پیام‌های کلیدی
- عدم تعادل قدرت میان ارائه‌دهندگان سلامت و مصرف‌کنندگان می‌تواند مشارکت مصرف‌کننده را در برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت محدود کند.
-عدم تعادل قدرت در مشارکت ممکن است به دلیل روش‌های جذب مصرف‌کنندگان، نحوه برگزاری جلسات و نحوه تصمیم‌گیری اتفاق افتد.
- برای داشتن مشارکت موفق با مصرف‌کنندگان، ارائه‌دهندگان سلامت باید این عدم تعادل قدرت را برطرف کنند.
-برخی از مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت معتقد بودند که مشارکت‌ها منجر به بهبود فرهنگ و محیط خدمات سلامت، و هم‌چنین نحوه برنامه‌ریزی و توسعه خدمات سلامت می‌شود.
چرا همکاری مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت برای برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت با یکدیگر اهمیت دارد؟
در گذشته، ارائه‌دهندگان سلامت تصمیم می‌گرفتند که خدمات سلامت چگونه برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی شوند. اخیرا تمرکز بر طراحی خدمات به منظور پاسخ‌گویی بهتر به نیازها، ترجیحات و ارزش‌های مصرف‌کنندگان بوده است. این امر منجر به مشارکت مصرف‌کنندگان با ارائه‌دهندگان سلامت در جهت طراحی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت شده است. مشارکت میان مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت اغلب در قالب گروه‌های رسمی، مانند کمیته‌ها، هیات مدیره بیمارستان‌ها یا گروه‌های کاری اتفاق می‌افتد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم دیدگاه‌ها و تجربیات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت را که به صورت مشارکتی برای برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت کار کردند، بررسی کنیم. هم‌چنین می‌خواستیم بهترین اصول را برای مشارکت در قالب گروه‌های رسمی شناسایی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای درک دیدگاه‌ها و تجربیات ارائه‌دهندگان سلامت و مصرف‌کنندگانی که به صورت مشارکتی کار می‌کنند، یک سنتز شواهد کیفی (qualitative evidence synthesis; QES) را انجام دادیم. QES نتایج حاصل از مطالعات کیفی فردی را گرد هم آورده و آنالیز می‌کند. مطالعات کیفی از داده‌هایی استفاده می‌کنند که از طریق مصاحبه، گروه‌های متمرکز، پرسشنامه و مشاهدات جمع‌آوری می‌شوند.
QES با یک Stakeholder Panel متشکل از مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت انجام شد. این Panel با تیم پژوهشی کار کرد تا تصمیم بگیرند به کدام سوالات پاسخ دهند، چه مطالعاتی باید گنجانده شوند، آنالیز جامع بوده یا خیر، و بهترین اصول عملی را توسعه دهند.
بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن مطالعات کیفی جست‌وجو کردیم که دیدگاه‌ها و تجربیات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت را از مشارکت در قالب گروه‌های رسمی بررسی کردند. مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که از ژانویه 2000 تا اکتبر 2018 منتشر شدند. هم‌چنین وب‌سایت‌های سازمان‌های درگیر در مراقبت‌های فرد-محور را جست‌وجو کرده و از کارشناسان خواستیم مطالعات مرتبط را به اشتراک بگذارند.
از این جست‌وجوها، 33 مطالعه را برای آنالیز بیشتر انتخاب کردیم. مطالعات از کشورها و محیط‌های مختلفی (مثلا بیمارستان یا کلینیک‌های اجتماعی) بوده و افراد مختلف (از جمله بیمارانی که کمتر به آنها پرداخته شد) و انواع مختلفی را از مشارکت گروه‌های رسمی (مانند کمیته‌ها یا گروه‌های راهبری) در بر می‌گرفتند.
نتایج مطالعات را ترکیب کرده و به دنبال موضوعات مشترک بودیم. این مضامین به یافته‌های ما تبدیل شدند. اعتماد خود را به هر یک از یافته‌ها بر اساس ارتباط، کیفیت و کمّیت داده‌ها ارزیابی کردیم. یافته‌ها را در گروه‌هایی دسته‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
آنالیز ما 19 یافته را شناسایی کرد که آنها را در پنج گروه زیر قرار دادیم.
عوامل زمینه‌ای موثر بر مشارکت: سیاست دولت، فرآیندها، بودجه، و زمینه سازمانی خدمات سلامت بر مشارکت تاثیر داشتند.
