هدف از این مطالعه مروری چیست؟
عفونت مالاریا عمدتا توسط دو گونه از انگل مالاریا ایجاد می‌شود: پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) و پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax). هدف از این مرور، ارزیابی تست‌های تشخیص سریع (rapid diagnostic tests; RDT) برای شناسایی عفونت P vivax بود.
چرا تست‌های سریع برای مالاریای P vivax مهم است؟
دانستن اینکه کدام یک از گونه‌های انگل باعث مالاریا می‌شود، برای مدیریت بالینی مهم است، زیرا درمان‌های دارویی هریک متفاوت از دیگری است. تجویز یک داروی اضافی برای از بین بردن عفونت P vivax از کبد مورد نیاز است. برای کنترل سلامت عمومی مالاریا، می‌دانیم که P falciparum در طول 15 سال گذشته در حال کاهش است، بنابراین اهمیت عفونت‌های ناشی از P vivax افزایش یافته است.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
RDTها نتایج را سریعا ارائه می‌دهند و اغلب به صورت dipstick هستند. ما RDTهایی را مطالعه کردیم که به‌طور خاص برای تشخیص مالاریای P vivax انجام می‌شوند. RDTها، تست‌های قابل انجام در بالین بیمار و با استفاده آسان هستند. آنها برای استفاده در محیط‌های روستایی توسط کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت اولیه، با استفاده از قطره خون روی dipstick که باعث تغییر رنگ می‌شود و یک خط مشخص که نتیجه تست مثبت را نشان می‌دهد، مناسب هستند. کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت در مناطق روستایی می‌توانند RDTها را برای بررسی P vivax بدون نیاز به آزمایشگاه یا تجهیزات خاص انجام دهند. ما می‌خواستیم بدانیم که کدام برند از RDTها برای تشخیص مالاریای P vivax بیشترین دقت را دارند. ما تست‌های جدید را در برابر شکل استاندارد تشخیص با میکروسکوپی، و همچنین روش‌های اخیر واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (polymerase chain reaction; PCR): یک روش مولکولی برای شناسایی DNA مربوط به P vivax در نمونه‌های خون، مقایسه کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 10 مطالعه را وارد کردیم که دقت شش برند تست تشخیصی را برای شناسایی مالاریای P vivax در افراد با نشانه‌های مشکوک به ابتلا به مالاریا بررسی کردند. این مطالعات در اتیوپی (چهار مطالعه)، هند (دو مطالعه) و بنگلادش، برزیل، کلمبیا، و سودان (هر کدام، یک مطالعه) انجام شدند.
در مقایسه با میکروسکوپی، تست Care Start Malaria Pf/Pv Combo با حساسیت و ویژگی معادل 99%، عملکرد خوبی داشت (چهار مطالعه). این بدین معنی است که:
• از هر 100 فرد تست شده که مبتلا به مالاریای P vivax هستند، یک نفر نتیجه تست منفی خواهد داشت، و ممکن است درمان مناسب را در زمان مناسب دریافت نکند؛
• به ازای هر 100 فرد تست شده که مبتلا به مالاریای P vivax نیستند، یک نفر نتیجه مثبتی خواهد داشت، و ممکن است تحت درمان غیرضروری قرار گیرد.
در مقایسه با میکروسکوپی، تست Falcivax Device Rapid دارای حساسیتی معادل 77% و ویژگی برابر با 99% بود (دو مطالعه). این بدین معنی است که:
• از هر 100 فرد آزمایش شده که مبتلا به مالاریای P vivax هستند، نتیجه تست 23 نفر منفی است؛ و،
• به ازای هر 100 فرد تست شده که مبتلا به مالاریای P vivax نیستند، نتیجه تست یک نفر مثبت اعلام می‌شود.
ما نسبت به دقت نتایج تست Care Start Malaria Pf/Pv Combo نسبتا مطمئن هستیم. نتایج از تعداد اندکی مطالعه (چهار مورد) به دست آمدند، بنابراین یافته‌های ما ممکن است با دستیابی به نتایج مطالعات بیشتر، تغییر کنند.
ما به دقت نتایج تست Falcivax Device Rapid اطمینان کمتری داریم، زیرا این نتایج فقط از دو مطالعه حاصل شده‌اند. یافته‌های ما برای این تست احتمالا با دستیابی به نتایج مطالعات بیشتر، تغییر خواهند کرد.
