هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور، آن است که بدانیم مداخلات متعددی که در دوره پیش از جراحی برای سرطان روده مطرح شده‌اند، می‌توانند بیمار را با افزایش آمادگی کلی آماده کنند، و در نتیجه پیامدهای پس از جراحی را بهبود بخشند یا خیر. پژوهشگران کاکرین همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موجود را در این زمینه گردآوری و آنالیز کردند.
پیام‌های کلیدی
فقط سه مطالعه با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند، اطلاعات برای همه پیامدها در دسترس نبود، و سطح قطعیت کلی شواهد بسیار پائین تا متوسط بود. برای گردآوری شواهد در مورد این موضوع، به انجام مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری نیاز است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
جراحی اغلب برای درمان بیماران مبتلا به سرطان روده در مراحل اولیه انجام می‌شود. جراحی تاثیر منفی بر تناسب کلی بیمار دارد. در این وضعیت سطح انرژی کاهش می‌یابد، بیماران برای انجام فعالیت‌های زندگی روزمره خود بیشتر وابسته می‌شوند، و کیفیت زندگی کاهش می‌یابد. علاوه بر این، ممکن است پس از جراحی عوارضی ایجاد شود که باعث کاهش بیشتر تناسب بیمار شود. اجرای مداخلات پیش از جراحی، مانند برنامه‌های ورزشی، توصیه‌های تغذیه‌ای و استفاده از مکمل‌ها، هم‌چنین حمایت روانی، ممکن است تناسب بیمار را پیش از جراحی افزایش دهند. به این مفهوم، پیش‌توانبخشی (prehabilitation) می‌گویند. در این شرایط، تاثیر جراحی کاهش یافته و در نتیجه، بهبودی سریع‌تر و بهتری را به دنبال دارد. ترکیب چنین مداخلاتی پیش از جراحی منجر به آمادگی بهتر بیمار برای جراحی می‌شود، زیرا هر مداخله ممکن است به تقویت تاثیرات مداخلات دیگر کمک کند. هدف نویسندگان این مرور، مطالعه تاثیر چنین برنامه‌های آماده‌سازی مداخله‌ای چندگانه پیش از جراحی برای بیماران مبتلا به سرطان روده بود. نویسندگان مرور روی این پیامدها تمرکز کردند: آمادگی جسمانی، تعداد عوارض پس از جراحی، نرخ مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی (ارزیابی شده با پرسشنامه)، طول مدت بستری در بیمارستان، دفعات مراجعه به بخش اورژانس، دفعات بستری مجدد پس از جراحی، بی‌خطری برنامه و پایبندی به اجرای برنامه. آنها گروه‌هایی را که در برنامه‌های پیش‌توانبخشی شرکت داشتند، با گروه‌هایی مقایسه کردند که پیش از جراحی هیچ آمادگی دیگری به جز مراقبت‌های استاندارد دریافت نکردند.
نتایج اصلی این مرور
نویسندگان مرور سه مطالعه را با 250 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان روده بدون متاستاز پیدا کردند که برای دریافت جراحی برنامه‌ریزی شدند. مطالعات در کانادا انجام شدند. در مجموع 130 شرکت‌کننده، برنامه‌های چهار هفته‌ای پیش‌توانبخشی را پیش از جراحی دنبال کردند که شامل ورزش‌ها، توصیه‌های تغذیه‌ای و استفاده از مکمل‌ها و هم‌چنین تکنیک‌هایی برای کاهش اضطراب در مورد سرطان و درمان آن بود. 120 شرکت‌کننده دیگر برنامه‌های یکسانی را دنبال کردند، اما آنها را فقط پس از جراحی، زمانی که از بیمارستان مرخص شدند، آغاز کردند.
به‌طور کلی، نویسندگان مرور در هیچ یک از گروه‌های شرکت‌کننده بهبودی را ملاحظه نکردند. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، عمدتا به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگانی که در مرور مشارکت داشتند. آمادگی جسمانی به‌طور بالقوه در بیمارانی که برنامه‌های پیش‌توانبخشی پیش از جراحی را دریافت می‌کنند، بهبود می‌یابد. تاثیرات چنین برنامه‌ای بر تعداد عوارض، ویزیت‌های بخش اورژانس و بستری مجدد، اندک یا حتی بی‌اهمیت است. از آنجایی که داده‌های مربوط به نرخ مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، طول دوره بستری در بیمارستان، بی‌خطری برنامه و پایبندی به برنامه کامل نبود یا گزارش نشد، نویسندگان مرور این پیامدها را آنالیز نکردند. با توجه به قطعیت اغلب پائین یا بسیار پائین شواهد، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا ژانویه 2021 منتشر شده و هم‌چنین به دنبال مطالعات منتشر نشده و در حال انجام تا مارچ 2021 بودند. در نسخه به‌روز شده آتی این مرور، بسیاری از مطالعات در حال انجام احتمالا تکمیل خواهند شد، که می‌توانند برای گردآوری شواهد بیشتر در مورد این موضوع گنجانده شوند.
اجرای برنامه‌های پیش‌توانبخشی ممکن است منجر به بهبود ظرفیت عملکردی بیمار شود، که با تست پیاده‌روی 6-دقیقه‌ای پیش از جراحی و پس از جراحی مشخص شد. تاثیر محکمی بر تعداد عوارض، ویزیت‌های بخش اورژانس پس از جراحی و بستری مجدد دیده نشد. به دلیل کاهش رتبه ناشی از وجود خطر جدی سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر است. علاوه بر این، فقط سه مطالعه ناهمگون در این مرور وارد شدند. بنابراین، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. تعداد زیادی RCT مرتبط در حال انجام است و در نسخه به‌روز شده آتی این مرور گنجانده خواهند شد.
