پیام‌های کلیدی
• افرادی که به دلیل نارسایی کلیه (وضعیتی که در آن کلیه‌ها به اندازه کافی کار نمی‌کنند تا فرد را زنده نگه دارند) پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، در معرض خطر ابتلا به عفونت قرار دارند، به این دلیل که آنها مجبورند داروهای قوی برای تضعیف سیستم ایمنی بدن (داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) مصرف کنند تا از مبارزه (رد کردن) بدن با این کلیه جدید پیشگیری کنند. این امر آنها را در معرض خطر ابتلا به عفونت قرار می‌دهد که ممکن است بر عملکرد کلیه جدید تاثیر بگذارد. یک ویروس (ویروس BK) با نشانه‌هایی مشابه سرماخوردگی اغلب در اوایل زندگی تشخیص داده می‌شود و سپس در بدن خاموش باقی می‌ماند. هنگامی که سیستم ایمنی بدن سرکوب می‌شود، این ویروس می‌تواند بار دیگر فعال شود.
• غربالگری گسترده برای یافتن عفونت ویروس BK در خون یا ادرار و سپس کاهش زودهنگام دوز داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی باعث پیشگیری از وقوع از دست دادن کلیه پیوندی و کاهش میزان ویروس BK در خون در مدت 1 سال می‌شود. اعتماد ما به تاثیر مداخلات دیگر کم است، و اکثر آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن کلیه پیوندی، مقدار ویروس BK در خون، و بیماری جدید کلیوی مرتبط با ویروس BK ایجاد می‌کنند. عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
ویروس BK چیست؟
ویروس BK نشانه‌هایی شبیه سرماخوردگی دارد و اکثر افراد در دوران کودکی با آن تماس پیدا می‌کنند. پس از ابتلای فرد به عفونت ویروس BK، این ویروس برای همیشه در بدن او، معمولا به صورت خاموش (مانند خواب رفتن)، باقی می‌ماند. ویروس مذکور معمولا مشکلی ایجاد نمی‌کند؛ با این حال، برای افرادی که سیستم ایمنی بدنشان (مکانیسم بدن برای مبارزه با هر چیز خارجی) به خوبی کار نمی‌کند، این ویروس می‌تواند بیدار شود. افرادی که به دلیل نارسایی کلیه (وضعیتی که در آن کلیه‌ها دیگر به اندازه کافی کار نمی‌کنند تا فرد زنده بمانند) پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، باید داروهای قوی مصرف کنند تا از تلاش بدن برای مبارزه (یا رد) این کلیه جدید پیشگیری کنند. این داروها سیستم ایمنی را تضعیف می‌کنند (داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) و ممکن است ویروس BK دوباره فعال شود و بر کلیه جدید تاثیر بگذارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم مداخلاتی که هدفشان پیشگیری از عفونت ویروس BK بوده یا مداخلاتی که هدفشان درمان عفونت‌های ویروس BK است، چه کمکی به پیشگیری از وقوع از دست دادن کلیه پیوندی، کاهش میزان ویروس BK در خون (ویرمی (viraemia)) و پیشگیری از بیماری کلیوی مرتبط با ویروس BK می‌کنند. همچنین خواستیم بدانیم که این مداخلات با عوارض جانبی همراه بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی تمام مطالعاتی بودیم که به مزایا و آسیب‌های مداخلاتی پرداختند که هدفشان پیشگیری یا درمان عفونت ویروس BK بودند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و سطح اعتماد خود را به اطلاعات به دست آمده بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه را با 2669 فرد تحت پیوند کلیه به دست آوردیم. شش مطالعه، تک-مرکزی و شش مطالعه دیگر چند-مرکزی بودند؛ 2 مورد از این مطالعات، در سطح بین‌المللی انجام شدند. سن افراد حاضر در این مطالعات از 44 تا 57 سال متغیر بود. طول دوره پیگری از 3 ماه تا 5 سال گزارش شد. تمام مطالعات شامل افرادی با پیوند کلیه بودند، و 3 مطالعه افرادی را با علائم ویرمی BK وارد کردند. مداخلات عبارت بودند از پایش بسیار دقیق (غربالگری شدید) ویروس BK در خون و ادرار به دنبال تغییرات زودهنگام در داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در صورت تشخیص، تغییر دوز یا انواع داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پس از تشخیص ویروس BK، و تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolone)) برای پیشگیری و درمان ویرمی BK.
