پیام‌های کلیدی
- احتمالا نگه داشتن ملایم نوزاد در وضعیت خمیده (قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت (facilitated tucking)، که شامل خم کردن ملایم بازوها و پاهای نوزاد و قرار دادن آنها نزدیک به بدن در حالی که نوزاد به پهلو خوابیده، به پشت و صورت رو به بالا (supine) یا روی شکم با سر به یک طرف (prone)) در کاهش درد هنگام انجام ساکشن اندوتراکئال (endotracheal suctioning) در نوزادان ونتیله‌شده موثر باشد.
ساکشن اندوتراکئال چیست؟
لوله تراشه، یک لوله پلاستیکی انعطاف‌پذیر است که از طریق بینی یا دهان در نای (trachea) قرار می‌گیرد تا راه هوایی را در نوزادانی که به روش مکانیکی ونتیله شده‌اند، باز نگه دارد (ونتیلاتور مکانیکی دستگاهی است که به تنفس نوزادان کمک می‌کند).
نوک لوله تراشه ساکشن می‌شود تا تمیز، باز و عاری از ترشح بماند و نوزاد بتواند اکسیژن تنفس کند. ساکشن اندوتراکئال، یک پروسیجر استاندارد پرستاری است. این کار برای نوزاد دردناک و ناراحت‌کننده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که چگونه می‌توان درد نوزادان را حین انجام ساکشن اندوتراکئال بدون استفاده از دارو کاهش داد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعات بالینی جست‌وجو کردیم که به بررسی راه‌هایی جهت کاهش درد نوزادان حین انجام ساکشن اندوتراکئال پرداختند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شامل 386 نوزاد پیدا کردیم.
شش روش مختلف را برای کاهش درد نوزادان حین انجام ساکشن اندوتراکئال بدون استفاده از داروها ارزیابی کردیم، از جمله:
- نگه داشتن ملایم نوزاد برای قرار گرفتن در یک وضعیت راحت؛
- بوی آشنا (familiar odour) (بوی شیر مادر)؛
- استفاده از محلول قند (ساکاروز)؛
استفاده از شیر دوشیده‌شده مادر؛
- وایت نویز (white noise)؛
- قنداق کردن (swaddling).
نتایج اصلی
در نوزادان تازه متولد شده و تحت ونتیلاسیون
قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت احتمالا درد را حین انجام ساکشن اندوتراکئال کاهش می‌دهد.
استفاده از بوی آشنا و وایت نویز در طول ساکشن اندوتراکئال احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارد. استفاده از شیر دوشیده‌شده مادر یا ساکاروز خوراکی هیچ برتری خاصی را برای یک روش نسبت به دیگری در کاهش درد حین انجام ساکشن اندوتراکئال نشان نمی‌دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج این مرور وجود نداشت و کارکنان از روشی که برای کاهش درد استفاده شد، آگاه بودند. برای حمایت از این نتایج، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 21 جون 2023 به‌روز است.
قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت/مراقبت چهار دستی/لمس ملایم توسط انسان احتمالا نمره PIPP را کاهش می‌دهد. شواهد حاصل از یک مطالعه واحد نشان می‌دهد که قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت/مراقبت چهار دستی/لمس ملایم توسط انسان، رفتارهای خودتنظیمی و رویکردی را در طول ساکشن اندوکراتئال تا حدودی افزایش می‌دهد.
بر اساس یک مطالعه واحد، بوی آشنا و وایت نویز در مقایسه با عدم انجام مداخله، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر هر یک از پیامدها دارند. استفاده از شیر دوشیده‌شده مادر یا ساکاروز خوراکی هیچ برتری محسوس و قابل شناسایی را برای یک روش نسبت به دیگری در کاهش درد حین انجام ساکشن اندوتراکئال نشان نمی‌دهد. هیچ یک از مطالعات، هیچ یک از پیامدهای ثانویه از پیش تعیین شده را از عوارض جانبی گزارش نکردند.
نوزادان نارس زمانی که درد به درستی درمان نشوند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به عوارض بالینی و رفتاری قرار می‌گیرند، و این به دلیل نابالغ بودن سیستم درد آنها است. نوزادان نارس که به مراقبت‌های ویژه نیاز دارند، به‌طور مکرر و مداوم در مواجهه با محرک‌های ناخوشایند قرار می‌گیرند، این اتفاق در دوران حساسی از رشد مغز آنها رخ می‌دهد، زمانی که شاهد بیشترین سرعت رشد مغز، تشکیل ﺳﯿﻨﺎﭘس (synaptogenesis) انبوه و تنظیم رشد و تکامل جمعیت‌هایی از گیرنده خاص هستیم.
