پیشینه
اصطلاح بیماری ارتفاع (high altitude illness; HAI) برای توصیف گروهی از بیماری‌های مغزی و ریوی به کار می‌رود که ممکن است هنگام سفر افراد به ارتفاعات بالاتر از تقریبا 2500 متر (حدود 8200 پا) رخ دهند. افراد می‌توانند به روش‌های مختلفی به ارتفاعات بالا پاسخ دهند و دچار نشانه‌های مختلفی شوند. این موارد شامل سردرد، حالت تهوع، استفراغ و خستگی مرتبط با HAI هستند، که اغلب بیماری حاد کوهستان (acute mountain sickness) نامیده می‌شود. خواب‌آلودگی، سردرگمی یا عدم هوشیاری ممکن است زمانی اتفاق افتند که مغز به‌ویژه تحت تاثیر قرار گیرد (ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا یا high altitude cerebral oedema; HACE)، و سرفه یا تنگی نفس می‌توانند زمانی رخ دهند که ریه‌ها متاثر شده باشند (ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا یا high altitude pulmonary oedema; HAPE). چندین استراتژی مختلف برای پیشگیری از HAI مورد استفاده قرار می‌گیرند. در این مرور، شواهد به‌دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به این موضوع بررسی کردیم که رویکردهای مختلف می‌توانند با تمرکز بر رویکردهای غیر-دارویی، مکمل‌های گیاهی و طبیعی، از بروز بیماری ارتفاع پیشگیری کنند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2019 به‌روز است. ما 20 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1406 شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعات، رویکردهای متنوعی را در مورد پیشگیری از HAI بررسی کردند. این رویکرد‌ها شامل استراتژی‌هایی برای سازگاری با ارتفاعات بالا از طریق تقلید از صعود سریع به وسیله کاهش سطوح اکسیژن موجود در هوایی که شرکت‌کنندگان در آن تنفس می‌کنند، و محصولات گیاهی یا مکمل‌های ویتامینی در دسترس بدون نیاز به نسخه بودند.
شرکت‌کنندگان بین سنین 17 و 65 سال قرار داشتند. فقط یک مطالعه شامل افرادی بود که به دلیل داشتن سابقه بیماری HAI، در معرض خطر بالای ابتلا به HAI قرار داشتند. چهار کارآزمایی مداخله را یک تا سه روز قبل از صعود (20% از مطالعات)، و هشت کارآزمایی، مداخله را چهار تا 30 روز قبل پیش عزیمت برای صعود (40% از مطالعات) ارائه کردند. شرکت‌کنندگان در تمام این مطالعات به ارتفاع نهایی بین 3500 و 5500 متر بالاتر از سطح دریا رسیدند. اکثر مطالعات، اطلاعات شفافی را در مورد نحوه حمایت مالی خود ارائه نکردند (55% از مطالعات). سی مطالعه اضافی در قالب در حال انجام (14 مطالعه)، یا در انتظار طبقه‌بندی (16 مطالعه) رده‌بندی شدند، و در صورت لزوم، در نسخه‌های آینده این مجموعه از سه مرور، در نظر گرفته خواهند شد.
نتایج اصلی
شواهد مربوط به سودمندی استراتژی‌های مختلف میان مطالعات وارد شده، غیر-قطعی و حتی متناقض هستند.
در سه مطالعه که به مقایسه سطوح طبیعی اکسیژن با سطوح پائین اکسیژن به‌عنوان راهی برای سازگاری قبل از صعود به ارتفاعات پرداختند، هیچ تفاوتی را در خطر ابتلا به بیماری حاد کوهستان نیافتیم (3 کارآزمایی؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی و هم‌چنین ادم مغزی (HACE) یا ادم ریوی (HAPE) ناشی از ارتفاع بالا گزارش نشد.
در هفت مطالعه (523 شرکت‌کننده) که به بررسی بیماری حاد کوهستان پرداختند، جینکو بیلوبا (ginkgo biloba) با مصرف دارونمای (placebo) غیر-فعال مقایسه شد. هیچ تفاوتی بین جینکو بیلوبا با دارونما از لحاظ خطر ابتلا به HACE (3 مطالعه؛ 371 شرکت‌کننده)، یا از لحاظ خطر سوزن سوزن شدن یا گزگز کردن، که اغلب به‌عنوان «خواب‌رفتگی دست یا پا» توصیف می‌شود، وجود نداشت (2 مطالعه؛ 352 شرکت‌کننده). هیچ‌گونه عارضه HAPE گزارش نشد (3 مطالعه؛ 371 شرکت‌کننده).
