موضوع چیست؟
گلیوبلاستوما نوعی تومور کشنده مغزی است. درمان استاندارد گلیوبلاستومای جدیدا تشخیص داده شده، خارج کردن تومور تا حد امکان توسط جراحی و سپس شیمی‌درمانی (داروی ضد- سرطان به نام تموزولوماید (temozolomide; TMZ)) و رادیوتراپی است. TMZ اغلب همزمان با رادیوتراپی تجویز می‌شود (شیمی‌درمانی همزمان)، و همچنین به مدت حدود 6 ماه پس از رادیوتراپی (شیمی‌درمانی کمکی) ادامه می‌یابد. این درمان‌ها با هم، کمورادیوتراپی (CRT) نیز نامیده می‌شود. با این حال، نه همه افراد، به خصوص افراد مسن، به اندازه کافی مناسب دریافت CRT نیستند، زیرا می‌تواند عوارض جانبی جدی داشته باشد. در این مرور، ما شواهدی را در مورد درمان‌های متفاوتی ارزیابی کردیم که در افراد مسن مبتلا به گلیوبلاستوما که به تازگی تشخیص‌داده شده‌اند، انجام می‌شوند تا بفهمیم کدام درمان‌ها ممکن است به آنها کمک کند.
ما این مرور را چگونه انجام دادیم؟
ما به دنبال کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که درمان‌های متفاوت را در افراد مسن مبتلا به گلیوبلاستوما که به تازگی تشخیص‌داده شده‌اند، مقایسه کرده و همچنین به دنبال مطالعات در زمینه هزینه-اثربخشی آنها بودیم. ما افراد «مسن» را با سن بالای 70 سال تعریف کردیم، اما اگر مطالعات نتایج را برای گروه بالای 70 سال ارائه نکرده بودند، داده‌هایی را از افراد بالای 65 سال هم وارد کردیم. ما از روش‌های استاندارد کاکرین برای ارزیابی مطالعات و گردآوری داده‌ها استفاده کردیم. ما درمان‌ها را در یک متاآنالیز شبکه‌ای مقایسه کردیم که اجازه می‌دهد گزینه‌های مختلف درمانی را رتبه‌بندی کنیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 12 مطالعه را در مورد ارزیابی گزینه‌های مختلف از جمله رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، مراقبت حمایتی (تسکینی)، ترکیبی از درمان‌ها و یک دستگاه پزشکی که روی سر گذاشته شده و میدان الکتریکی ساطع می‌کند (شناخته‌شده به عنوان میدان‌های درمان کننده تومور) پیدا کردیم. اغلب افراد وارد شده در این مطالعات ناتوانی‌های جدی نداشتند. در NMA، ما اثرات 7 درمان را روی بقای کلی بیماران مقایسه کردیم. تمام درمان‌های تست شده در NMA به غیر از یکی، که در آن یک عامل به نام بواسیزوماب (bevacizumab; bev) با رادیوتراپی ترکیب شد، به وضوح بقای بیماران را در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی به تنهایی، طولانی کردند. قوی‌ترین شواهدی که پیدا کردیم نشان داد CRT در مقایسه با رادیوتراپی کوتاه‌مدت به تنهایی، منجر به مدت طولانی‌تر بقای بیماران می‌شود، اما شواهد ضعیف‌تر نشان می‌دهد که CRT همچنین بقای بیماران را در مقایسه با TMZ افزایش می‌دهد. هنگامی که ما تمام درمان‌ها را با توجه به اثربخشی آنها روی طولانی کردن زمان بقا رتبه‌بندی کردیم، CRT بالاتر از TMZ؛ RT و مراقبت حمایتی به تنهایی ایستاد، به طوری که آخری در انتهای جدول قرار گرفت.
مطالعه میدان‌های درمان کننده تومور نتوانست در NMA وارد شود، زیرا میان بیماران مسن مناسب‌تری انجام شد که قبلا بخشی را از CRT دریافت کرده بودند. شواهد این مطالعه حاکی از آن است که افزودن میدان‌های درمان کننده تومور پس از رادیوتراپی احتمالا باعث بهبود بقا در این گروه مناسب‌تر از بیماران می‌شود.
