سوال مطالعه مروری
آیا افزودن زودهنگام عامل مغذی‌کننده شیر انسان (HMF) در مقایسه با افزودن دیرهنگام آن، باعث تقویت رشد و بهبود پیامدها در نوزادان پره‌ترم می‌شود؟
پیشینه
در مورد نقطه مطلوبی که در آن HMF برای تقویت رشد در نوزادان پره‌ترم باید به شیر انسان اضافه شود، قطعیتی وجود ندارد. شایع‌ترین روش، شروع HMF در زمانی است که حجم تغذیه روزانه نوزاد به 100 میلی‌لیتر/کیلوگرم وزن بدن می‌رسد. رویکرد دیگر شروع HMF زودتر از این زمان است، در برخی موارد در زمان اولین تغذیه. افزودن زودهنگام HMF می‌تواند میزان دریافت مواد مغذی و میزان رشد را افزایش دهد، اما ممکن است خطر عدم تحمل غذایی و انتروکولیت نکروزان را افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست 2019 به‌روز هستند. ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که تاثیر افزودن زودهنگام HMF را در نوزادان پره‌ترم ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
ما فقط داده‌های محدودی را از دو کارآزمایی به‌دست آوردیم. در مورد اینکه افزودن زودهنگام HMF برای نوزادان پره‌ترم تاثیری بر پیامدهای مهم، از قبیل میزان رشد در طول بستری در بیمارستان، انتروکولیت نکروزان، مرگ‌ومیر پیش از ترخیص، وجود نارسایی رشد در زمان ترخیص و مدت زمان بستری در بیمارستان، دارد یا خیر، قطعیتی وجود ندارد.
قطعیت شواهد
شواهد موجود برای حمایت یا رد افزودن زودهنگام HMF به شیر انسان برای تقویت رشد در نوزادان پره‌ترم کافی نیست. انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است تا بررسی شود که افزودن زودهنگام HMF برای نوزادان پره‌ترم مفید است یا مضر.
شواهد موجود برای حمایت یا رد غنی‌سازی زودهنگام شیر انسان در نوزادان پره‌ترم کافی نیست. انجام کارآزمایی‌های بزرگ بیشتری لازم است تا بتوانیم داده‌هایی با کیفیت و دقت کافی برای اطلاع‌رسانی سیاست و طبابت ارائه کنیم.
در مورد نقطه مطلوبی که در آن باید یک عامل مغذی‌کننده چند جزئی برای تقویت رشد در نوزادان پره‌ترم به شیر انسان افزوده شود، قطعیتی وجود ندارد. شایع‌ترین روش، آغاز غنی‌سازی در زمانی است که حجم تغذیه روده‌ای روزانه نوزاد به 100 میلی‌لیتر/کیلوگرم وزن بدن می‌رسد. رویکرد دیگر، شروع غنی‌سازی زودتر از این زمان است، در بعضی موارد در زمان اولین تغذیه روده‌ای. غنی‌سازی زودهنگام شیر انسان می‌تواند میزان دریافت مواد مغذی و میزان رشد را افزایش دهد، اما ممکن است خطر عدم تحمل غذایی و انتروکولیت نکروزان (NEC) را افزایش دهد.
ارزیابی تاثیر غنی‌سازی زودهنگام شیر انسان در برابر غنی‌سازی دیرهنگام بر رشد و ایمنی نوزادان پره‌ترم
ارزیابی اینکه تاثیرات غنی‌سازی بر اساس سن بارداری (27 هفته یا کمتر؛ 28 تا 31 هفته؛ 32 هفته یا بیشتر)، وزن هنگام تولد (کمتر از 1000 گرم؛ 1000 تا 1499 گرم؛ 1500 گرم یا بیشتر (≥ 1500)) کوچک یا مناسب بودن برای سن بارداری یا نوع عامل مغذی‌کننده (مغذی‌کننده شیر انسان (HMF) بر پایه شیر گاو؛ HMF بر پایه شیر انسان؛ پودر فرمولا) متفاوت است یا خیر.