تقریبا دو سوم نوزادانی که در سن بارداری کمتر از 29 هفته متولد می‌شوند، در طول دوره نوزادی نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی دارند. این نوزادان از طریق لوله تراشه انتوبه شده و نیاز به ساکشن مکرر اندوتراکئال (endotracheal suctioning) دارند. این نوع ساکشن، یکی از متداول‌ترین و دردناک‌ترین پروسیجرها در نوزادان نارس است که باعث ایجاد درد متوسط تا شدید می‌شود. حتی با بهبود عملکرد پرستاری و پروسیجرهای استاندارد بر اساس نیازهای نوزاد، انجام ساکشن اندوتراکئال همچنان با درد خفیفی همراه است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات غیردارویی برای پیشگیری از ایجاد درد حین انجام ساکشن اندوتراکئال در نوزادانی که به روش مکانیکی ونتیله شده‌اند. مداخلات غیردارویی با عدم انجام مداخله، مراقبت استاندارد یا مداخله غیردارویی دیگر مقایسه شدند.
جست‌وجوهایی را در جون 2023 در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE از طریق PubMed؛ Embase؛ CINAHL و سه پایگاه ثبت کارآزمایی انجام دادیم. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط و مطالعات انتخاب شده برای گنجاندن در این مرور نیز جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را وارد این مرور کردیم که شامل نوزادان ترم و نارس بودند، این نوزادان از طریق لوله تراشه یا از طریق لوله تراکئوستومی به روش مکانیکی ونتیله شده و نیاز به ساکشن اندوتراکئال داشتند که توسط پزشکان، پرستاران، فیزیوتراپیست‌ها یا دیگر متخصصان مراقبت سلامت انجام شد.
معیارهای پیامد اصلی شامل نمرات ترکیبی و معتبر درد (ترکیبی از شاخص‌های رفتاری، فیزیولوژیکی و محیطی) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از شاخص‌های فیزیولوژیکی و رفتاری جداگانه درد.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. تفاوت‌های میانگین (MDs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای معیارهای پیامد پیوسته (continuous) با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) گزارش کردیم. برای پیامدهای رتبه‌ای، خطر نسبی (RR) تیپیکال و تفاوت خطر (risk difference; RD) و 95% CIها را گزارش کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
هشت RCT (نه گزارش) را، که تعداد 386 نوزاد را وارد کردند، در مرور خود گنجاندیم. پنج مورد از هشت مطالعه در یک متاآنالیز قرار گرفتند. همه مطالعات، نوزادان نارس را وارد کردند.
قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت (facilitated tucking) در برابر مراقبت استاندارد (چهار مطالعه)
قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت احتمالا نمره پروفایل درد در نوزاد نارس (Premature Infant Pain Profile; PIPP) را در طول ساکشن اندوتراکئال کاهش می‌دهد (MD: -2.76؛ 95% CI؛ 3.57 تا 1.96؛ I² = 82%؛ 4 مطالعه، 148 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط).
قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت در طول ساکشن اندوتراکئال احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موارد زیر دارد: ضربان قلب (MD؛ 3.06- ضربه در دقیقه (beats per minute: bpm)؛ 95% CI؛ 9.33- تا 3.21؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 80 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ اشباع اکسیژن (MD: 0.87؛ 95% CI؛ 1.33- تا 3.08؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 80 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا استرس و رفتارهای دفاعی (stress and defensive behaviours; SDB) (MD: -1.20؛ 95% CI؛ 3.47- تا 1.07؛ 1 مطالعه؛ 20 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
قرار دادن نوزاد در وضعیت راحت ممکن است منجر به افزایش اندکی در رفتارهای خودتنظیمی (self-regulatory behaviours; SRB) در طول ساکشن اندوتراکئال شود (MD: 0.90؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.60؛ 1 مطالعه، 20 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین).
هیچ مطالعه‌ای بروز هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH) را گزارش نکرد.
بوی آشنا (familiar odour) در برابر مراقبت استاندارد (یک مطالعه)
استفاده از بوی آشنا در طول ساکشن اندوتراکئال احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موارد زیر دارد: نمره PIPP (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 2.15- تا 1.55؛ 1 مطالعه؛ 40 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ ضربان قلب (MD؛ 6.30- bpm؛ 95% CI؛ 16.04- تا 3.44؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا اشباع اکسیژن در طول ساکشن اندوتراکئال (MD: -0.80؛ 95% CI؛ 4.82- تا 3.22؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ مطالعه‌ای SRB؛ SDB یا IVH را گزارش نکرد.
وایت نویز (white noise) (یک مطالعه)
استفاده از وایت نویز حین ساکشن اندوتراکئال احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر PIPP (MD: -0.65؛ 95% CI؛ 2.51- تا 1.21؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ ضربان قلب (MD؛ 1.85- bpm؛ 95% CI؛ 11.46- تا 7.76؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا اشباع اکسیژن (MD: 2.25؛ 95% CI؛ 2.03- تا 6.53؛ 1 مطالعه، 40 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) دارد.
هیچ مطالعه‌ای SRB؛ SDB یا IVH را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.