با توجه به کیفیت زندگی، شواهد حاکی از آن است که تاثیر درمان‌های TMZ و رادیوتراپی به تنهایی احتمالا خیلی متفاوت نیستند، به جز ناراحتی بیشتر ناشی از کمبودهای ارتباطی که با رادیوتراپی دیده شد. تفسیر شواهد کیفیت زندگی برای گزینه‌های درمانی دیگر دشوار بود، چرا که به دلیل نرخ بالای خروج از مطالعه، تمایل به محدود شدن داشت، زیرا افراد مبتلا به گلیوبلاستوما خیلی طولانی زندگی نمی‌کنند و ممکن است وقتی احساس بیماری دارند، حوصله پر کردن پرسشنامه را نداشته باشند.
با توجه به پیامدهای دیگر، شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که CRT پیشرفت بیماری را در مقایسه با رادیوتراپی به تنهایی، به تاخیر می‌اندازد. شواهد همچنین پیشنهاد کردند که اضافه کردن BEV به رادیوتراپی کوتاه‌مدت احتمالا پیشرفت بیماری را به تاخیر می‌اندازد، اما ممکن است بقای کلی را بهبود نبخشد. TMZ و BEV نسبت به رادیوتراپی برای سلول‌های خونی بیشتر سمی بوده و با افزایش خطر لخته‌های خونی و انسداد عروق خونی (ترومبوآمبولی) مرتبط هستند.
نتیجه‌گیری‌های ما
برای افراد مسن مناسب که مبتلا به گلیوبلاستوما هستند، شواهد نشان می‌دهند که CRT در مقایسه با رادیوتراپی یا TMZ به تنهایی، بقا را بیشتر می‌کنند و هر کدام از این سه گزینه درمانی ممکن است در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی به تنهایی، بقا را طولانی کنند. عوارض جانبی جدی که بر اجزای خونی تاثیر می‌گذارند، بیشتر با داروهای ضدسرطان TMZ و BEV رایج هستند. شواهد کافی در مورد BEV برای حمایت از استفاده از آن در افراد مسن مبتلا به گلیوبلاستوما خارج از یک محیط تحقیقاتی وجود ندارد. شواهد بیشتری در مورد این که درمان‌های مختلف چگونه کیفیت زندگی و هزینه‌های سلامت را تحت‌تاثیر قرار می‌دهند، مورد نیاز است. سن به تنهایی بعید است که بهترین تعیین‌کننده درمان مطلوب برای افراد مسن مبتلا به گلیوبلاستوما باشد.
برای افراد مسن با گلیوبلاستوما که در حال مراقبت از خود هستند، شواهد نشان می‌دهند که CRT در مقایسه با RT بقا را بیشتر می‌کند و ممکن است بقای کلی را در مقایسه با TMZ به تنهایی طولانی کند. برای کسانی که تحت درمان با RT یا TMZ هستند، احتمالا تفاوت چندانی در QoL وجود ندارد. درمان‌های ضدسرطان سیستمیک TMZ و BEV، خطر بالاتری را از حوادث هماتولوژیکی و ترومبوآمبولی دارند و CRT احتمالا با ریسک بالاتری از این رویدادها همراه است. شواهد موجود توجیه کمی را برای استفاده از BEV در بیماران سالمند، خارج از یک محیط کارآزمایی بالینی، ارایه می‌دهند. در حالی که دستگاه TTF جدید امیدبخش به نظر می‌رسد، شواهدی در مورد QoL و تحمل‌پذیری آن در جمعیت مسن مورد نیاز است. ارزیابی‌های اقتصادی CRT در مقابل TMZ و RT مورد نیاز است. ارزیابی‌های اقتصادی با کیفیت بالا مورد نیاز هستند که باید در آنها دامنه وسیع‌تر هزینه‌ها (هم مستقیم و هم غیر مستقیم) و پیامدها گنجانده شوند.