در چهار مطالعه (397 شرکت‌کننده)، جینکو بیلوبا با استازولامید (acetazolamide)، دارویی که برای پیشگیری از بیماری حاد کوهستان استفاده می‌شود، مقایسه شد. این یافته‌ها بین مطالعات متفاوت بود و هیچ نتیجه‌ای را نمی‌توان گرفت. استازولامید در دو مطالعه (354 شرکت‌کننده) خطر ابتلا را به خواب‌رفتگی دست یا پا افزایش داد. هیچ عارضه HAPE یا HACE گزارش نشد. به‌طور کلی، اطلاعات محدود در مورد ایمنی مداخلات مختلف بدان معنی است که ایمنی آن‌ها هنوز ناشناخته است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. ما نتوانستیم گزارش‌های متن کامل برخی از مطالعاتی را که شناسایی کردیم، به دست آوریم، این موضوع تعداد مطالعات وارد شده را در این مرور محدود کرد. بسیاری از مطالعات تعداد اندکی شرکت‌کننده داشتند؛ و برای برخی از پیامدها عوارض اندکی رخ داد، بنابراین همه یافته‌ها نامطمئن بودند. برای شفاف‌سازی اثربخشی و ایمنی راهکار‌های مختلف کاهش HAI، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
این مرور کاکرین، آخرین مورد از مجموعه سه-تایی ارائه دهنده اطلاعات به پزشکان، و سایر بیماران علاقه‌مند، درباره چگونگی پیشگیری از بیماری ارتفاع است. ارزیابی مداخلات غیر-دارویی و متفرقه نشان می‌دهند که شواهد ناهمگون و حتی متناقضی در رابطه با اثربخشی این راهکار‌های پروفیلاکتیک وجود دارد. ایمنی این مداخلات به دلیل فقدان ارزیابی، همچنان یک موضوع نامشخص باقی می‌ماند. به‌طور کلی، این شواهد به دلیل کیفیت آن (پائین تا بسیار پائین)، کمبود نسبی شواهد و تعداد مطالعاتی که در انتظار طبقه‌بندی برای سه مرور متعلق به این مجموعه قرار داشتند، محدود شدند (30 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی یا در حال انجام). به منظور تایید یا رد استراتژی‌های ارزیابی شده در این مرور، انجام مطالعات اضافی، به ویژه مطالعاتی که به مقایسه جایگزین‌های دارویی (مانند استازولامید) بپردازند، مورد نیاز هستند.
بیماری ارتفاع (high altitude illness; HAI) اصطلاحی است که برای توصیف گروهی از سندرم‌های عمدتا مغزی و ریوی استفاده می‌شود که می‌توانند در طول سفر به ارتفاعات بالاتر از 2500 متر (تقریبا 8200 پا) رخ دهند. بیماری حاد کوهستان (acute mountain sickness; AMS)، ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا (high altitude cerebral oedema; HACE) و ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا (high altitude pulmonary oedema; HAPE)، مشکلات بالقوه پزشکی مرتبط با صعود به ارتفاع بالا گزارش شده‌اند. در این مرور، سومین سری از سه مرور در مورد استراتژی‌های پیشگیری از HAI، اثربخشی مداخلات متفرقه و غیر-دارویی را ارزیابی کردیم.
ارزیابی اثربخشی بالینی و عوارض جانبی مداخلات متفرقه و غیر-دارویی برای پیشگیری از HAI حاد در افرادی که در معرض خطر ابتلا به بیماری ارتفاع در هر شرایطی قرار دارند.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) را در ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم. استراتژی MEDLINE را برای جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی دیگر تطبیق دادیم. از ترکیبی از اصطلاحات جست‌وجوی مبتنی بر فرهنگ لغت و متون آزاد استفاده کردیم. فهرست منابع و استنادات کارآزمایی‌های وارد شده و هر یک از مرورهای سیستماتیک مربوطه را که برای منابع بیشتری از کارآزمایی‌های اضافی شناسایی کردیم، به‌طور اجمالی مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که در شرایطی انجام شدند که در آن از مداخلات غیر-دارویی و متفرقه برای پیشگیری از HAI حاد استفاده شد، از جمله اقدامات پیش از سازگاری (preacclimatization) و تجویز مکمل‌های غیر-دارویی. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که در معرض خطر ابتلا به بیماری ارتفاع قرار داشتند (AMS یا HACE؛ یا HAPE، یا هر دو). شرکت‌کنندگان با، و بدون، سابقه بیماری ارتفاع را وارد کردیم. هیچ محدودیت سنی و جنسیتی را اعمال نکردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آن‌ها مداخله مربوطه پیش از آغاز صعود اعمال شد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی به کار گرفته شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
ما 20 مطالعه (1406 شرکت‌کننده، 21 منبع) را در این مرور وارد کردیم. سی مطالعه (14 مطالعه در حال انجام، و 16 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی) در صورت مناسب بودن، در نسخه‌های آینده این مجموعه از سه مرور در نظر گرفته خواهند شد. نتایج مربوط به پیامد اولیه این مرور (خطر AMS) را بر اساس هر گروه از مداخلات ارزیابی شده گزارش می‌کنیم.