غربالگری گسترده برای یافتن عفونت ویروس BK و سپس کاهش زودهنگام دوز داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی باعث پیشگیری از وقوع از دست دادن کلیه پیوندی و کاهش میزان ویروس BK در خون در مدت 1 سال می‌شود. تاثیر مداخلات دیگر متفاوت بود، و اکثر آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن کلیه پیوندی، ویرمی BK، و بیماری کلیوی مرتبط با ویروس BK ایجاد می‌کنند. عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که غربالگری شدید برای ویروس BK از وقوع از دست دادن کلیه پیوندی پیشگیری کرده و به کاهش مقدار ویروس BK در خون کمک می‌کند. اعتماد ما به نتایج مداخلات دیگر، به دلیل کم بودن تعداد مطالعات (در هر مقایسه) و حجم نمونه کوچک مطالعات، در سطح پائین تا بسیار پائین است. تمام مطالعات، داده‌ای برای پیامدهای مورد نظر ارایه نکردند یا به گونه‌ای گزارش نکردند که بتوانیم آنها را آنالیز کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 5 سپتامبر 2024 به‌روز است.
پایش شدید در اوایل دوره پس از پیوند برای وجود ویروس BK در ادرار و ویرمی BK در بهبود پیامدهای عفونت ویروس BK موثر است زیرا به تشخیص زودهنگام عفونت کمک می‌کند و امکان کاهش به‌موقع سرکوب سیستم ایمنی را فراهم می‌سازد. شواهد کافی برای حمایت از هرگونه مداخله دیگر برای درمان عفونت ویروس BK در گیرندگان پیوند کلیه وجود ندارد.
نفروپاتی مرتبط با ویروس BK؛ (BK virus-associated nephropathy; BKVAN)، که به دلیل ابتلا یا فعال شدن مجدد ویروس BK ایجاد می‌شود، همچنان یک چالش در پیوند کلیه محسوب می‌شود. انجام غربالگری برای تمام گیرندگان پیوند کلیه توصیه می‌شود. برای افراد مبتلا به عفونت بالینی قابل توجه، کاهش سرکوب سیستم ایمنی (immunosuppression) سنگ بنای مدیریت بیماری است. هیچ درمان ضدویروسی یا تعدیل‌کننده سیستم ایمنی (immunomodulatory) خاص و موثری برای استفاده روتین وجود ندارد.
این مرور با هدف بررسی مزایا و آسیب‌های مداخلات برای درمان عفونت ویروس BK در گیرندگان پیوند کلیه انجام شد.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 5 سپتامبر 2024 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کوهورت که تاثیر هرگونه مداخله را برای درمان یا پیشگیری از BKVAN در دریافت‌کنندگان پیوند کلیه بررسی کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیر مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
دوازده RCT (با 2669 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) وارد این مرور شدند. شش مطالعه، تک-مرکزی و شش مطالعه دیگر چند-مرکزی بودند؛ دو مورد از این مطالعات، در سطح بین‌المللی انجام شدند. سن افراد حاضر در این مطالعات از 44 تا 57 سال متغیر بود. طول دوره پیگری از سه ماه تا پنج سال گزارش شد. تمام مطالعات شامل افراد تحت پیوند کلیه بودند، و سه مطالعه افرادی را با علائم ویرمی BK وارد کردند. مطالعات از نظر نوع مداخله و پیامدهای ارزیابی‌شده ناهمگون بودند. خطر کلی سوگیری (bias) پائین یا نامشخص بود.
غربالگری گسترده و جامع برای تشخیص زودهنگام ویرمی BK یا وجود ویروس BK در ادرار در مقایسه با مراقبت روتین موجب پیشگیری از وقوع از دست رفتن پیوند (1 مطالعه، 908 شرکت‌کننده: RR: 0.00؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.05) و کاهش سلول‌های فریب‌گر (decoy cells) و ویرمی در مدت 12 ماه (1 مطالعه، 908 شرکت‌کننده: RR: 0.06؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.11) می‌شود ( شواهد با قطعیت بالا). پیامدهای دیگر گزارش نشدند.
فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolone) در مقایسه با دارونما (placebo) ممکن است خطر از دست دادن پیوند را تا حدودی کاهش دهند (3 مطالعه، 393 شرکت‌کننده: RR: 0.37؛ CI از 0.09 تا 1.57؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در آنتی‌بادی‌های مختص اهداکننده (donor-specific antibodie; DSA) ایجاد می‌کنند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در ویرمی BK و مرگ‌ومیر ایجاد کنند، تاثیرات نامشخصی بر BKVAN و بدخیمی داشته باشند، اما ممکن است خطر تاندونیت (tendonitis) را بیشتر کنند (2 مطالعه، 193 شرکت‌کننده: RR: 5.66؛ CI از 1.02 تا 31.32؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
سیکلوسپورین (cyclosporin; CSA) در مقایسه با تاکرولیموس (tacrolimus; TAC)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن پیوند و مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در BKVAN و بدخیمی ایجاد کند، اما احتمالا ویرمی BK را کاهش می‌دهد (2 مطالعه، 263 شرکت‌کننده: RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.41؛ I 2 = 38%) و شاید خطر ابتلا به دیابت جدید را پس از پیوند کاهش دهد (1 مطالعه، 200 شرکت‌کننده: RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.35) (هر دو دارای شواهدی با قطعیت متوسط).
مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) در مقایسه با آزاتیوپرین (azathioprine)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن پیوند و ویرمی BK ایجاد می‌کند، اما ممکن است خطر مرگ‌ومیر (1 مطالعه، 133 شرکت‌کننده: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.16) و بدخیمی (1 مطالعه، 199 شرکت‌کننده: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.16) را کاهش دهد (هر دو دارای شواهدی با قطعیت متوسط).
CSA در مقایسه با مایکوفنولات سدیم (mycophenolate sodium: MPS)، تاثیرات نامشخصی بر از دست دادن پیوند و مرگ‌ومیر دارد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در ویرمی BK ایجاد کند، اما ممکن است BKVAN را کاهش دهد (1 مطالعه، 224 شرکت‌کننده: RR: 0.06؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.20؛ شواهد با قطعیت پائین).
تبدیل MMF یا TAC به اورولیموس (everolimus) یا سیرولیموس (sirolimus) در مقایسه با کاهش دوز عامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن پیوند، ویرمی BK یا BKVAN ایجاد کند ( شواهد با قطعیت پائین). تبدیل TAC به سیرولیموس در مقایسه با کاهش سرکوب سیستم ایمنی، احتمالا منجر به کاهش بار ویروسی BK در افراد بیشتری می‌شود (کمتر از 600 کپی/میلی‌لیتر) (1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده: RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.89؛ شواهد با قطعیت متوسط).
اورولیموس در مقایسه با MPS، تاثیرات نامشخصی بر از دست دادن پیوند و ویرمی BK داشت، و ممکن است BKVAN را کاهش دهد (1 مطالعه، 135 شرکت‌کننده: 0.06؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.11) و می‌تواند خطر مرگ‌ومیر را بیشتر کند (1 مطالعه، 135 شرکت‌کننده: RR: 3.71؛ 95% CI؛ 0.20 تا 67.35) (هر دو دارای شواهدی با قطعیت پائین).
اورولیموس در مقایسه با CSA، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در ویرمی BK ایجاد کند، تاثیرات نامشخصی بر از دست دادن پیوند و BKVAN دارد، اما احتمالا خطر مرگ‌ومیر را افزایش می‌دهد (1 مطالعه، 185 شرکت‌کننده: RR: 3.71؛ 95% CI؛ 0.42 تا 32.55؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشتقات لفلونوماید FK778 در مقایسه با کاهش سرکوب سیستم ایمنی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن پیوند ایجاد کنند، احتمالا منجر به کاهش زیادی در بار ویروسی BK پلاسما می‌شوند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده: 0.60- کپی/میکرولیتر؛ 95% CI؛ 1.22- تا 0.02؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما تاثیرات نامشخصی بر BKVAN و بدخیمی داشتند. تشدید هیپرتانسیون ممکن است با KF778 افزایش یابد (1 مطالعه، 46 شرکت‌کننده: RR: 8.23؛ 95% CI؛ 0.50 تا 135.40؛ شواهد با قطعیت پائین). در هیچ گروهی، مرگ‌ومیر رخ نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.