پیام‌های کلیدی
- شواهد موجود نشان می‌دهد که ممکن است تفاوت مهمی بین جراحی هر دو چشم در یک روز (ISBCS) و جراحی در روزهای مختلف (DSBCS) برای پیامدهای بالینی زیر وجود نداشته باشد: عفونت چشم (اندوفتالمیت (endophthalmitis)، عارضه شدید و تهدید کننده زندگی اما نادر)، اصلاح با عینک پس از جراحی (انکسار)، عوارض، بینایی با اصلاح عینک (در صورت نیاز)، و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار (PROMها؛ پرسشنامه‌ها در مورد بینایی).
- شواهد فعلی حاکی از آن است که هزینه‌های ISBCS در مقایسه با DSBCS کمتر است، اما شواهدی مبنی بر تعادل بین هزینه‌ها و نحوه عملکرد آن (هزینه-اثربخشی) وجود نداشت.
- به‌طور کلی، مقدار و کیفیت شواهد محدود بود.
آب مروارید چیست و چگونه درمان می‌شود؟
آب مروارید وابسته به افزایش سن یک فرآیند طبیعی پیری در عدسی چشم است که در آن عدسی کدر شده و دید کاهش می‌یابد. تنها راه درمان آب مروارید، جراحی است. در طول جراحی، عدسی کدر برداشته شده و جایگزین آن یک عدسی مصنوعی می‌شود که در چشم کاشته می‌شود. در حال حاضر، اکثر افراد در روزهای مختلف تحت جراحی آب مروارید روی هر دو چشم قرار می‌گیرند، با فاصله زمانی چند روز، هفته یا حتی ماه‌ها بین جراحی‌ها که به آن جراحی تاخیری و متوالی دو-طرفه آب مروارید (delayed sequential bilateral cataract surgery; DSBCS) می‌گویند. با این حال، جراحی آب مروارید روی هر دو چشم در یک روز امکان‌پذیر است که به آن جراحی فوری و متوالی دو-طرفه آب مروارید (immediate sequential bilateral cataract surgery; ISBCS) می‌گویند.
مزایای بالقوه ISBCS شامل مراجعه کمتر بیمار به بیمارستان، بهبود سریع‌تر بینایی، و هزینه‌های کمتر مراقبت سلامت است. با این حال، معایب احتمالی نیز وجود دارد، مانند ایجاد عوارض در هر دو چشم. هم‌چنین، در ISBCS، از پیامدهای چشم اول نمی‌توان هنگام انجام جراحی چشم دوم استفاده کرد، و این ممکن است منجر به پیامدهای انکساری بدتر (افزایش وابستگی به عینک) شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که جراحی آب مروارید روی هر دو چشم در یک روز به اندازه جراحی هر دو چشم در روزهای مختلف بی‌خطر، موثر و هزینه-اثربخش است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که پیامدهای ISBCS را در مقایسه با DSBCS بررسی کردند. هم‌چنین برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تعادل بین هزینه‌ها و پیامدها را برای ISBCS در مقایسه با DSBCS (هزینه-اثربخشی) بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 276,260 نفر بود (7384 نفر تحت ISBCS و 268,876 نفر تحت DSBCS). این مطالعات در کانادا، جمهوری چک، فنلاند، ایران، کره (جنوبی)، اسپانیا (جزایر قناری)، سوئد، بریتانیا، و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. اکثر مطالعات حدود سه ماه به طول انجامیدند.
نتایج اصلی
- اندوفتالمیت: نوع جراحی (ISBCS یا DSBCS) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وقوع اندوفتالمیت در یک چشم (تا شش هفته پس از جراحی) ایجاد کند. هیچ یک از مطالعات بروز اندوفتالمیت را در هر دو چشم گزارش نکردند، اما این رویداد به احتمال زیاد بسیار نادر است که توسط این مطالعات قابل تشخیص باشد.
- پیامدهای انکساری: احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای انکساری در مدت یک تا سه ماه پس از جراحی با ISBCS در مقایسه با DSBCS وجود دارد.
