پیام‌های کلیدی
این مرور کاکرین نشان نمی‌دهد که مصرف ویتامین D در برابر شعله‌ور شدن حاد بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، یک بیماری مزمن التهابی ریه که باعث مشکلات تنفسی می‌شود، ایجاد محافظت می‌کند. همچنین مشخص نیست که ویتامین D نشانه‌های کلی را در افراد مبتلا به COPD بهبود می‌بخشد.
چرا ممکن است مصرف ویتامین D برای افراد مبتلا به COPD مفید باشد؟
سطوح پائین ویتامین D («ویتامین آفتاب») در خون با افزایش خطر تشدید COPD شدید مرتبط است. در این موارد، بیماران دچار مشکل تنفسی و افزایش سرفه می‌شوند - تشدید حملات به عنوان مواردی تعریف می‌شوند که نیاز به قرص یا تزریق استروئید دارند. بنابراین، ما فکر کردیم که مصرف مکمل برای اطمینان از سطوح خوب ویتامین D، ممکن است به پیشگیری از عود و بهبودی در کنترل نشانه‌های بیمار کمک کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم مصرف مکمل ویتامین D:
• خطر تشدید COPD را کاهش می‌دهد؛
• کنترل نشانه‌های COPD را بهبود می‌بخشد؛
• منجر به بروز هر گونه عوارض جانبی منفی می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعات تحقیقاتی جست‌وجو کردیم که تاثیر مصرف ویتامین D را در برابر دارونما (placebo) (داروهای ساختگی) بر خطر تشدید حاد COPD و کنترل نشانه‌های COPD مقایسه کردند. ما هیچ محدودیتی را بر اساس دوز ویتامین D داده شده، نحوه مصرف آن یا مدت زمان مطالعه، قائل نشدیم. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما همچنین بررسی کردیم که تاثیرات مکمل ویتامین D با توجه به سطوح ویتامین D در شرکت‌کنندگان پیش از مصرف مکمل‌ها (سطوح پایه) چه هستند، چه عوارضی را برای شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD ایجاد کرده و آنها نیاز به استفاده منظم از داروهای استروئیدی داشتند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما داده‌های 10 مطالعه را در این مرور وارد کردیم، که در مجموع شامل 1372 نفر بودند. از این میان، پنج مطالعه داده‌هایی را در مورد نرخ شعله‌ور شدن شدید بیماری گزارش کردند. این کارآزمایی‌ها بین شش و 40 ماه به طول انجامیده، و همگی به جز دو مورد، شکل خاصی را از ویتامین D به نام کله‌کلسیفرول (cholecalciferol) یا ویتامین D 3 بررسی کردند، که رایج‌ترین شکل قرص ویتامین D است. یک مطالعه همچنین شکل دیگری را به نام کلسیتریول (calcitriol) بررسی کرد. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD خفیف/متوسط بودند، و تعداد کمی نیز COPD شدید داشتند.
• به‌طور کلی، مصرف مکمل‌های ویتامین D در مقایسه با دارونما (placebo) (داروهای ساختگی)، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر تشدید COPD بر جای گذاشت.
• همچنین، مصرف مکمل ویتامین D تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نسبتی از افراد ایجاد کرد که در طول دوره مطالعه، دچار یک یا چند تشدید از حملات شدند.
• مصرف مکمل ویتامین D احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ظرفیت ریه، یا در خطر بروز عوارض جانبی جدی ایجاد کرد.
• مصرف مکمل ویتامین D ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر مرگ‌ومیر، یا بر کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
• ما مطمئن هستیم که ویتامین D هیچ تاثیری بر تشدید COPD ندارد، و نسبتا مطمئن هستیم که احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر ظرفیت ریه و خطر عوارض جانبی جدی دارد.
• با این حال، اعتماد کمی به شواهد مربوط به خطر مرگ ناشی از COPD داریم، زیرا بر اساس مطالعاتی با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان است. ما همچنین به شواهد مربوط به کیفیت زندگی اعتماد چندانی نداریم زیرا مطالعات مختلف از طیف وسیعی از اندازه‌گیری‌ها استفاده کردند که به راحتی قابل مقایسه نبودند.
