پیام‌های کلیدی
- به‌طور کلی، کورتیکواستروئیدهای موضعی (کرم استروئیدی که روی پوست استعمال می‌شود) قوی‌تر احتمالا موثرتر از موارد ضعیف‌تر آنها هستند. کرم استروئیدی قوی که یک بار در روز استفاده می‌شود احتمالا به اندازه دو بار در روز اثربخشی دارد، و استفاده از کرم استروئیدی برای دو روز متوالی در هفته احتمالا از تشدید اگزما پیشگیری می‌کند.
- حدود یک-سوم از مطالعات به دنبال بررسی نازک شدن پوست بودند، اما این موارد بسیار اندک بودند. این امر قضاوت را در مورد تفاوت‌های موجود بین استراتژی‌ها دشوار می‌کرد، اگرچه موارد بیشتری با کرم استروئید قوی‌تر وجود داشت.
- به انجام تحقیقاتی با کیفیت بهتر در مورد اثرات ناخواسته، در بازه‌های زمانی طولانی‌تر نیاز داریم، اما استفاده متناوب از کرم استروئیدی احتمالا عوارض ناخواسته کمتری ایجاد می‌کند.
اگزما چیست و چگونه درمان می‌شود؟
اگزما یک بیماری شایع و مزمن است که منجر به ایجاد لکه‌های ملتهب، خشک و خارش‌دار در پوست شده و شدت آن متفاوت است؛ در حال حاضر وضعیت غیر-قابل درمانی به حساب می‌آید، بنابراین درمان با هدف کنترل نشانه‌ها (التهاب و خارش) صورت می‌گیرد. اولین انتخاب درمان، نرم کننده‌ها (مرطوب کننده‌ها) همراه با درمان برای کاهش التهاب، اغلب کرم استروئیدی، است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
کرم‌های استروئیدی را می‌توان به روش‌های مختلفی برای درمان اگزما استعمال کرد، و افراد اغلب در مورد استفاده از آنها، دفعات و نحوه بهترین استفاده دچار سردرگمی می‌شوند. ما می‌خواستیم اثربخشی روش‌های (استراتژی) مختلف استفاده از کرم استروئیدی را و اینکه باعث ایجاد عوارض ناخواسته می‌شوند یا خیر، بررسی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
شواهد به دست آمده را از مطالعاتی که روش‌های مختلف استعمال کرم استروئیدی را در بزرگسالان و کودکان آزمایش کردند، خلاصه کردیم. استراتژی‌های درمانی را بر اساس تغییرات در شدت اگزما که توسط پزشکان/محققان یا شرکت‌کنندگان ارزیابی شدند، و اثرات ناخواسته را، مانند نازک شدن پوست (ممکن است پوست کبود شده و راحت‌تر پاره شود) ارزیابی کردیم. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
بیشتر مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا، احتمالا در بیمارستان‌ها، و کوتاه-مدت (محدوده 1 تا 6 هفته) انجام شدند؛ مطالعاتی که پیشگیری را از عود اگزما ارزیابی کردند، بیشتر طول کشیدند، اما کمتر از 6 ماه. سن شرکت‌کنندگان متفاوت بود؛ 43 مطالعه فقط شامل کودکان بودند. شدت اگزما در 51 مطالعه متوسط یا شدید، در 16 مطالعه خفیف تا متوسط، در 3 مطالعه خفیف تا شدید بود، و 34 مطالعه شدت آن را گزارش نکردند. تقریبا نیمی از مطالعات توسط شرکت‌هایی تأمین مالی شدند که کرم استروئیدی را تولید کرده یا با صنعت ارتباط داشتند؛ 44 منبع بودجه خود را گزارش نکردند.
ما 104 مطالعه را با حضور 8443 فرد وارد کردیم.
- کرم استروئیدی قوی‌تر در مقابل ضعیف‌تر (63 مطالعه). داده‌های 31 مطالعه و 2018 نفر را ترکیب کردیم. شانس دستیابی به بهبود واضح یا قابل توجه، که توسط یک پزشک ارزیابی شد، احتمالا با استعمال کرم استروئیدی با قدرت بیشتر افزایش یافت. به ازای هر 1000 نفر تحت درمان، این احتمال وجود دارد که 340 تا 390 بیمار با استفاده از کرم استروئیدی با قدرت ضعیف، به بهبودی واضح یا تقریبا واضح دست یابند؛ 460 تا 520 بیمار با استفاده از کرم استروئیدی با قدرت متوسط بهبودی واضح یا تقریبا واضح خواهند داشت؛ و 530 تا 710 بیمار با استفاده از کرم استروئیدی قوی به بهبودی واضح یا تقریبا واضح دست می‌یابند.