نتایج ما براساس تعداد کمی از مطالعات بنا شده‌اند، بنابراین نمی‌توانیم هر شش برند تست آنتیبادی را به طور قابل اعتمادی ارزیابی یا دقت آنها را با هم مقایسه کنیم. اغلب مطالعات موجود در این مرور محدودیت‌هایی داشتند: به وضوح مشخص نبود که افراد چگونه برای انجام تست انتخاب شدند، یا نتایج مطالعه چگونه ارزیابی و بررسی شدند، که می‌تواند بر نتایج تأثیر بگذارند. برخی از تست‌های سریع آنتیبادی فقط با یک مطالعه بررسی شدند. بعضی از مطالعات به روشنی گزارش نکردند که مالاریای P vivax در منطقه‌ای که مطالعه انجام شد، شایع بود یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور برای یافتن مطالعاتی که تا 30 جولای 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختند.
بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، تست CareStart Malaria Pf/Pv Combo در مقایسه با میکروسکوپی برای تشخیص P vivax در مراکز مراقبت سلامت سرپایی در مناطق آندمیک، حساسیت و ویژگی بالایی داشتند. تعداد مطالعات موجود در این مرور به 10 مطالعه محدود شد و ما توانستیم فقط دقت 2 مورد از 6 برند RDT وارد شده را، تست CareStart Malaria Pf/Pv Combo و تست Falcivax Device Rapid، برآورد کنیم. بنابراین، تفاوت‌ها در حساسیت و ویژگی بین همه برندهای RDT قابل ارزیابی نبود. برای ارزیابی و مقایسه دقت RDTهای طراحی شده برای تشخیص P vivax، به انجام مطالعاتی با کیفیت بالا در شرایط آندمیک نیاز است.
پلاسمودیوم ویواکس (P vivax) کانون حذف مالاریا است. این مساله مهم است زیرا عفونت P vivax و پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) در برخی مناطق به طور همزمان بومی هستند. ناقلین بدون علامت P vivax وجود دارند، و درمان مالاریا P vivax و پلاسمودیوم اووال (Plasmodium ovale) با آنچه در سایر انواع مالاریا استفاده می‌شود، متفاوت است. تست‌های تشخیص سریع (rapid diagnostic test; RDT) به تشخیص افتراقی P vivax از سایر گونه‌های مالاریا کمک می‌کند تا راهی باشد برای درمان و از بین بردن آن. RDTهایی در دسترس هستند که از طریق تشخيص آنتی‌ژن‌های خاص لاكتات دهيدروژناز P vivax، پارازیتمی P vivax را تشخيص می‌دهند.
ارزیابی دقت تشخیصی RDTها برای شناسایی عفونت مالاریای P vivax در افراد ساکن در مناطق بومی مالاریا که با نشانه‌های مطرح کننده مالاریا به مراکز مراقبت سلامت سرپایی مراجعه می‌کنند؛ و برای شناسایی انواع و برندهای تست‌های تجاری که مالاریای P vivax را به خوبی تشخیص می‌دهند.
تا 30 جولای 2019 جست‌وجوی جامعی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام دادیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، منتشر شده در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (OVID)؛ Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) و Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S)، هر دو در Web of Science.
مطالعات مقایسه کننده RDTها با استاندارد مرجع (میکروسکوپی یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (polymerase chain reaction; PCR)) در نمونه‌های خون بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی سرپایی با نشانه‌های مطرح کننده ابتلا به مالاریا در مناطق بومی P vivax.