گلیوبلاستوما نوعی تومور مغزی کشنده است که استاندارد مراقبت از آن، حداکثر رزکسیون جراحی پیش از کمورادیوتراپی، در صورت امکان، است. سن یک موضوع مهم در این بیماری است، زیرا سن بالا همراه با بقای کوتاه‌تر و خطر بالاتر سمیت مرتبط با درمان است.
تعیین موثرترین و بهترین روش‌های قابل تحمل برای درمان افراد مسن مبتلا به گلیوبلاستوما که جدیدا تشخیص داده شده است. خلاصه شواهد موجود برای افزایش استفاده از منابع، امکانات، هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی مرتبط با این رویکردها.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیک را شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE و Embase تا 3 اپریل 2019، و پایگاه داده‌ای ارزیابی اقتصادی (EED) را تا زمان اتمام کار این بانک اطلاعاتی جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و خلاصه‌مقالات کنفرانس انجمن نورو-انکولوژی انتخاب شده را از 5 سال قبل به این سو، به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (RCTs) از درمان‌ها برای گلیوبلاستوما در افراد مسن. ما افراد «مسن» را با سن بالای 70 سال تعریف کردیم، اما تعریف «مسن» در مطالعات وارد شده بالای 65 سال بود.
ما از روش‌های استاندارد کاکرین برای انتخاب مطالعه و استخراج داده‌ها استفاده کردیم. در جایی که داده‌های کافی در دسترس بودند، گزینه‌های درمانی در یک متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) با استفاده از نرم‌افزار Stata مقایسه شدند. برای پیامدهایی با داده‌های ناکافی برای NMA، متاآنالیز زوجی (pairwise meta-analysis) در RevMan انجام شد. رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای درجه‌بندی شواهد استفاده شد.
ما 12 RCT را با مجموع حدودا 1818 شرکت‌کننده وارد کردیم. 6 کارآزمایی منحصرا در افراد مسن (65 سال یا بالاتر یا 70 سال یا بالاتر) مبتلا به گلیوبلاستومای جدیدا تشخیص داده شده انجام شد، 6 مورد دیگر داده‌ها را برای زیرگروه مسن از میان طیف سنی گسترده‌تری از شرکت‌کنندگان گزارش کردند. اکثر شرکت‌کنندگان توانایی مراقبت از خود را داشتند. کيفيت مطالعه اغلب به دلیل فقدان کورسازی فرد ارزیابی کننده پیامد و ریزش، کاهش یافت. NMA فقط برای بقای کلی امکان‌پذیر بود؛ آنالیزهای دیگر متاآنالیزهای زوجی و یا سنتزهای روایتی (narrative) بودند.
هفت کارآزمایی برای بقای کلی، با مداخلاتی شامل مراقبت حمایتی به تنهایی (یک بازوی کارآزمایی)؛ رادیوتراپی hypofractionated (RT40؛ 4 بازوی کارآزمایی)؛ رادیوتراپی استادارد (RT60؛ 5 بازوی کارآزمایی)؛ تموزولوماید تموزولوماید (temozolomide) (TMZ؛ 3 بازوی کارآزمایی)؛ کمورادیوتراپی (CRT؛ 3 بازوی کارآزمایی)؛ بواسیزوماب (bevacizumab) با کمورادیوتراپی (BEV_CRT؛ 1 بازوی کارآزمایی)؛ و بواسیزوماب با رادیوتراپی (BEV_RT)، در NMA وارد شدند. در مقایسه با مراقبت حمایتی به تنهایی، شواهد NMA حاکی از آن هستند که تمامی درمان‌ها به جز BEV_RT، باعث طولانی شدن بقای بیماران تا حدی می‌شوند.