- استعمال کرم استروئیدی دو بار در روز در مقابل یک بار در روز (25 مطالعه). داده‌های 15 مطالعه را با 1821 بیمار ترکیب کردیم. استفاده از کرم استروئیدی قوی یک بار در روز احتمالا به اندازه استفاده دو بار در روز آن موثر است. مطالعات اثرات ناخواسته را به خوبی گزارش نکردند، و در مورد برخی از نتایج مطمئن نیستیم. بیست-دو مطالعه (2266 نفر) نازک شدن پوست را گزارش کردند. آنها 26 مورد احتمالی، 16 مورد با کرم استروئیدی بسیار قوی، 6 مورد با کرم استروئیدی قوی، 2 مورد با کرم استروئیدی دارای قدرت متوسط، و 2 مورد با کرم استروئیدی با قدرت ضعیف را شناسایی کردند.
- استعمال کرم استروئیدی با طول دوره طولانی‌تر در مقابل کوتاه‌تر (0 مطالعه)
- استفاده دو بار در هفته (استفاده از کرم استروئیدی برای دو روز متوالی در هفته) در مقابل عدم-مصرف آن در پیشگیری از شعله‌ور شدن نشانه‌ها (9 مطالعه). داده‌های 7 مطالعه (1149 نفر) را با هم ترکیب کردیم. استعمال کرم استروئیدی دو بار در هفته احتمال تشدید اگزما را کاهش می‌دهد. به ازای هر 1000 نفری که دو بار در هفته از کرم‌های کنترل کننده تشدید اگزما استفاده می‌کنند، انتظار داریم که تقریبا 248 نفر یک یا چند مورد حمله شعله‌ور شدن جدید داشته باشند، در مقایسه با 576 نفری که از این استراتژی استفاده نمی‌کنند. در 7 مطالعه که به بررسی پیشگیری از شعله‌ور شدن اگزما (1050 نفر) پرداختند، هیچ موردی از نازک شدن پوست شناسایی نشد.
- مقایسه‌های دیگر ما همچنین کرم‌های استروئیدی جدیدتر را نسبت به قدیمی‌تر، کرم را در مقابل پماد، استفاده از کرم استروئیدی را با پوشش مرطوب، استفاده روزانه را در مقابل استفاده کمتر، قدرت‌های متفاوت یک نوع کرم استروئیدی را، زمان استفاده را در روز، کرم استروئیدی متناوب را با مهار کننده‌های موضعی کلسینورین (مثلا Protopic و Elidel) در مقابل کرم استروئیدی تنها، استفاده روی پوست مرطوب را در مقابل پوست خشک، و قبل را در مقابل پس از نرم کننده‌ها بررسی کردیم. هیچ مطالعه‌ای کرم استروئیدی برند را با فرم ژنریک یا زمان بین استفاده از نرم کننده و کرم استروئیدی را مقایسه نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، نسبت به نتایج مربوط به اثربخشی کرم‌های استروئیدی برای درمان اگزما اطمینان متوسطی داریم، اما به نتایج مربوط به اثرات ناخواسته اعتماد چندانی نداریم، زیرا مطالعات کوچک بوده و همیشه از مطمئن‌ترین روش‌ها استفاده نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2021 به‌روز است.
کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت قوی و قدرت متوسط احتمالا موثرتر از کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت خفیف هستند، عمدتا در اگزمای متوسط یا شدید؛ با این حال، شواهد نامشخصی برای حمایت از مزایای کورتیکواستروئیدهای موضعی بسیار قوی نسبت به قوی وجود دارد. اثربخشی بین استفاده مکرر یک بار در روز و دو بار در روز (یا بیشتر) از کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی برای درمان شعله‌ور شدن اگزما مشابه است، و درمان آخر هفته (پیشگیرانه) از کورتیکواستروئیدهای موضعی احتمالا بهتر از عدم استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی/استفاده واکنشی در جهت پیشگیری از عود اگزما (شعله‌ور شدن) است. عوارض جانبی به خوبی گزارش نشده و عمدتا از کارآزمایی‌های کوتاه-مدت با قطعیت پائین یا بسیار پائین ناشی شدند. در کارآزمایی‌هایی که نازک شدن غیرطبیعی پوست را گزارش کردند، فراوانی به‌طور کلی اندک بوده و با افزایش قدرت دارو افزایش یافت. هیچ کارآزمایی را در مورد طول دوره بهینه درمان شعله‌ور شدن علائم، برند بودن کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقابل ژنریک بودن آنها، و زمان بین استعمال کورتیکواستروئیدهای موضعی و نرم کننده پیدا نکردیم. نیاز به انجام کارآزمایی‌های طولانی-مدت‌تر در افراد مبتلا به اگزمای خفیف وجود دارد.