ما از استراتژی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجوی پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8؛ 2019)؛ OVID MEDLINE (R) و Epub Ahead of Print؛ In-Process و سایر استنادات نمایه نشده؛ Daily and Versions (R) (1946 تا 15 آگوست 2019)؛ MEDLINE via PubMed (1 آگوست 2018 تا 15 آگوست 2019) برای سال قبل؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1981 تا 15 آگوست 2019) استفاده کردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه غنی‌سازی زودهنگام شیر انسان در نوزادان پره‌ترم در برابر غنی‌سازی دیرهنگام آن پرداختند. ما غنی‌سازی زودهنگام را به‌صورت آغاز غنی‌سازی در حجم تغذیه روده‌ای کمتر از 100 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز یا سن کمتر از 7 روز پس از زایمان آغاز شده باشد، و غنی‌سازی دیرهنگام را به‌صورت آغاز غنی‌سازی در حجم تغذیه 100 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز یا بیشتر یا سن 7 روز یا بیشتر پس از زایمان آغاز شده باشد، تعریف کردیم.
هر دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. ما اثرات درمان را در کارآزمایی‌های مجزا تجزیه‌وتحلیل کرده و خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CIs) متناظر آنها، گزارش کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما دو کارآزمایی را با مجموع 237 نوزاد وارد کردیم. كليه شركت‌كنندگان، نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد بودند (وزن هنگام تولد < 1500 گرم). غنی‌سازی زودهنگام در یک مطالعه در زمان تغذیه روده‌ای معادل 20 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز و در مطالعه دیگر با 40 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز آغاز شد. غنی‌سازی دیرهنگام در هر دو مطالعه در زمان تغذیه به میزان 100 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز آغاز شد. یک مطالعه از مغذی‌کننده بر پایه شیر گاو و مطالعه دیگر از مغذی‌کننده بر پایه شیر انسان استفاده کردند.
متاآنالیز نشان داد که غنی‌سازی زودهنگام ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدهای رشد از جمله زمان سپری شده تا رسیدن دوباره به وزن هنگام تولد (MD؛ 0.06- روز؛ 95% CI؛ 1.32- تا 1.20 روز)، رشد خطی (MD؛ 0.10 سانتی‌متر در هفته؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.22 سانتی‌متر در هفته)، یا رشد سر (MD؛ 0.01- سانتی‌متر در هفته؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.06 سانتی‌متر در هفته) در طول دوره بستری اولیه در بیمارستان داشته باشد. غنی‌سازی زودهنگام ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر NEC بگذارد (MD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.06). قطعیت شواهد برای این پیامدها به دلیل خطر سوگیری (عدم کورسازی) و عدم دقت (حجم نمونه کوچک) پائین بود.
غنی‌سازی زودهنگام ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در بروز NEC ناشی از جراحی، زمان سپری شده تا رسیدن به تغذیه کامل روده‌ای، محدودیت رشد خارج‌رحمی در زمان ترخیص، نسبت نوزادان با اپیزودهایی از قطع تغذیه، مدت زمان کلی تغذیه تزریقی (TPN)، مدت زمان استفاده از لاین مرکزی وریدی، یا بروز عفونت تهاجمی، مورتالیتی به هر علتی، و مدت زمان بستری در بیمارستان داشته باشد. قطعیت شواهد برای این پیامدها به دلیل خطر سوگیری (عدم کورسازی) و عدم دقت (حجم نمونه کوچک) پائین بود.
برای پیامدهای دیگر مانند وزن‌گیری متعاقب پس از بازیابی وزن هنگام تولد، بیماری کبدی مرتبط با تغذیه تزریقی، رشد پس از ترخیص و پیامدهای تکامل سیستم عصبی، هیچ داده‌ای نداریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.