پیام‌های کلیدی
- شیمی‌درمانی ترجیحی برای افراد دارای وضعیت عملکردی (performance status; PS) نسبتا ضعیف مبتلا به سرطان سلول غیر کوچک ریه (non-small cell lung cancer; NSCLC) پیشرفته که پیش از این هیچ درمانی را دریافت نکرده‌اند، باید حاوی دو دارو باشد که یکی از آنها دارویی مبتنی بر پلاتینوم است.
- اگرچه خطر آسیب مغز استخوان با داروهای مبتنی بر پلاتینوم بیشتر است، این رویدادها اغلب نسبتا خفیف بوده و به راحتی قابل درمان هستند.
- ما قادر به ارزیابی تاثیرات ایمونوتراپی بر افرادی با آسیب متوسط نبودیم.
سرطان سلول غیر کوچک ریه چیست؟
سرطان ریه شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در سراسر جهان، و NSCLC شایع‌ترین نوع آن است. در زمان تشخیص، این بیماری در بیش از نیمی از موارد گسترش یافته است. در تومورهای اقلیتی از افراد مبتلا به NSCLC که به دیگر قسمت‌های بدن گسترش یافته، جهش‌های خاصی یافت می‌شود که با اکثریت افراد بدون چنین جهش‌هایی متفاوت درمان می‌شوند.
چگونه می‌توان سرطان سلول غیر کوچک ریه را درمان کرد؟
NSCLC فقط با داروهایی که طول عمر را افزایش می‌دهند مانند شیمی‌درمانی (دارویی که برای از بین بردن سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود) یا ایمونوتراپی (دارویی که سیستم ایمنی بدن فرد را تقویت کرده و به بدن کمک می‌کند سلول‌های سرطانی را پیدا کرده و از بین ببرد) درمان می‌شود. انتخاب بهترین درمان به وضعیت سلامت فرد بستگی دارد. این وضعیت با استفاده از یک مقیاس از 0 (بدون نشانه) تا 5 (مرده) تعیین می‌شود. هیچ بحثی در مورد درمان افرادی با تناسب متوسط (نمره 0 یا 1) وجود ندارد، زیرا آنها اغلب این درمان‌ها را نسبتا خوب تحمل می‌کنند. افرادی با وضعیت سلامت پائین (نمره 3 یا 4) در بیشتر موارد فقط مراقبت‌های حمایتی دریافت می‌کنند. با این حال، بهترین درمان برای افرادی با وضعیت سلامت متوسط (PS 2) مشخص نیست، اگرچه 20% تا 30% از کل افراد را شامل می‌شود، زیرا آنها اغلب در کارآزمایی‌ها مشارکت نمی‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما بررسی بهترین درمان برای افراد مبتلا به NSCLC پیشرفته بدون جهش خاص با PS 2 بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که درمان‌های NSCLC پیشرفته را با بهترین مراقبت‌های حمایتی یا دیگر درمان‌ها مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 کارآزمایی را پیدا کردیم؛ 20 مورد از آنها انواع مختلف شیمی‌درمانی و دو مورد شیمی‌درمانی را در برابر ایمونوتراپی مقایسه کردند.