نحوه به‌کارگیری مصرف‌کننده: به‌کارگیری مصرف‌کننده به طرق مختلف رخ داد. در چند مطالعه مصرف‌کنندگان فرآیند به‌کارگیری را مدیریت کردند. برخی از افراد (به ویژه ارائه‌دهندگان سلامت) احساس کردند مصرف‌کنندگان باید منعکس کننده طیفی از افرادی باشند که از خدمات سلامت استفاده می‌کنند. برخی از ارائه‌دهندگان سلامت فکر کردند که تجربه برخی از مصرف‌کنندگان نماینده جمعیت وسیع‌تر نبود. مصرف‌کنندگان گاهی اوقات بیان دیدگاه‌های طیف گسترده‌ای را از جامعه دشوار می‌دانستند.
پویایی و فرآیندهای مشارکت: روابط مثبت میان ارائه‌دهندگان سلامت و مصرف‌کنندگان باعث بهبود مشارکت شد. جلسات رسمی و نامشخص بودن نقش مصرف‌کننده می‌توانند مشارکت مصرف‌کنندگان را محدود کنند. وضعیت حرفه‌ای ارائه‌دهندگان سلامت، دانش فنی و استفاده از اصطلاحات تخصصی می‌توانند برای مصرف‌کنندگان ترسناک باشند. مصرف‌کنندگان گاهی احساس کردند که دانش آنها ارزشی ندارد. مصرف‌کنندگان زمانی که فاقد قدرت تصمیم‌گیری بوده و زمانی که ارائه‌دهندگان خدمات سلامت بر دستور کار جلسه مسلط بودند، ناامید شدند.
تاثیرات درک شده بر مشارکت شرکت‌کنندگان: مشارکت رسمی می‌تواند بر ارائه‌دهندگان سلامت و مصرف‌کنندگان به دو صورت مثبت و منفی تاثیر بگذارد.
تاثیرات درک شده بر برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت: افراد دریافتند که مشارکت‌های رسمی می‌توانند فرهنگ خدمات سلامت و محیط فیزیکی ارائه خدمات سلامت را بهبود بخشند. آنها هم‌چنین احساس کردند که مشارکت ممکن است طراحی و ارائه خدمات سلامت را بهبود بخشد.
این یافته‌ها را چگونه می‌توان عملی کرد؟
بهترین اصول عملی برای مشارکت در قالب‌های گروهی رسمی از یافته‌ها ایجاد شدند. این اصول شامل راهبری و فرهنگ خدمات سلامت؛ تنوع؛ برابری و عدالت؛ احترام متقابل؛ دید مشترک و ارتباط منظم؛ برنامه‌های مشترک و تصمیم‌گیری؛ نفوذ و پایداری بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر یافته‌های این مرور به صورت اطمینان «بالا» یا «متوسط» رتبه‌بندی می‌شوند، به این معنی که شواهد مربوط به یافته‌ها قوی هستند. با این حال، یکی از یافته‌ها که نشان داد افراد به این نتیجه رسیدند که مشارکت‌های رسمی باعث بهبود ارزیابی خدمات سلامت می‌شود، دارای اطمینان «بسیار پائین» رتبه‌بندی شد، زیرا بر اساس شواهد ضعیف‌تری بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2018 به‌روز است. تکمیل مرور بیشتر از حد معمول طول کشید زیرا پژوهش‌های مشترک زمان می‌برد و مطالعه در طول همه‌گیری کووید-19 تکمیل شد. از آنجایی که اکثر یافته‌ها با اطمینان «بالا» یا «متوسط» رتبه‌بندی می‌شوند، ما معتقدیم که انجام یک جست‌وجوی به‌روز شده ممکن است نتایج را به‌طور اساسی تغییر ندهد.
مشارکت گروه‌های رسمی موفق با مصرف‌کنندگان، از ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌خواهد که به طور مداوم عدم تعادل قدرت را که ممکن است مشارکت مصرف‌کنندگان را محدود کند، منعکس کرده و به آن رسیدگی کنند. چنین عدم تعادلی ممکن است به ویژه در پروسیجرهای به‌کارگیری، ساختار و محتوای جلسات و فرآیندهای تصمیم‌گیری، در سطح حاد باشد. مشارکت گروه‌های رسمی برای بهبود محیط فیزیکی خدمات سلامت، فرهنگ استفاده از خدمات سلامت با مرکزیت فردی، و طراحی و ارائه خدمات سلامت در نظر گرفته شد. اجرای بهترین اصول عملی ممکن است به رفع عدم تعادل قدرت، تقویت مشارکت رسمی، بهبود تجارب مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت و تاثیر مثبت بر پیامدهای مشارکت کمک کنند.
