پیام‌های کلیدی
• مشخص نیست سونوگرافی (ultrasound; US) می‌تواند جایگزین بیوپسی برای تشخیص آرتریت سلول ژانت (giant cell arteritis; GCA) شود یا خیر.
• پیشنهاد می‌کنیم که مطالعات آینده از مجموعه معیارهای متفاوتی برای تعیین اینکه بیماران مبتلا به GCA هستند یا خیر، استفاده کنند تا امکان مقایسه US و بیوپسی با قابلیت اطمینان بیشتری فراهم شود.
آرتریت سلول ژانت چیست؟
آرتریت سلول ژانت (GCA) یک بیماری التهابی است که عروق خونی را درگیر می‌کند. این بیماری باعث تورم و انسداد شریان‌ها به خصوص در نواحی اطراف چشم و طرفین سر می‌شود، و می‌تواند منجر به از دست دادن ناگهانی و دائمی بینایی شود.
چرا تشخیص دقیق آرتریت سلول ژانت مهم است؟
تشخیص دقیق و سریع GCA مهم است. از دست دادن بینایی ناشی از این بیماری غیرقابل برگشت بوده و می‌تواند طی چند روز هر دو چشم را درگیر کند. شروع مصرف گروهی از داروها به نام استروئیدها، که برای کاهش التهاب استفاده می‌شوند، ممکن است از بروز این وضعیت پیشگیری کند. داشتن یک تشخیص دقیق مهم است، زیرا درمان این بیماری نیازمند دوره طولانی است و استروئیدها می‌توانند عوارض جانبی ناخوشایندی به همراه داشته باشند.
از چه تست‌هایی می‌توان برای تشخیص آرتریت سلول ژانت استفاده کرد؟
کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology; ACR) فهرستی را از پنج معیار بالینی و آزمایشگاهی نوشته که می‌تواند برای تشخیص GCA استفاده شود. یکی از این معیارها، نتایج بیوپسی شریان ناحیه گیجگاهی (اطراف سر) است. در بیوپسی، نمونه کوچکی از شریان گرفته شده و زیر میکروسکوپ از نظر علائم التهاب مورد بررسی قرار می‌گیرد. بیوپسی یک جراحی کوچک است، که ترتیب دادن، انجام و تفسیر نتایج آن به زمان نیاز دارد، بنابراین ممکن است دریافت نتایج نهایی مدتی به طول انجامد.
چرا انجام تست جدید به‌طور بالقوه بهتر از استاندارد مرجع است؟
سونوگرافی (US) یک پروسیجر بدون درد و نسبتا سریع است که می‌تواند برای مشاهده شریان‌های هر دو طرف گیجگاه و کمک به تشخیص بیماری مورد استفاده قرار گیرد.
این روش برای چه کسانی، چرا و چگونه مزیتی به همراه خواهد داشت؟
اگر US دقیق باشد، افرادی که دارای نشانه‌ها و نتایج خونی حاکی از وجود GCA هستند، بدون نیاز به انجام جراحی، سریع‌تر متوجه خواهند شد که مبتلا به این بیماری هستند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که US شریان تمپورال در تشخیص ویژگی‌های GCA چقدر دقیق است و اینکه می‌تواند به‌طور بالقوه جایگزین بیوپسی به عنوان یکی از پنج معیار ACR برای تشخیص GCA شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعات منتشرشده‌ای بودیم که صحت (accuracy) روش US را برای تشخیص GCA اندازه‌گیری کردند و همچنین مطالعاتی که صحت US و بیوپسی را نیز مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 16 مطالعه را با مجموع 1479 شرکت‌کننده که حدود 40% از آنها مبتلا به GCA تشخیص داده شدند، به دقت مورد بررسی قرار دادیم. در یک گروه 100 نفری با نشانه‌هایی که نشان‌دهنده GCA است، انتظار داریم که 40 نفر واقعا به این بیماری مبتلا باشند.
در صورت تعیین حد آستانه (threshold) برای US، که در آن 3 نفر از 60 فرد بدون بیماری، نتیجه مثبت کاذب دریافت کنند، US قادر خواهد بود به درستی 20 فرد مبتلا به GCA را شناسایی کند، اما به 20 نفر دیگر نتیجه منفی کاذب خواهد داد. در صورت تعیین حد آستانه‌ای که منجر به نتیجه مثبت کاذب در 12 نفر از 60 فرد بدون بیماری شود، US قادر خواهد بود به درستی 34 فرد مبتلا به GCA را شناسایی کند، اما 6 نفر دیگر را از دست خواهد داد.