نتایج اصلی
افراد تحت درمان با رژیم‌های شیمی‌درمانی با استفاده از دو دارو، از جمله یک داروی مبتنی بر پلاتینوم، نسبت به افرادی که تحت شیمی‌درمانی بدون داروی مبتنی بر پلاتینوم قرار گرفتند، بقای (survival) طولانی‌تری داشتند. با این حال، این افراد عوارض جانبی بیشتری داشتند، به ویژه با تاثیر منفی بر مغز استخوان (ماده‌ای که در مرکز استخوان‌ها یافت می‌شود)، که منجر به کمبود موقت گلبول‌های قرمز و سفید خون و پلاکت‌ها می‌شود. مطالعات معدودی که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را آنالیز کردند، همگی روش‌های مختلفی را برای اندازه‌گیری مورد استفاده قرار دادند. وقتی به آن مطالعات به صورت جداگانه نگاه کردیم، تفاوتی را در کیفیت زندگی پیدا نکردیم. دو کارآزمایی را پیدا کردیم که ایمونوتراپی را مورد مطالعه قرار دادند، که به صورت ناقص منتشر شده و نشان دادند که در مقایسه با شیمی‌درمانی، هیچ مزیتی را به لحاظ بقا (survival) متوجه بیماران نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما نسبت به نتایجی که نشان می‌دهند شیمی‌درمانی با داروی مبتنی بر پلاتینوم باعث افزایش بقا می‌شود، در حد متوسط است. هم‌چنین به شواهدی که زمان لازم را تا پیشرفت بیماری ارزیابی کردند، اطمینان متوسطی داریم، زیرا در همه مطالعات وارد شده، هم محققین و هم شرکت‌کنندگان کارآزمایی کاملا از درمان دریافتی شرکت‌کنندگان آگاه بودند. این امر ممکن است منجر به سوگیری (bias) اساسی شود. علاوه بر این، به شواهد مربوط به سمیّت‌ها اعتماد کمی داریم زیرا شواهد بر تعداد کمی از مطالعات با پیامدهای متناقض استوار است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 17 جون 2022 به‌روز است.
این مرور نشان داد که به‌عنوان درمان خط اول برای افراد مبتلا به PS 2 مبتلا به NSCLC پیشرفته، به نظر می‌رسد که درمان دوبلت پلاتینوم نسبت به درمان غیر پلاتینوم با نرخ پاسخ، PFS و OS بالاتر ترجیح داده شود. اگرچه خطر سمیّت خونی درجه 3 تا 5 بیشتر است، این رویدادها اغلب نسبتا خفیف و به راحتی قابل درمان هستند. از آنجایی که کارآزمایی‌ها در مورد استفاده از مهار کننده‌های چک‌پوینت (checkpoint inhibitors) در افراد مبتلا به PS 2 کمیاب هستند، شکاف دانش مهمی را در رابطه با نقش آنها در افراد مبتلا به NSCLC پیشرفته و PS 2 شناسایی کردیم.
اکثر افرادی که به تازگی مبتلا به سرطان سلول غیر کوچک ریه (non-small cell lung cancer; NSCLC) تشخیص داده می‌شوند، مبتلا به بیماری پیشرفته هستند. برای این افراد، بقا (survival) بر اساس عوامل مختلف و مرتبط با بیمار و تومور تعیین می‌شود، که وضعیت عملکردی (performance status; PS) مهم‌ترین عامل پیش‌آگهی است. افراد با نمره 0 یا 1 در PS معمولا با درمان‌های سیستمیک درمان می‌شوند، در حالی که افرادی با نمره 3 یا 4 در PS اغلب مراقبت‌های حمایتی دریافت می‌کنند. با این حال، درمان افرادی با PS 2 بدون جهش قابل هدف نامشخص است. افراد مبتلا به سرطان PS 2 به دلیل پیامدهای ضعیف‌تر و سمیّت بالاتر، اغلب از کارآزمایی‌های بالینی (مهم) کنار گذاشته می‌شوند. هدف ما رفع این شکاف دانش است، زیرا این گروه از افراد بخش قابل‌توجهی (20% تا 30%) را از کل جمعیت مبتلا به سرطان ریه‌ای که به تازگی تشخیص داده شد، تشکیل می‌دهند.