بقای کلی
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که CRT در مقایسه با RT40، بقای کلی (OS) را افزایش می‌دهد (نسبت خطر (HR): 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.80) و شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن هستند که CRT در مقایسه با TMZ، ممکن است بقای کلی را طولانی کنند (TMZ در مقابل CRT: HR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.98). همچنین شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن هستند که افزودن BEV به CRT ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند (BEV_CRT در مقابل CRT: HR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.44). ما نتوانستیم CRT را با برنامه‌های مختلف فراکشناسیون (fractionation) رادیوتراپی از نظر تاثیر آنها بر بقا مقایسه کنیم (فراکشن‌های 60 Gy/30 و فراکشن‌های 40 Gy/15)، زیرا داده‌ای وجود نداشت. هنگامی که تمام درمان‌ها با توجه به تاثیر آنها روی بقای کلی رتبه‌بندی شدند، CRT بالاتر از TMZ؛ RT و مراقبت حمایتی به تنهایی ایستاد، به طوری که آخری در انتهای جدول قرار گرفت. BEV همراه با RT تنها درمانی بود که برای آن هیچ مزیت واضحی بر OS در مقایسه با مراقبت حمایتی به تنهایی به دست نیامد.
یک کارآزمایی که میدان‌های درمان کننده تومور (TTF) را به همراه کموتراپی کمکی (TTF_AC) با کموتراپی کمکی به تنهایی مقایسه کرد، نتوانست وارد NMA شود، زیرا شرکت‌کنندگان پس از دریافت کمورادیوتراپی همزمان و نه قبل از آن، تصادفی‌سازی شده بودند. یافته‌های این کارآزمایی حاکی از آن است که مداخله احتمالا بقای کلی را در این جمعیت منتخب از بیماران بهبود می‌بخشد.
ما قادر به انجام NMA برای دیگر پیامدها نبودیم، زیرا داده‌ها کافی نبودند. آنالیزهای زوجی برای موارد زیر انجام شدند.
کیفیت زندگی
شواهد روایتی با قطعیت متوسط حاکی از آن هستند که به‌طور کلی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در QoL بین TMZ و RT وجود داشته باشد، به جز برای ناراحتی ناشی از کمبودهای ارتباطی که احتمالا با RT شایع‌تر است (1 مطالعه، 306 شرکت‌کننده، P = 0.002). داده‌ها درباره QoL برای مقایسه‌های دیگر پراکنده بودند، تا حدی به علت نرخ بالای خروج از مطالعه، و قطعیت شواهد پایین یا بسیار پایین بودند.
بقای بدون پیشرفت بیماری
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که CRT زمان تا پیشرفت بیماری را در مقایسه با RT40 افزایش می‌دهد (HR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.61)؛ شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن هستند که RT60 در مقایسه با مراقبت حمایتی به تنهایی احتمالا زمان تا پیشرفت بیماری را بیشتر می‌کند (HR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.46)، و BEV_RT در مقایسه با RT40 به تنهایی احتمالا زمان تا پیشرفت بیماری را بیشتر می‌کند (HR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.78). شواهد برای دیگر مقایسه‌های درمان دارای قطعیت پایین یا بسیار پایین بود.
عوارض جانبی شدید
شواهدی با قطعیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که TMZ در مقایسه با RT60، احتمالا خطر حوادث ترومبوآمبولیک درجه 3+ (خطر نسبی (RR): 2.74؛ 95% CI؛ 1.26 تا 5.94؛ شرکت‌کنندگان = 373؛ مطالعات = 1) و همچنین خطر نوتروپنی، لنفوپنی و ترومبوسیتوپنی درجه 3+ را افزایش می‌دهد. شواهدی با قطعیت متوسط همچنین پیشنهاد می‌دهند که CRT در مقایسه با hypofractionated RT به تنهایی، احتمالا خطر نوتروپنی، لنفوپنی و ترومبوسیتوپنی درجه 3+ را افزایش می‌دهد. افزودن BEV به CRT احتمالا خطر ترومبوآمبولی را بیشتر می‌کند (RR: 16.63؛ 95% CI؛ 1.00 تا 275.42؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شواهد اقتصادی
کمبود شواهد اقتصادی در رابطه با مدیریت گلیوبلاستومایی که به تازگی در افراد مسن تشخیص‌داده شده، وجود دارد. فقط یک ارزیابی اقتصادی در مورد دو رژیم رادیوتراپی کوتاه‌مدت (25 Gy در برابر 40 Gy) شناسایی شد و یافته‌های آن غیرقابل‌اعتماد تلقی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.