مشارکت با مصرف‌کنندگان (consumer) در برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت جزء ضروری مراقبت‌های فرد-محور (person-centred care) است. راه‌های زیادی برای مشارکت با مصرف‌کنندگان به منظور بهبود خدمات سلامت وجود دارد، از جمله مشارکت گروه‌های رسمی (مانند کمیته‌ها، هیات‌ها یا گروه‌های راهبری). با این حال، دیدگاه‌ها و تجربیات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان (health provider) سلامت درباره مشارکت گروه‌های رسمی هنوز هم نامشخص هستند.
در این سنتز شواهد کیفی (qualitative evidence synthesis; QES)، به‌طور خاص بر مشارکت گروه‌های رسمی تمرکز می‌کنیم که ارائه‌دهندگان و مصرف‌کنندگان خدمات سلامت، تصمیم‌گیری را در مورد برنامه‌ریزی، ارائه و/یا ارزیابی خدمات سلامت به اشتراک می‌گذارند. مشارکت های گروهی رسمی به این دلیل انتخاب شدند که به‌طور گسترده در سراسر جهان برای بهبود مراقبت‌های فرد-محور استفاده می شوند.
برای اهداف این QES، اصطلاح «مصرف‌کننده» به شخصی اشاره دارد که یک بیمار، مراقب یا عضو جامعه بوده و دیدگاه خود را نسبت به مشارکت در خدمات سلامت ارائه می‌دهد. «ارائه‌دهنده سلامت» به شخصی اطلاق می‌شود که دارای نقش سیاست‌گذاری، مدیریتی، و اداری یا بالینی سلامت بوده و در مشارکت‌های رسمی در مقام مشاوره یا نمایندگی حضور دارد.
این QES با Stakeholder Panel متشکل از مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت تولید شد. QES همزمان با مرور مداخله‌ای کاکرین با عنوان بررسی تاثیرات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت که به صورت مشارکتی برای برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت کار می‌کنند، انجام شد.
1. سنتز دیدگاه‌ها و تجربیات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت از رویکردهای مشارکت رسمی که هدف آنها بهبود برنامه‌ریزی، ارائه یا ارزیابی خدمات سلامت است.
2. شناسایی اصول بهترین عملکرد برای رویکردهای مشارکت رسمی در خدمات سلامت با درک نظرات و تجربیات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت.
MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL را برای یافتن مطالعات منتشرشده بین ژانویه 2000 و اکتبر 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع علمی خاکستری را جست‌وجو کردیم، از جمله وب‌سایت‌های پژوهشی مرتبط و سازمان‌های سیاست‌گذاری که در ترویج مراقبت فرد-محور نقش دارند.
مطالعات کیفی را گنجاندیم که ادراکات و تجربیات مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان سلامت را از مشارکت در قالب گروه‌های رسمی برای بهبود برنامه‌ریزی، ارائه یا ارزیابی خدمات سلامت بررسی کردند.
پس از تکمیل غربالگری چکیده و تمام متن، از نمونه‌گیری هدفمند برای انتخاب نمونه‌ای از مطالعات واجد شرایط استفاده کردیم که طیفی را از معیارهای از پیش تعریف شده، از جمله داده‌های غنی، محدوده کشورها و سطح درآمد کشور، محیط‌ها، شرکت‌کنندگان و انواع مطالعات، پوشش دادند. برای سنتز یافته‌های نمونه از رویکرد Framework Synthesis استفاده شد. کیفیت هر مطالعه را با استفاده از ابزار CASP (برنامه ارزیابی مهارت‌های اصلی (Critical Appraisal Skill Program)) ارزیابی کردیم. اعتماد خود را به یافته‌ها با استفاده از رویکرد GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research) ارزیابی کردیم.
Stakeholder Panel در هر مرحله از مرور شامل توسعه پروتکل تا توسعه اصول بهترین عملکرد مشارکت بود.
تعداد 182 مطالعه را یافتیم که برای ورود واجد شرایط بودند. از این گروه، 33 مطالعه را برای گنجاندن در سنتز نهایی انتخاب کردیم. این مطالعات از طیف وسیعی از کشورها شامل 28 کشور با سطح درآمد بالا و پنج کشور با سطح درآمد پائین یا متوسط (LMIC) انتخاب شدند.