جراحی سنگ بنای درمان قطعی برای سرطان کولورکتال است. متاسفانه، خود جراحی می‌تواند بر سلامت بیمار تاثیر منفی بگذارد. برنامه‌های «ریکاوری پیشرفته پس از جراحی» که شامل مداخلات چند وجهی می‌شوند، به‌طور قابل‌توجهی پیامدهای بیمار را بهبود بخشیده‌اند. با این حال، این مداخلات عمدتا حین و پس از جراحی اعمال می‌شوند. پیش‌توانبخشی چند وجهی (multimodal prehabilitation) شامل اعمال مداخلات متعدد پیش از جراحی برای آماده کردن بیماران جهت انجام جراحی، با هدف افزایش انعطاف‌پذیری و در نتیجه بهبود پیامدهای پس از جراحی، است.
تعیین تاثیرات برنامه‌های پیش‌توانبخشی چند وجهی بر ظرفیت عملکردی، عوارض پس از جراحی و کیفیت زندگی در بیماران بزرگسالان تحت جراحی سرطان کولورکتال.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را تا ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی تا مارچ 2021 پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مشارکت بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان کولورکتال غیر متاستاتیک و برنامه‌ریزی شده برای جراحی وارد کردیم، که به مقایسه برنامه‌های پیش‌توانبخشی چند وجهی (شامل اعمال حداقل دو مداخله پیش از جراحی) با عدم انجام پیش‌توانبخشی پرداختند. تمرکز مطالعه روی پیامدهای زیر بود: ظرفیت عملکردی (یعنی تست پیاده‌روی 6-دقیقه‌ای، نقطه اوج (peak) VO2، قدرت چنگ زدن دست (handgrip strength))، پیامدهای پس از جراحی (یعنی عوارض، مورتالیتی، طول مدت بستری در بیمارستان، مراجعه به بخش اورژانس، بستری مجدد)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، انطباق با درمان، بی‌خطری (safety) اجرای برنامه‌های پیش‌توانبخشی، و بازگشت به فعالیت‌های عادی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند. اختلاف‌نظرات با بحث و تبادل نظر حل شدند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز (meta‐analyses) تجمیع کردیم.
سه RCT را وارد کردیم که 250 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان کولورکتال غیر متاستاتیک را که برای جراحی الکتیو (عمدتا لاپاروسکوپی) ثبت‌نام شده بودند، وارد کردند. کارآزمایی‌های وارد شده در مراکز مراقبت سطح سوم انجام شده و بیماران را در دوره‌هایی از 17 ماه تا 45 ماه بررسی کردند. در مجموع 130 شرکت‌کننده در یک برنامه چهار هفته‌ای سه وجهی پیش از جراحی، متشکل از ورزش، مداخله تغذیه‌ای، و تکنیک‌های کاهش اضطراب، وارد شدند. پیامدهای این شرکت‌کنندگان با پیامدهای 120 شرکت‌کننده که یک برنامه مشابه اما پس از جراحی را دریافت کردند، مقایسه شد.
انجام پیش‌توانبخشی پس از جراحی ممکن است ظرفیت عملکردی را که با تست پیاده‌روی 6-دقیقه‌ای در هفته‌های چهار و هشت تعیین می‌شود، بهبود بخشد (تفاوت میانگین (MD): 26.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.81- تا 65.85؛ 2 مطالعه؛ n = 131؛ و MD: 26.58؛ 95% CI؛ 8.88- تا 62.04؛ 2 مطالعه؛ n = 140)؛ با این حال، به دلیل وجود خطر جدی سوگیری (bias)، عدم دقت و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد به ترتیب پائین و بسیار پائین است. پس از انجام برنامه پیش‌توانبخشی، ظرفیت عملکردی پیش از جراحی بهبود یافت، تفاوت میانگین (MD) بالینی مرتبط معادل 24.91 متر (95% CI؛ 11.24 تا 38.57؛ 3 مطالعه؛ n = 225) گزارش شد. به دلیل کاهش رتبه برای خطر جدی سوگیری، سطح قطعیت شواهد در سطح متوسط بود. تاثیرات پیش‌توانبخشی بر تعداد عوارض (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.29؛ 3 مطالعه؛ n = 250)، ویزیت‌های بخش اورژانس (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.32؛ 3 مطالعه؛ n = 250) و بستری مجدد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.65؛ 3 مطالعه؛ n = 250) کوچک یا حتی بی‌اهمیت بودند. به دلیل وجود خطر جدی سوگیری و عدم دقت، سطح قطعیت شواهد در سطح پائین قرار گرفت. به دلیل داده‌های ازدست‌رفته یا ناکافی، تاثیرات مداخله بر نقطه اوج VO2، قدرت چنگ زدن دست، طول مدت بستری در بیمارستان، نرخ مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بازگشت به فعالیت‌های عادی، بی‌خطری انجام برنامه، و نرخ انطباق با درمان، قابل آنالیز به روش کمّی نیست. مطالعات وارد شده تفاوتی را میان گروه‌ها از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و طول مدت بستری در بیمارستان گزارش نکردند. داده‌های مربوط به پیامدهای باقی‌مانده در مطالعات وارد شده گزارش نشده یا به‌طور ناکافی گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.