- دیگر عوارض: ممکن است از نظر دیگر عوارض تا سه ماه پس از جراحی با ISBCS در مقایسه با DSBCS تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- هزینه‌ها: مطالعات اقتصادی در این مرور هزینه‌های کمتری را برای ISBCS در مقایسه با DSBCS گزارش کردند. یک مطالعه گزارش داد که ISBCS در مقایسه با DSBCS هزینه-اثربخش است، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- حدت بینایی با بهترین فاصله اصلاح شده (BCDVA؛ دید با اصلاح عینک در صورت نیاز): نوع جراحی (ISBCS یا DSBCS) ممکن است در مدت یک تا سه ماه بعد از جراحی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر BCDVA داشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- PROMها (اندازه‌گیری شده در پرسشنامه): نوع جراحی (ISBCS یا DSBCS) احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در PROMها در مدت یک تا سه ماه پس از جراحی ایجاد می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، اعتماد متوسط تا بسیار کمی به شواهد داشتیم (اندوفتالمیت: اطمینان کم، پیامدهای انکساری: اطمینان کم تا متوسط، عوارض: عدم اطمینان، هزینه‌ها: اطمینان کم تا عدم اطمینان، BCDVA: عدم اطمینان، و PROMها: اطمینان متوسط).
اطمینان ما به این نتایج محدود است زیرا:
- شواهد در مورد اندوفتالمیت بر اساس موارد کمی از اندوفتالمیت بود؛
- مطالعات عوارض را به روش‌های مختلف ارزیابی کردند؛
- مطالعات کافی برای اطمینان در مورد پیامدها و عوارض انکساری انجام نشده است؛
- مطالعات مربوط به هزینه‌ها، فقط هزینه‌های یک بیمارستان را گزارش کرده و شامل منابع مالی مختلف بودند؛
- مطالعات BCDVA را به روش‌های مختلف ارزیابی کردند و مطالعات کافی برای اطمینان در مورد این نتایج وجود نداشت؛
- نگرانی‌هایی در مورد این احتمال وجود داشت که افراد در مطالعات از درمان‌هایی که دریافت می‌کنند آگاه باشند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد آنچه که ما به آنها علاقه‌مند بودیم (بیشتر پیامدها) ارائه نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 11 می 2021 به‌روز است.
شواهد فعلی حاکی از آن است که احتمالا هیچ تفاوت بالینی مهمی در پیامدها بین ISBCS و DSBCS وجود ندارد، اما هزینه‌های ISBCS کمتر بودند. با این حال، مقدار شواهد محدود است، و قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین درجه‌بندی شد. علاوه بر این، نیاز به انجام مطالعاتی با طراحی خوب برای بررسی هزینه-اثربخشی وجود دارد.
آب مروارید مرتبط با افزایش سن در بیشتر موارد هر دو چشم را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر افراد در روزهای جداگانه تحت جراحی آب مروارید در هر دو چشم قرار می‌گیرند که به آن جراحی دو-طرفه متوالی تاخیری آب مروارید (delayed sequential bilateral cataract surgery; DSBCS) گفته می‌شود. یک پروسیجر جایگزین شامل جراحی هر دو چشم در یک روز، اما با استفاده از دو پروسیجر مجزا است، که به نام جراحی دو-طرفه متوالی فوری آب مروارید (immediate sequential bilateral cataract surgery; ISBCS) شناخته می‌شود. مزایای بالقوه ISBCS شامل مراجعه کمتر بیمار به بیمارستان، بهبود سریع‌تر بینایی، و هزینه‌های کمتر مراقبت سلامت است. با این وجود، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی احتمالی دو-طرفه، پس از جراحی، و عوارض تهدیدکننده بینایی با ISBCS وجود دارد. بنابراین، نیاز بارزی به ارزیابی شواهد در مورد بی‌خطری (safety)، اثربخشی و هزینه-اثربخشی ISBCS در برابر DSBCS وجود دارد.
ارزیابی بی‌خطری ISBCS در مقایسه با DSBCS در افراد مبتلا به آب مروارید دو-طرفه وابسته به سن و خلاصه کردن شواهد فعلی برای استفاده افزایشی از منابع، امکانات، هزینه‌ها، و هزینه-اثربخشی مرتبط با استفاده از ISBCS در مقایسه با DSBCS در افراد مبتلا به آب مروارید دو-طرفه وابسته به سن (اهداف اولیه). هدف ثانویه ارزیابی پیامدهای بینایی و گزارش شده توسط بیمار در مورد ISBCS در مقایسه با DSBCS در افراد مبتلا به آب مروارید دو-طرفه وابسته به سن بود.