هر یک از مطالعات شامل تجربیات و دیدگاه‌های مصرف‌کنندگان و/یا ارائه‌دهندگان سلامت از مشارکت در قالب گروه‌های رسمی بودند. نتایج به گروه‌های زیر تقسیم شدند.
عوامل زمینه‌ای موثر بر مشارکت‌ها: سیاست‌های دولت، فرآیندهای اجرای سیاست و تامین مالی، هم‌چنین زمینه سازمانی خدمات سلامت، می‌توانند مشارکت را تسهیل کرده یا مانع آن شوند (سطح اطمینان متوسط).
نحوه به‌کارگیری مصرف‌کننده: به‌کارگیری مصرف‌کننده به روش‌های مختلفی صورت می‌گیرد و مصرف‌کنندگان، فرآیند به‌کارگیری و استخدام را فقط در مطالعات معدودی مدیریت می‌کنند (سطح اطمینان بالا). استخدام طیفی از مصرف‌کنندگان که منعکس کننده جمعیت دموگرافیک بالینی بودند، به ویژه توسط ارائه‌دهندگان سلامت مطلوب تلقی شد (سطح اطمینان بالا). برخی از ارائه‌دهندگان سلامت دریافتند که تجارب فردی مصرف‌کنندگان قابل تعمیم به جمعیت گسترده‌تر نیست، در حالی که مصرف‌کنندگان به این نتیجه رسیدند که ارائه طیف گسترده‌ای از دیدگاه‌های جامعه می‌تواند مشکل‌ساز باشد (سطح اطمینان بالا).
پویایی و فرآیندهای مشارکت: پویایی‌های مثبت بین فردی میان ارائه‌دهندگان سلامت و مصرف‌کنندگان باعث تسهیل مشارکت شدند (سطح اطمینان بالا). با این حال، قالب‌های رسمی جلسات و عدم شفافیت در مورد نقش مصرف‌کننده می‌تواند مشارکت مصرف‌کنندگان را محدود کند (سطح اطمینان بالا). وضعیت حرفه‌ای ارائه‌دهندگان سلامت، دانش فنی و استفاده از اصطلاحات تخصصی برای برخی از مصرف‌کنندگان ترسناک بود (سطح اطمینان بالا) و مصرف‌کنندگان احساس کردند که دانش تجربی آنها ارزشی ندارد (سطح اطمینان متوسط). مصرف‌کنندگان هم‌چنین زمانی که ارائه‌دهندگان سلامت بر دستور کار جلسه تسلط داشتند، (سطح اطمینان متوسط) و زمانی که فقط مشارکت نمادین داشتند، مانند حضور بدون قدرت تصمیم‌گیری، ناامید شدند (سطح اطمینان بالا)
تاثیرات درک شده از مشارکت شرکت‌کنندگان: مشارکت می‌تواند به دو صورت مثبت و منفی بر ارائه‌دهندگان سلامت و مصرف‌کنندگان تاثیر بگذارد (سطح اطمینان بالا).
تاثیرات درک شده بر برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت: مشارکت بر فرهنگ استفاده از خدمات سلامت فرد-محور (سطح اطمینان بالا)، ، بهبود محیط ارائه خدمات سلامت (سطح اطمینان بالا)، بهبود طراحی و ارائه خدمات سلامت مانند تسهیل ارائه خدمات «در خارج از ساعات کاری» یا مراکز درمان نزدیک‌تر به منزل (سطح اطمینان بالا)، افزایش دسترسی جامعه به خدمات سلامت، به ویژه در LMICها (سطح اطمینان متوسط)، و بهبود مشارکت مصرف‌کننده در تصمیم‌گیری‌های استراتژیک، در شرایط خاص (سطح اطمینان متوسط)، تاثیر می‌گذارد. شواهد محدودی وجود داشت که نشان می‌دهد مشارکت ممکن است ارزیابی خدمات سلامت را بهبود بخشد (سطح اطمینان بسیار پائین).
بهترین اصول عملی برای مشارکت رسمی به منظور ارتقای مراقبت فرد-محور بر اساس این یافته‌ها بنا شدند. این اصول با همکاری Stakeholder Panel توسعه یافته و شامل فرهنگ راهبری و خدمات سلامت؛ تنوع؛ عدالت و برابری؛ احترام متقابل؛ دید مشترک و ارتباط منظم؛ برنامه‌های مشترک و تصمیم‌گیری؛ نفوذ و پایداری بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.