اگزما (eczema) یک بیماری مزمن پوستی شایع است. اگرچه کورتیکواستروئیدهای موضعی برای دهه‌ها خط اول درمان اگزما بوده‌اند، در مورد استفاده مطلوب از آنها تردیدهایی وجود دارد.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) روش‌های مختلف استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی در درمان اگزما.
بانک‌های اطلاعاتی (پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ GREAT) و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، کتاب‌شناسی‌های کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در بزرگسالان و کودکان مبتلا به اگزما که حداقل دو استراتژی مصرف موضعی کورتیکواستروئید را با هم مقایسه کردند. مقایسه‌های دارونما (placebo) را، به غیر از کارآزمایی‌هایی که درمان پیشگیرانه را در مقابل درمان واکنشی ارزیابی کردند، کنار گذاشتیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین، با قطعیت شواهد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای یافته‌های کلیدی استفاده کردیم. پیامدهای اولیه تغییرات در علائم گزارش شده توسط پزشک و عوارض جانبی موضعی مرتبط بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار و عوارض جانبی سیستمیک مرتبط. برای عوارض جانبی موضعی، نازک شدن غیرطبیعی پوست را به عنوان یک حوزه اصلی نگرانی برای متخصصان مراقبت سلامت و بیماران در اولویت قرار دادیم.
ما 104 کارآزمایی (8443 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها در کشورهایی با درآمد بالا (81/104)، عمدتا در کلینیک‌های سرپایی یا سایر بیمارستان‌ها انجام شدند. فقط یک مطالعه را در تمامی دامنه‌ها با خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت کردیم. پنجاه-پنج کارآزمایی با خطر بالای سوگیری حداقل در یک حوزه مواجه بودند، که عمدتا به فقدان داده‌های پیامد کورسازی یا از دست رفته نسبت داده شد.
کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت قوی‌تر در مقابل کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت ضعیف‌تر
شصت-سه کارآزمایی قدرت‌های مختلف کورتیکواستروئیدهای موضعی را مقایسه کردند: 12 مورد قدرت متوسط را در مقابل قدرت خفیف، 22 مورد قدرت قوی را در مقابل قدرت خفیف، 25 مورد قدرت قوی را در مقابل قدرت متوسط، و 6 مورد قدرت بسیار قوی را در مقابل قدرت قوی. کارآزمایی‌ها عمدتا در کودکان مبتلا به اگزمای متوسط یا شدید انجام شدند، که به‌طور اختصاصی، یک تا پنج هفته طول کشیدند. بیشترین پیامد گزارش شده، ارزیابی کلی محقق (Investigator Global Assessment; IGA) از علائم اگزمای گزارش شده توسط پزشک بود.
چهار کارآزمایی را با هم تجمیع کردیم که کورتیکواستروئیدهای موضعی را با قدرت متوسط در برابر قدرت خفیف (420 شرکت‌کننده) آنها مقایسه کردند. کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت متوسط احتمالا منجر به موفقیت درمان شرکت‌کنندگان بیشتری می‌شوند، که به صورت بهبود واضح یا قابل توجه در IGA تعریف شد (52% در مقابل 34%؛ نسبت شانس (OR): 2.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.41 تا 3.04؛ شواهد با قطعیت متوسط). نه کارآزمایی را گرد هم آوردیم که کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی را با قدرت خفیف آنها مقایسه کردند (392 شرکت‌کننده). کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی احتمالا منجر به افزایش زیادی در تعداد دستیابی به موفقیت درمان می‌شوند (70% در مقابل 39%؛ OR: 3.71؛ 95% CI؛ 2.04 تا 6.72؛ شواهد با قطعیت متوسط). تعداد 15 کارآزمایی را تجمیع کردیم که کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی را با انواع قدرت متوسط آنها مقایسه کردند (1053 شرکت‌کننده). شواهد کافی مبنی بر فواید کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی در مقایسه با قدرت متوسط آنها وجود نداشت (OR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.89؛ شواهد با قطعیت متوسط). سه کارآزمایی را ترکیب کردیم که کورتیکواستروئیدهای موضعی بسیار قوی را با کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی مقایسه کردند (216 شرکت‌کننده). شواهد با فاصله اطمینان گسترده نامشخص است (OR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.09؛ شواهد با قطعیت پائین).