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ 2021، شماره 5)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و DARE and NHS EED را در بانک اطلاعاتی CRD در 11 می 2021 جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد. جست‌وجوها را به محدوده سال 2007 به بعد محدود کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در رابطه با ارزیابی عوارض، پیامدهای انکساری، بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best-corrected distance visual acuity; BCDVA) و معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار (patient-reported outcome measures; PROMs) با ISBCS در مقایسه با DSBCS وارد کردیم. به دلیل بروز نادر عوارض جانبی مهم، مطالعات کوهورت غیر-تصادفی‌سازی شده (NRSs)، آینده‌نگر و گذشته‌نگر را که به مقایسه بی‌خطری ISBCS و DSBCS پرداختند، وارد کردیم. به منظور ارزیابی هزینه-اثربخشی ISBCS در مقایسه با DSBCS، هر دو ارزیابی اقتصادی کامل و جزئی، و هر دو ارزیابی اقتصادی مبتنی بر کارآزمایی و مبتنی بر مدل را وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کرده و خطر سوگیری (bias) را برای NRSها با ابزار ROBINS-I ارزیابی کردیم. برای ارزیابی‌های هزینه، از فهرست CHEC، چک‌لیست CHEERS، و چک‌لیست NICE برای بررسی خطر سوگیری استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از ابزار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. نتایج را برای ارزیابی‌های اقتصادی به صورت نقل قول (narrative) گزارش کردیم.
تعداد 14 مطالعه را در این مرور وارد کردیم؛ دو RCT، هفت NRS، و شش ارزیابی اقتصادی (یک مطالعه هم NRS و هم ارزیابی اقتصادی بود). این مطالعات روی 276,260 شرکت‌کننده (7384 برای ISBCS و 268,876 برای DSBCS) گزارش شده و در کانادا، جمهوری چک، فنلاند، ایران، کره (جنوبی)، اسپانیا (جزایر قناری)، سوئد، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. به‌طور کلی، RCTهای وارد شده را در معرض خطر سوگیری «بالا تا برخی نگرانی‌ها» به دلیل بروز عوارض، خطر سوگیری «برخی نگرانی‌ها» به دلیل پیامدهای انکساری و حدت بینایی و خطر سوگیری «بالا» به دلیل PROMها در نظر گرفتیم. خطر کلی سوگیری برای NRSها از نظر عوارض در سطح «جدی» و از نظر پیامدهای انکساری در سطح «جدی تا بحرانی» درجه‌بندی شد.
با توجه به اندوفتالمیت (endophthalmitis)، دریافتیم که تاثیرات نسبی به طور غیر-دقیق و با قطعیت پائین تخمین زده شدند، به طوری که تخمین‌های نسبی قابل اعتماد نبودند. با این وجود، خطر ابتلا به اندوفتالمیت در هر دو گروه ISBCS (1/14,076 شرکت‌کننده) و DSBCS (55/556,246 شرکت‌کننده) بسیار پائین بود. بر اساس شواهد توصیفی و شواهد آماری نسبتا ضعیف، هیچ شواهدی را مبنی بر افزایش خطر بروز اندوفتالمیت با ISBCS پیدا نکردیم. با توجه به پیامدهای انکساری، شواهدی را با قطعیت متوسط (RCTها) و با قطعیت پائین (NRSها) یافتیم که هیچ تفاوتی از لحاظ درصد چشم‌هایی که به انکسار درون 1.0 دیوپتر هدف در مدت یک تا سه ماه پس از جراحی دست نیافتند، وجود نداشت (RCTها: خطر نسبی (RR): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.26؛ NRSها: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.75). به طور مشابه، عوارض پس از جراحی بین گروه‌ها تفاوتی نداشت (RCTها: RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.52 تا 3.40؛ NRSها: 1.04؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.29)، اگرچه قطعیت این شواهد هم برای RCTها و هم برای NRSها بسیار پائین بود. علاوه بر این، شواهدی را با قطعیت پائین (RCTها) تا بسیار پائین (NRSها) پیدا کردیم که کل هزینه‌های هر شرکت‌کننده برای ISBCS در مقایسه با DSBCS کمتر بود، اگرچه نتایج مطالعات مجزا قابل تجمیع نبودند. فقط یک مطالعه هزینه-اثربخشی را گزارش کرد. این مطالعه نشان داد که ISBCS در مقایسه با DSBCS هزینه-اثربخش است، اما سال‌های زندگی با کیفیت تعدیل شده (quality-adjusted life years; QALY) را با استفاده از روش‌های ترجیحی اندازه‌گیری نکرد و هزینه‌ها به اشتباه محاسبه شدند. در نهایت، در مورد پیامدهای ثانویه، شواهد محدودی را در مورد BCDVA پیدا کردیم (داده‌های دو RCT قابل تجمیع نبودند، اگرچه هر دو مطالعه به طور جداگانه هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها پیدا نکردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین)). در مورد PROMها، شواهدی را با قطعیت متوسط (فقط RCTها) پیدا کردیم که تفاوتی بین گروه‌ها در مدت یک تا سه ماه پس از جراحی وجود نداشت (تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.08-؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.03).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.