شد (7 مجموعه داده‌ای برای RCM؛ 1177 ضایعه و 180 ملانوم). در میانه 20% از شیوع مشاهده شده ملانوم، این کار برداشت‌های غیر-ضروری را با RCM به میزان 296 مورد در مقایسه با درموسکوپی، با 20 مورد ملانوم از دست رفته در هر دو تست، کاهش داد. در تمامی‌جمعیت‌ها، الگوریتم‌ها و آستانه‌های ارزیابی شده، حساسیت و ویژگی نمره Pellacani RCM در آستانه سه یا بیش‌تر، 92% (95% فاصله اطمینان (CI): 87 تا 95 برای RCM و 72% (95% CI؛ 62 تا 81) برای درموسکوپی برآورد شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.