برای هر مطالعه وارد شده، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از یک فرم پیش‌پایلوت استخراج اطلاعات، به دست آوردند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات با استفاده از ابزار متناسب ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی-2 (QUADAS-2) ارزیابی شدند. ما مطالعات را با توجه به برند تجاری RDT گروه‌بندی کرده و در صورت لزوم متاآنالیز را انجام دادیم. نتایج ارائه شده توسط آزمون‌های شاخص بر اساس میل (affinity) (به قدرت پیوند بین آنتیبادی و آنتی‌ژن اطلاق می‌شود) و تمایل (avidity) (پیوند کلی بین آنتیبادی چند-ظرفیتی و آنتی‌ژن‌های متعدد) آنتیبادی بود. ما تمام تجزیه‌وتحلیل‌ها را بر اساس نوع استاندارد مرجع طبقه‌بندی کردیم. از مدل دو متغیره (bivariate model) برای برآورد حساسیت و ویژگی تجمعی با 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده شد. زمانی که مطالعات اندکی بودند، این مدل ساده شد. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ده مطالعه را وارد کردیم که دقت شش برند مختلف RDT (تست CareStart Malaria Pf/Pv Combo، تست Falcivax Device Rapid، تست Immuno-Rapid Malaria Pf/Pv، تست SD Bioline Malaria Ag Pf/Pv، تست OnSite Pf/Pv و تست Malaria Pf/Pv rapid) را برای تشخیص مالاریای P vivax ارزیابی کردند. یک مطالعه دقت دو برند RDT را مستقیما مقایسه کرد. از 10 مطالعه انجام شده، شش مورد از میکروسکوپی، یک مورد از PCR، دو مورد هم از میکروسکوپی و هم از PCR به‌طور جداگانه، و یک مورد از میکروسکوپی اصلاح شده توسط PCR به عنوان استاندارد مرجع، استفاده کردند. چهار مطالعه در اتیوپی، دو مورد در هند، و یک مورد در هر یک از کشورهای بنگلادش، برزیل، کلمبیا، و سودان انجام شدند.
مطالعات اغلب نحوه انتخاب بیماران را گزارش نکردند. در حوزه انتخاب بیمار، برای 9 مطالعه خطر سوگیری (bias) را نامشخص ارزیابی کردیم. همه مطالعات با نگرانی از قابلیت کاربرد نامشخص نتایج روبه‌رو بودند. در حوزه آزمون شاخص، اکثر مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، اما در مورد نه مطالعه نگرانی از قابلیت کاربرد نامشخص وجود داشت. گزارش‌دهی ضعیفی در مورد آزمایشات زیادی، نحوه ذخیره‌سازی RDTها و تراکم پارازیتمی پس‌زمینه (متغیر اصلی تعیین کننده دقت تشخیصی RDTها) وجود داشت. فقط نیمی از مطالعات وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری در دامنه استاندارد مرجع قرار داشتند، مطالعات اغلب گزارش نکردند که نتایج استاندارد مرجع می‌توانستند شرایط هدف را طبقه‌بندی کنند یا خیر، یا اینکه محققان هنگام تفسیر نتایج استاندارد مرجع، از نتایج RDT اطلاع داشتند یا خیر. همه 10 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری در حوزه جریان و زمان‌بندی قرار داشتند.
فقط دو برند توسط بیش از یک مطالعه ارزیابی شد. چهار مطالعه تست CareStart Malaria Pf/Pv Combo را در برابر میکروسکوپی و دو مطالعه آزمایش Falcivax Device Rapid را در برابر میکروسکوپی ارزیابی کردند. حساسیت و ویژگی تجمعی برای تست CareStart Malaria Pf/Pv Combo، به ترتیب معادل 99% (95% CI؛ 94% تا 100%؛ 251 بیمار، شواهد با قطعیت متوسط) و 99% (95% CI؛ 99% تا 100%؛ 2147 بیمار، شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد.
برای شیوعی معادل 20%، حدود 206 نفر نتیجه مثبت برای تست CareStart Malaria Pf/Pv Combo و 794 نفر باقیمانده نتیجه منفی برای این تست خواهند داشت. از 206 نفر با نتایج مثبت، هشت نفر نادرست (مثبت کاذب)، و از 794 نفر با نتیجه منفی، دو نفر نادرست (منفی کاذب) خواهند بود.
برای آزمون Falcivax Device Rapid، حساسیت تجمعی معادل 77% (95% CI؛ 53% تا 91%، 89 بیمار، شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی معادل 99% (95% CI؛ 98% تا 100%، 621 بیمار، شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد. برای شیوعی معادل 20%، حدود 162 نفر نتیجه مثبت برای تست Falcivax Device Rapid و 838 نفر باقیمانده نتیجه منفی برای این تست خواهند داشت. از 162 نفر با نتایج مثبت، هشت نفر نادرست (مثبت کاذب)، و از 838 نفر با نتیجه منفی، 46 نفر نادرست (منفی کاذب) خواهند بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.