شناسایی بهترین درمان خط اول برای افراد مبتلا به سرطان پیشرفته ریه با وضعیت عملکردی 2 بدون جهش قابل هدف یا با وضعیت جهش ناشناخته.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 17 جون 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شیمی‌درمانی‌های مختلف (با یا بدون مهار کننده آنژیوژنز (angiogenesis)) یا رژیم‌های درمانی ایمونوتراپی را، که به‌طور خاص برای افرادی فقط با PS 2 طراحی شدند، مقایسه کردند یا مطالعاتی را که شامل زیر گروهی از این افراد بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. بقای کلی (overall survival; OS)؛ 2. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) و 3. سمیّت/عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 4. نرخ پاسخ تومور، 5. بقای بدون پیشرفت بیماری و 6. نرخ بقا در مدت شش و 12 ماه پس از درمان. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 22 کارآزمایی را در این مرور گنجانده، و یک کارآزمایی در حال انجام را نیز شناسایی کردیم. بیست مطالعه شیمی‌درمانی را با رژیم‌های درمانی مختلف مقایسه کردند، از این تعداد 11 مطالعه آن را با درمان غیر پلاتینوم (تک درمانی (monotherapy) یا دوبلت (doublet)) در برابر درمان دوبلت پلاتینوم مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که بهترین مراقبت‌های حمایتی را با شیمی‌درمانی مقایسه کند و فقط دو چکیده را به دست آوردیم که شیمی‌درمانی را در برابر ایمونوتراپی آنالیز کردند.
دریافتیم که درمان دوبلت پلاتینوم OS بهتری را در مقایسه با درمان غیر پلاتینوم نشان داد (نسبت خطر [HR]: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.57 تا 0.78؛ 7 کارآزمایی، 697 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ تفاوتی در نرخ بقای شش ماه وجود نداشت (خطر نسبی [RR]: 1.00؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.41؛ 6 کارآزمایی، 632 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، در حالی که نرخ بقای 12 ماه برای درمان با درمان دوبلت پلاتینوم بهبود یافت (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.87 تا 0.97؛ 11 کارآزمایی، 1567 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). PFS و نرخ پاسخ تومور نیز برای افرادی که تحت درمان با دوبلت پلاتینوم قرار گرفتند، با شواهدی با قطعیت متوسط، بهتر بود (PFS: HR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.77؛ 5 کارآزمایی، 487 شرکت‌کننده؛ نرخ پاسخ تومور: RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.67 تا 3.05؛ 9 کارآزمایی، 964 شرکت‌کننده).
هنگام آنالیز نرخ سمیّت، دریافتیم که درمان دوبلت پلاتینوم باعث افزایش سمیّت‌های خونی درجه 3 تا 5 شد، همگی با شواهدی با قطعیت پائین (کم‌خونی: RR: 1.98؛ 95% CI؛ 1.00 تا 3.92؛ نوتروپنی (neutropenia): RR: 2.75؛ 95% CI؛ 1.30 تا 5.82؛ ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia): RR: 3.96؛ 95% CI؛ 1.73 تا 9.06؛ 8 کارآزمایی، 935 شرکت‌کننده).
فقط چهار کارآزمایی داده‌های مربوط به HRQoL را گزارش کردند؛ با این حال، روش‌شناسی (methodology) هر کارآزمایی متفاوت بود و قادر به انجام متاآنالیز نبودیم.
اگرچه شواهد محدود است، هیچ تفاوتی در نرخ بقای 12 ماه یا نرخ پاسخ تومور میان رژیم‌های کربوپلاتین (carboplatin) و سیس‌پلاتین (cisplatin) وجود نداشت. با مقایسه غیر مستقیم، به نظر می‌رسد کربوپلاتین در مقایسه با درمان غیر پلاتینوم، نرخ بقای 12 ماه بهتری نسبت به سیس‌پلاتین دارد.
ارزیابی اثربخشی ایمونوتراپی در افراد مبتلا به PS 2 محدود بود. ممکن است جایی برای ایمونوتراپی تک عاملی وجود داشته باشد، اما داده‌های ارائه شده توسط مطالعات وارد شده، از استفاده از ایمونوتراپی دو عاملی حمایت نمی‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.