تعداد 11 مطالعه با 808 شرکت‌کننده وجود داشتند که هم US و هم TAB در آنها انجام و مقایسه شدند. در یک گروه 100 نفری که 40 نفر مبتلا به GCA بوده و 60 نفر مبتلا نیستند، اگر حد آستانه‌ای تعیین شود که 3 نفر از 60 فرد بدون بیماری به اشتباه مبتلا به GCA مثبت تشخیص داده شوند، US قادر به شناسایی 20 نفر از 40 فرد مبتلا به GCA خواهد بود، در حالی که TAB می‌تواند 32 نفر از آنها را شناسایی کند. با تعیین حد آستانه‌ای که به موجب آن 12 نفر از 60 نفر به اشتباه مبتلا به GCA تشخیص داده می‌شوند، US قادر به تشخیص درست 29 نفر از 40 فرد مبتلا به GCA خواهد بود، در حالی که TAB می‌تواند 7 نفر از آنها را تشخیص دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این نتایج قابل اعتماد نیستند زیرا اکثر مطالعات دارای اشکالاتی در نحوه طراحی بودند و صحت آنها برای تشخیص افراد مبتلا به GCA متغیر و نامطمئن بود. علاوه بر این، از آنجایی که بیوپسی در حال حاضر بخشی از معیارهای مورد استفاده برای تشخیص GCA است، همواره احتمال مقایسه مطلوب این روش با US در مطالعات واردشده وجود داشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
شواهد منتشرشده محدودی در مورد صحت US شریان تمپورال برای تشخیص GCA وجود دارد. به نظر می‌رسد که حساسیت سونوگرافی زمانی که ویژگی آن خوب باشد، در حد متوسط است اما داده‌ها در طول مطالعات ناهمگون بوده و از حد آستانه ضخامت هالوی یکسانی استفاده نکرده یا آن را گزارش ندادند. با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نمی‌توانیم از مطالعات صحت در مورد اینکه US می‌تواند جایگزین TAB برای تشخیص GCA شود یا خیر، نتیجه‌گیری کنیم. پژوهش‌های آتی می‌توانند بازنگری سال 2016 معیارهای ACR را به عنوان استاندارد مرجع در نظر بگیرند، که این امر باعث محدود شدن سوگیری تلفیقی TAB در استاندارد مرجع می‌شود.
آرتریت سلول ژانت (giant cell arteritis; GCA) یک واسکولیت سیستمیک و التهابی است که عمدتا افراد بالای 50 سال را درگیر می‌کند. به دلیل احتمال از دست دادن ناگهانی و غیرقابل برگشت بینایی در GCA، این وضعیت یک فوریت پزشکی تلقی می‌شود. بیوپسی شریان تمپورال (temporal artery biopsy; TAB) یکی از پنج معیار طبقه‌بندی کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology; ACR) در سال 1990 است که برای کمک به تشخیص GCA استفاده می‌شود. TAB یک تست تهاجمی است، و روند دریافت نتیجه آن به دلیل تاخیر در انجام پروسیجر و زمان لازم برای بررسی آسیب‌شناسی بافتی ممکن است کُند باشد. سونوگرافی (ultrasonography; US) شریان تمپورال یافته‌هایی را در افراد مبتلا به GCA مانند علامت هالو (halo) (ضخیم شدن دیواره محیطی هیپواکو به دلیل ادم)، تنگی یا اکلوژن نشان داده، که این روش می‌تواند به تایید سریع‌تر و کم‌تهاجمی‌تر تشخیص کمک کند اما نیازمند تفسیر ذهنی‌تری است. این مرور به تعیین نقش این تحقیقات در عملکرد بالینی کمک خواهد کرد.
ارزیابی حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) علامت هالو در US شریان تمپورال، با استفاده از طبقه‌بندی ACR-1990 به عنوان استاندارد مرجع، و بررسی این موضوع که US می‌تواند به عنوان تریاژ TAB استفاده شود یا خیر.
مقایسه صحت (accuracy) روش US با TAB در زیرمجموعه مطالعات جفتی که هر دو تست را روی بیماران مشابه انجام داده‌اند، و بررسی این مسئله که این روش می‌تواند جایگزین TAB به عنوان یکی از معیارهای طبقه‌بندی ACR-1990 شود یا خیر.
از روش‌های استاندارد جست‌وجوی کاکرین برای بررسی صحت تشخیص استفاده کردیم. تاریخ جست‌وجو 13 سپتامبر 2022 بود.
همه شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که از نظر بالینی مشکوک به ابتلا به GCA بودند، و از نظر وجود علامت هالو در US شریان تمپورال با استفاده از معیارهای ACR-1990 به عنوان استاندارد مرجع، مورد بررسی قرار گرفتند. مطالعاتی را شامل شرکت‌کنندگان با تشخیص قبلی پلی‌میالژی روماتیکا (polymyalgia rheumatica) وارد کردیم. مطالعاتی را که شرکت‌کنندگان آنها دو یا چند هفته قبل از بررسی‌ها تحت درمان استروئیدی قرار داشتند، از مرور حذف کردیم.