استعمال دو بار در روز یا بیشتر در مقابل یک بار در روز
تعداد 15 کارآزمایی را از 25 مورد در این مقایسه تجمیع کردیم (1821 شرکت‌کننده، همگی IGA را گزارش کردند). کارآزمایی‌ها عموما بزرگسالان و کودکان مبتلا به اگزمای متوسط یا شدید را مورد ارزیابی قرار دادند، که در جایی که مشخص شد، استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی، دو تا شش هفته طول کشیدند.
استعمال کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی یک بار در روز در مقایسه با دو بار مصرف روزانه آنها احتمالا تعداد موفقیت درمانی را کاهش نمی‌دهد (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.38؛ 15 کارآزمایی، 1821 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی موضعی
در کارآزمایی‌هایی که استراتژی‌های «درمان شعله‌ور شدن اگزما» را آزمایش کردند، فقط 26 مورد نازک شدن غیرطبیعی پوست را از میان 2266 شرکت‌کننده شناسایی کردیم (1% در 22 کارآزمایی). بیشتر موارد، مرتبط بودند با استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت بالاتر (16 مورد با قدرت بسیار قوی، 6 مورد با قدرت قوی، 2 مورد با قدرت متوسط و 2 مورد با قدرت خفیف). این شواهد را با قطعیت پائین ارزیابی کردیم، به جز برای کورتیکواستروئیدهای موضعی بسیار قوی در مقابل قوی، که شواهد با قطعیت بسیار پائین بود.
طول دوره استعمال طولانی‌تر در مقابل کوتاه‌تر به منظور القای بهبودی
هیچ کارآزمایی‌ای در این حوزه شناسایی نشد.
استفاده دو بار در هفته (آخر هفته، یا «درمان پیشگیرانه (proactive therapy)») در پیشگیری از عود (شعله‌ور شدن) در مقابل عدم استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی/استعمال واکنشی
نه کارآزمایی این مقایسه را ارزیابی کردند، که عموما 16 تا 20 هفته طول کشیدند. هفت کارآزمایی را تجمیع کردیم که درمان با کورتیکواستروئیدهای موضعی آخر هفته (پیشگیرانه) را با عدم استفاده از آنها مقایسه کردند (1179 شرکت‌کننده، کودکان و بزرگسالان با طیف وسیعی از شدت‌های اگزما، هرچند عمدتا متوسط یا شدید).
درمان آخر هفته (پیشگیرانه) احتمالا منجر به کاهش زیادی در احتمال عود از 58% به 25% می‌شود (خطر نسبی (RR): 0.43؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.57؛ 7 کارآزمایی، 1149 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی موضعی
هیچ موردی را از نازک شدن غیرطبیعی پوست در هفت کارآزمایی که نازک شدن پوست (1050 شرکت‌کننده) را در پایان درمان ارزیابی کردند، شناسایی نکردیم. کیفیت این شواهد را با قطعیت پائین ارزیابی کردیم.
مقایسه‌های دیگر
دیگر مقایسه‌ها شامل محصولات جدیدتر نسبت به قدیمی‌تر از کورتیکواستروئیدهای موضعی (15 کارآزمایی)، کرم در مقابل پماد (7 کارآزمایی)، کورتیکواستروئیدهای موضعی با پوشش مرطوب در مقابل عدم استفاده از پوشش مرطوب (6 کارآزمایی)، تعداد روزهای استفاده در هفته (4 کارآزمایی)، غلظت‌های مختلف از یک نوع کورتیکواستروئید موضعی (2 کارآزمایی)، زمان استفاده در روز (2 کارآزمایی)، کورتیکواستروئیدهای موضعی متناوب با مهار کننده‌های موضعی کلسینورین در مقابل کورتیکواستروئیدهای موضعی تنها (1 کارآزمایی)، استفاده روی پوست مرطوب در مقابل پوست خشک (1 کارآزمایی) و استفاده از آن قبل از نرم کننده در مقابل پس از نرم کننده (1 کارآزمایی). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کورتیکواستروئیدهای موضعی برند و ژنریک و زمان بین استفاده از نرم کننده و کورتیکواستروئیدهای موضعی را مقایسه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.