• ما به نتایج یک مطالعه اعتماد چندانی نداریم، زیرا بستگی به این داشت که شرکت‌کنندگان نشانه‌های روزانه خود را در طول دو ماه قبل، بدون استفاده از نوشتن، به خاطر سپرده باشند. داده‌های این مطالعه به آنالیز یکی از پیامدهای اصلی، یعنی عملکرد ریه در افراد مبتلا به COPD، کمک کرد. با این حال، هنگامی که آنالیز را با حذف این مطالعه تکرار کردیم، نتیجه کلی تغییر نکرد - مصرف مکمل ویتامین D در هر دو حالت تاثیری نداشت.
پژوهش‌های آینده
ما انجام تحقیقات بیشتری را در مورد تعادل میان فواید و مضرات مکمل‌های ویتامین D در COPD برای افرادی که سطوح اولیه بسیار پائین یا بسیار بالای ویتامین D دارند، توصیه می‌کنیم، زیرا شواهد کمی را برای کمک به پاسخ سوالات خود در این گروه‌ها پیدا کردیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 24 آگوست 2022 به‌روز است.
ما دریافتیم که تجویز ویتامین D تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نرخ تشدیدهای متوسط یا شدید که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، آنتی‌بیوتیک‌ها یا هر دو دارند، یا نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار یک یا چند تشدید (متوسط یا شدید) می‌شوند (هر دو شواهد با قطعیت بالا)، دارد. علاوه بر این، ویتامین D احتمالا هیچ تاثیری بر تفاوت بین بازوها در تغییر حجم ریه و نسبتی از شرکت‌کنندگان با یک یا چند عارضه جانبی جدی به هر علتی (هر دو با شواهدی با قطعیت متوسط) ندارد، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر یا کیفیت زندگی (هر دو شواهدی با قطعیت پائین) ایجاد کنند.
ما انجام تحقیقات بیشتر را در مورد تعادل میان فواید و مضرات مکمل‌های ویتامین D در COPD برای افرادی که سطوح اولیه ویتامین D بسیار پائین یا بسیار بالا دارند، توصیه می‌کنیم، زیرا شواهد موجود را برای این گروه‌ها با قطعیت پائین ارزیابی کردیم.
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری شایع، قابل پیشگیری و قابل درمان راه هوایی است، و در حال حاضر سومین علت مرگ‌ومیر را در سراسر جهان تشکیل می‌دهد. تخمین زده می‌شود که حدود یک میلیارد نفر در سراسر جهان به کمبود یا عدم کفایت ویتامین D مبتلا باشند. کمبود ویتامین D میان افراد مبتلا به COPD شایع است، و گزارش شده که با کاهش عملکرد ریه و افزایش خطر تشدید حاد COPD مرتبط است. چندین کارآزمایی بالینی از مصرف ویتامین D برای پیشگیری از تشدید حاد بیماری مزمن انسدادی ریه (acute exacerbations COPD; AECOPD) و بهبود کنترل COPD انجام شده‌اند، اما یک متاآنالیز به‌روز شده از همه کارآزمایی‌های بالینی دوسو کور (double-blind)، تصادفی‌سازی شده، و کنترل‌شده با دارونما (placebo) در مورد این مداخله وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات ویتامین D برای مدیریت بالینی تشدید حاد و نشانه‌ها در افراد مبتلا به COPD.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را مستقیما جست‌وجو کرده، و با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم تا کارآزمایی‌های بیشتر را شناسایی کنیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 24 آگوست 2022 بود.
ما کارآزمایی‌های دوسو کور، تصادفی‌سازی شده، و کنترل‌شده با دارونما را در مورد ویتامین D یا متابولیت‌های هیدروکسیله آن، برای بزرگسالان مبتلا به تشخیص بالینی بیماری مزمن انسدادی ریه، بر اساس وجود نشانه‌های مشخصه و انسداد برگشت‌ناپذیر جریان هوا، وارد کردیم. ما محدودیتی را در مورد شدت بیماری یا وضعیت پایه ویتامین D اعمال نکردیم، تا بتوانیم تعمیم‌پذیری را به حداکثر برسانیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، نرخ تشدید متوسط یا شدید حملات (نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، آنتی‌بیوتیک یا هر دو) بود. ما همچنین آنالیزهای زیرگروه را انجام دادیم تا مشخص شود تاثیر ویتامین D بر نرخ تشدیدهای متوسط یا شدید حملات بیماری، بر اساس وضعیت پایه ویتامین D، شدت COPD یا استفاده منظم از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، تعدیل شد یا خیر.