گروه 1. پیش از سازگاری و اقدامات دیگر مبتنی بر فشار
استفاده از ارتفاع شبیه‌سازی شده یا پیش-شرطی‌سازی ایسکمیک از راه دور (remote ischaemic preconditioning; RIPC) ممکن است خطر AMS را در مواجهه بعدی با ارتفاع بهبود نبخشد اما این اثر نامشخص است (ارتفاع شبیه‌سازی شده: خطر نسبی (RR): 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.71؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین. RIPC: RR: 3.0؛ 95% CI؛ 0.69 تا 13.12؛ 1 کارآزمایی؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ما شواهدی را از بهبود این خطر با استفاده از فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end‐expiratory pressure; PEEP) یافتیم، اما این اطلاعات از یک کارآزمایی متقاطع با تعداد محدودی شرکت‌کننده به‌دست آمد (OR: 3.67؛ 95% CI؛ 1.38 تا 9.76؛ 1 کارآزمایی؛ 8 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ما متوجه کمبود شواهد مربوط به خطر بروز عوارض جانبی برای این مداخلات شدیم.
گروه 2. مکمل‌ها و ویتامین‌ها
مکمل آنتی‌اکسیدان‌ها، مدروکسی‌پروژسترون (medroxyprogesterone)، آهن یا Rhodiola crenulata ممکن است خطر AMS را در مواجهه با ارتفاع بالا بهبود نبخشند، اما این اثر نامشخص است (آنتی‌اکسیدان‌ها: RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.03؛ 1 کارآزمایی؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین. مدروکسی‌پروژسترون: RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.05؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی؛ 32 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین. آهن: RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.11؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین. R crenulata: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.29؛ 1 کارآزمایی؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ما شواهدی را از بهبود این خطر با مصرف اریتروپوئیتین (erythropoietin) یافتیم اما این اطلاعات از یک کارآزمایی با مشکلات مربوط به خطر سوگیری (bias) و عدم دقت استخراج شد (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.84؛ 1 کارآزمایی؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مورد تجویز جینکو بیلوبا (ginkgo biloba)، به دلیل ناهمگونی قابل توجه بین مطالعات وارد شده، تخمین تجمعی RR را برای AMS انجام ندادیم (I² = 65%). برآوردهای RR حاصل از مطالعات مجزا، متناقض بودند (از 0.05 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت پائین). ما متوجه کمبود شواهد مربوط به خطر بروز عوارض جانبی برای این مداخلات شدیم.
گروه 3. سایر مقایسه‌ها
هنگام مقایسه جینکو بیلوبا با استازولامید (acetazolamide)، شواهد ناهمگونی را در مورد خطر AMS یافتیم (I² = 63%). برآوردهای RR حاصل از مطالعات مجزا متناقض بودند (برآوردها از 0.11 (95% CI؛ 0.01 تا 1.86) تا 2.97 (95% CI؛ 1.70 تا 5.21)؛ شواهد با کیفیت پائین). هنگام تجویز جینکو بیلوبا همراه با استازولامید، شواهدی را از بهبود یافتیم، اما این اطلاعات از یک کارآزمایی تکی با مشکلات مرتبط با خطر سوگیری به‌دست آمد (در مقایسه با جینکو بیلوبا به‌تنهایی: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.71؛ 1 کارآزمایی؛ 311 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). تجویز مدروکسی‌پروژسترون به‌علاوه استازولامید، خطر AMS را هنگام مقایسه با تجویز مدروکسی‌پروژسترون یا استازولامید به‌تنهایی بهبود نبخشید (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.50 تا 3.55؛ 1 کارآزمایی؛ 12 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ما متوجه کمبود شواهد مربوط به خطر بروز عوارض جانبی برای این مداخلات شدیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.