همچنین هر نوع مطالعه مقایسه‌ای صحت تست علامت هالو را در US شریان تمپورال در برابر TAB، با استفاده از معیارهای تشخیصی ACR-1990 به عنوان استاندارد مرجع، گنجاندیم. اگرچه استفاده از این طبقه‌بندی را برای اهداف متاآنالیز انتخاب کرده‌ایم، می‌پذیریم که این طبقه‌بندی شامل سوگیری تلفیقی (incorporation bias) اجتناب‌ناپذیر است، زیرا TAB خود یکی از پنج معیار است. این امر ویژگی TAB را افزایش می‌دهد، و مقایسه آن را با US دشوار می‌سازد.
مطالعات مورد-شاهدی را حذف کردیم، زیرا آنها صحت را بیش از حد تخمین می‌زنند، همچنین مطالعه سری موارد (case series) را که در آنها همه شرکت‌کنندگان تشخیص قبلی GCA را داشتند، زیرا آنها فقط می‌توانند حساسیت را بررسی کنند، نه ویژگی را.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به این مرور ارزیابی کردند. آنها داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد گردآوری داده‌ها استخراج کرده و از ابزار QUADAS-2 برای ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (methodology) استفاده کردند. به دلیل تعداد ناکافی مطالعاتی که داده‌هایی را در مورد حد آستانه (threshold) پیش‌فرض 0.3 میلی‌متری هالو گزارش کردند، از مدل‌های خلاصه سلسله مراتبی ویژگی عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) برای تخمین حساسیت US و همچنین مقایسه US با TAB استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
سونوگرافی شریان تمپورال در 15 مطالعه (617 شرکت‌کننده مبتلا به GCA از 1479 نفر، 41.7%)، با حجم نمونه متغیر 20 تا 381 شرکت‌کننده (میانه (median): 69) مورد بررسی قرار گرفت. پراکندگی زیادی در نرخ حساسیت وجود داشت، مقدار میانه آن 0.78 بود (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 0.45 تا 0.83؛ بین 0.03 و 1.00)، در حالی که ویژگی در اکثر مطالعات در حد متوسط تا خوب و مقدار میانه آن 0.91 گزارش شد (IQR از 0.78 تا 1.00؛ بین 0.40 و 1.00)، مقدار ویژگی در چهار مطالعه 1.00 بود. طبق تخمین خلاصه سلسله مراتبی ویژگی عملکرد گیرنده، حساسیت (95% فاصله اطمینان (CI)) در مقدار بالای ویژگی 0.95 معادل 0.51 (0.21 تا 0.81) و در مقدار ویژگی 0.80 معادل 0.84 (0.58 تا 0.95) بود. شواهد مربوط به حساسیت و ویژگی را به دلیل خطر سوگیری (bias) (1-)، عدم دقت (imprecision) (1-) و ناهمگونی (1-) دارای قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم.
فقط چهار مطالعه داده‌هایی را در نقطه برش (cut-off) بیشتر از 0.3 میلی‌متری هالو گزارش کرده و حساسیت‌ها و ویژگی‌های زیر را پیدا کردند (95% CI): 0.80 (0.56 تا 0.94) و 0.94 (0.81 تا 0.99) در 55 شرکت‌کننده؛ 0.10 (0.00 تا 0.45) و 1.00 (0.84 تا 1.00) در 31 شرکت‌کننده؛ 0.73 (0.54 تا 0.88) و 1.00 (0.93 تا 1.00) در 82 شرکت‌کننده؛ 0.83 (0.63 تا 0.95) و 0.72 (0.64 تا 0.79) در 182 شرکت‌کننده.
داده‌ها در مورد مقایسه مستقیم US شریان تمپورال با بیوپسی از 11 مطالعه به دست آمدند (808 شرکت‌کننده؛ 460 فرد مبتلا به GCA؛ 56.9%). حساسیت US میان 0.03 و 1.00 با میانه 0.75 متغیر بود، در حالی که حساسیت TAB میان 0.33 و 0.92 با میانه 0.73 متغیر بود. ویژگی در چهار مطالعه برای US و در هفت مطالعه برای TAB معادل 1.00 گزارش شد. در ویژگی بالا (0.95)، حساسیت US و TAB به ترتیب 0.50 (95% CI؛ 0.24 تا 0.76) در برابر 0.80 (95% CI؛ 0.57 تا 0.93) و در ویژگی پائین (0.80) به ترتیب 0.73 (95% CI؛ 0.49 تا 0.88) در برابر 0.92 (95% CI؛ 0.69 تا 0.98) بود. به علت تخمین بیش از حد ویژگی TAB به دلیل استفاده از آن به عنوان یکی از معیارهای استاندارد مرجع (1-)، همچنین کاهش ارزش آن به دلیل وجود خطر سوگیری (1-)، عدم دقت (1-) و ناهمگونی (1-)، در هر دو شاخص حساسیت و ویژگی، میزان قطعیت شواهد مقایسه‌ای را در مورد حساسیت US در برابر TAB در سطح بسیار پائین ارزیابی کرده‌ایم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.