پیامدهای ثانویه اصلی مورد نظر عبارت بودند از نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار یک یا چند تشدید حملات (متوسط یا شدید) شدند، تغییر در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1، % پیش‌بینی شده) و نسبتی از شرکت‌کنندگان با یک یا چند عارضه جانبی جدی به هر علتی، مرگ‌ومیر (به هر علتی) و کیفیت زندگی. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
ما 10 کارآزمایی دوسو کور، تصادفی‌سازی شده، و کنترل‌شده با دارونما را در این مرور وارد کردیم، که در مجموع شامل 1372 بزرگسال بودند. پنج مطالعه به آنالیز پیامد اولیه، میزان تشدیدهای متوسط یا شدید حملات که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، آنتی‌بیوتیک یا هر دو داشتند، کمک کردند. طول دوره مطالعات از شش هفته تا 40 ماه متغیر بود، و همگی تاثیرات تجویز کوله‌کلسیفرول (cholecalciferol) (ویتامین D 3 ) را بررسی کردند. یک مطالعه شامل دو بازوی مداخله بود، که در یکی ویتامین D 3 داده شد و در دیگری کلسیتریول (1,25-دی‌هیدروکسی ویتامین D). اکثر شرکت‌کنندگان COPD خفیف تا متوسط داشتند، و کمبود شدید ویتامین D (25-هیدروکسی ویتامین D یا همان 25(OH)D کمتر از 25 نانومول در لیتر) در ابتدا نادر بود (123 شرکت‌کننده داده‌ها را در آنالیز زیرگروه مشارکت دادند).
تجویز ویتامین D یا متابولیت‌های هیدروکسیله آن منجر به تغییر ناچیز یا بدون تغییر در نرخ کلی تشدیدهایی می‌شود که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، آنتی‌بیوتیک‌ها یا هر دو را پیدا می‌کنند (نسبت نرخ (rate ratio): 0.98؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.11؛ 5 مطالعه، 980 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا).
مکمل ویتامین D بر هیچ‌یک از پیامدهای ثانویه در متاآنالیز تاثیری نداشت. همه این یافته‌ها بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط یا بالا بودند، به غیر از عوارض جانبی و کیفیت زندگی، که شواهدی با قطعیت پائین داشتند. ما تغییر اندک یا عدم تغییر را در نسبتی از شرکت‌کنندگان دیدیم که دچار یک یا چند تشدید متوسط یا شدید شدند (نسبت شانس (OR): 0.94؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.24؛ 5 مطالعه، 980 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). علاوه بر این، ویتامین D احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میانگین تغییر در FEV1 (% پیش‌بینی شده) بین دو بازو می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 2.82 بیشتر در بازوی مداخله؛ 95% CI؛ 2.42- تا 8.06؛ 7 مطالعه، 1063 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
همچنین احتمالا هیچ تاثیری از ویتامین D بر بروز عوارض جانبی جدی به هر علتی وجود نداشت؛ اگرچه ما یک تاثیر مطلق پیش‌بینی‌شده را معادل 36 عارضه جانبی بیشتر در هر 1000 نفر شناسایی کردیم، که فاصله اطمینان شامل فرضیه صفر عدم تاثیر شد (OR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.71؛ 5 مطالعه، 663 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ویتامین D ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر داشته باشد (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.21؛ 6 مطالعه، 1019 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین همانطور که با ابزارهای معتبر اندازه‌گیری شد، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی داشته باشد (یافته‌ها به صورت نقل قول (narrative) بیان شدند؛ 5 مطالعه، 663 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما یک مطالعه را در معرض خطر سوگیری (bias) بالا حداقل در یک حوزه ارزیابی کردیم؛ داده‌های این مطالعه، وارد متاآنالیز پیامد اولیه گزارش شده در بالا نشدند. در آنالیز حساسیت (sensitivity)، این مطالعه از متاآنالیز پیامد، یعنی میانگین تغییر در FEV1 بین دو بازو، حذف شد، اما یافته‌ها تغییر نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.