آنژیوادم ارثی چیست و چگونه درمان می‌شود؟
آنژیوادم ارثی (hereditary angioedema; HAE) یک بیماری جدی و بالقوه تهدیدکننده حیات است که باعث وقوع حملات حاد (شروع ناگهانی) تورم، درد و کاهش کیفیت زندگی بیمار می‌شود. چندین داروی جدید برای درمان حملات حاد و پیشگیری از وقوع حملات ایجاد شده‌اند. برخی از داروها به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، در حالی که برخی دیگر به زیر پوست یا از طریق ورید مستقیما به داخل خون تزریق می‌شوند.
داروهایی که در حال حاضر برای پیشگیری از وقوع حملات HAE تجویز می‌شوند، مهارکننده C1 استراز انسانی (اغلب به اختصار C1-INH گفته می‌شود)، بروترال‌استات (berotralstat)، لانادلوماب (lanadelumab)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و دانازول (danazol) هستند. علاوه بر این، داروی دیگری (آوورال‌استات (avoralstat)) را پیدا کردیم که در حال حاضر به دلیل توانایی آن در پیشگیری از وقوع حملات HAE تحت مطالعه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این موضوع را بررسی کردیم که این داروها تعداد حملات HAE را کاهش می‌دهند یا خیر، و اینکه اگر حملات رخ دهند شدیدتر از حالتی خواهند بود که با عدم استفاده از این داروها رخ می‌دادند یا خیر. هم‌چنین بررسی کردیم که افرادی که از داروها استفاده می‌کنند، با کیفیت زندگی بهتری روبه‌رو هستند یا خیر، و اینکه داروها عوارض جانبی ناخواسته‌ای ایجاد کردند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعات بالینی با مشارکت کودکان یا بزرگسالان مبتلا به HAE جست‌وجو کردیم که نقش داروها را در پیشگیری از وقوع حملات HAE با دارونما (placebo) (یک درمان ظاهری) یا داروی دیگر مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را با 912 شرکت‌کننده پیدا کردیم. همه داروها به جز آوورال‌استات تعداد حملات HAE را کاهش دادند، حتی زمانی که حملات رخ داد، شدت آنها با C1-INH و لانادلوماب کمتر بود (برای دیگر داروها هیچ نتیجه‌ای وجود نداشت). ما دریافتیم که اکثر داروها کیفیت زندگی افراد مبتلا به HAE را بهبود می‌بخشند و به طور کلی بی‌خطر هستند زیرا تعداد عوارض جانبی جدی و کمتر جدی را افزایش ندادند.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که ترانکسامیک اسید را تست کرده باشد، دانازول نیز فقط در یک مطالعه تست شد. هم‌چنین هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که یک دارو را به‌طور مستقیم با داروی دیگری مقایسه کرده باشد. این یعنی ما نمی‌توانیم با اطمینان بگوییم که یک دارو بهتر از داروی دیگر است.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد که C1-INH، بروترال‌استات، لانادلوماب و دانازول خطر حملات HAE را کاهش داده و کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به HAE ارتقا می‌بخشند. به نظر نمی‌رسد که داروها باعث افزایش عوارض جانبی شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان در هر مطالعه، یافته‌ها محدود هستند. با این حال، اعتماد ما به این یافته‌ها در سطح پائین است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 3 آگوست 2021 به‌روز است.
داده‌های موجود نشان می‌دهند که بروترال‌استات، C1-INH (زیر جلدی، مشتق شده از پلاسما، نانوفیلتر شده و نوترکیب)، دانازول و لانادلوماب در کاهش خطر یا بروز (یا هر دو) حملات HAE موثر هستند. علاوه بر این، C1-INH و لانادلوماب شدت حملات غیر منتظره را کاهش می‌دهند (داده‌های مربوط به دیگر داروها در دسترس نبود). آوورال‌استات، بروترال‌استات، C1-INH (همه اشکال) و لانادلوماب کیفیت زندگی را افزایش داده و خطر بروز عوارض جانبی را، از جمله عوارض جانبی جدی، بیشتر نمی‌کنند. این امر امکان‌پذیر است که دانازول، C1-INH زیر جلدی و C1-INH نوترکیب انسانی نسبت به بروترال‌استات و لانادلوماب در کاهش خطر حملات غیر منتظره موثرتر باشند، اما کم بودن تعداد مطالعات و حجم نمونه کوچک مطالعات به این معنی است که سطح قطعیت شواهد پائین است. این موضوع و فقدان کارآزمایی‌های سر-به-سر مانع از نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی نسبی داروها شد.
آنژیوادم ارثی (hereditary angioedema; HAE) یک وضعیت جدی و بالقوه تهدید کننده زندگی است که باعث وقوع حملات حاد تورم، درد و کاهش کیفیت زندگی می‌شود. افراد مبتلا به HAE نوع I (تقریبا 80% از کل موارد HAE) دارای مقادیر کافی پروتئین مهارکننده C1 استراز (C1-INH) نیستند؛ افراد مبتلا به HAE نوع II (تقریبا 20% از همه موارد) ممکن است غلظت C1-INH طبیعی داشته باشند، اما به دلیل جهش‌های ژنتیکی، به درستی عمل نمی‌کنند. تعداد کمی از افراد، عمدتا زنان، علیرغم داشتن سطوح طبیعی C1-INH و عملکرد C1-INH به HAE مبتلا می‌شوند (نوع سوم و نادر HAE). چندین داروی جدید برای درمان حملات حاد و پیشگیری از عود حملات تولید شده‌اند. در حال حاضر هیچ مرور سیستماتیک و متاآنالیزی وجود ندارد که شامل تمام داروهای پیشگیرانه برای HAE باشد.
ارزیابی مزایا و مضرات مداخلات برای پیشگیری طولانی‌مدت از وقوع حملات HAE در افراد مبتلا به HAE نوع I، نوع II یا نوع III.
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 3 آگوست 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل کودکان یا بزرگسالان مبتلا به HAE وارد کردیم که از داروهایی برای پیشگیری از وقوع حملات HAE استفاده کردند. مقایسه‌کننده‌ها می‌توانستند دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده فعال، یا هر دو، باشند؛ کارآزمایی‌های دارویی تائید شده و تجربی واجد شرایط ورود بودند. هیچ محدودیتی در دوز، دفعات یا شدت درمان وجود نداشت. حداقل دوره درمان برای گنجاندن، چهار هفته بود؛ این معیار درمان حاد حملات HAE را حذف کرد.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. حملات HAE (تعداد حملات به ازای هر فرد، به ازای جمعیت) و تغییر در تعداد حملات HAE؛ 2. مورتالیتی و 3. عوارض جانبی جدی (مانند اختلال عملکرد کبد، سمیّت کبدی و تغییرات زیان‌بار در تست‌های خونی). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 4. کیفیت زندگی؛ 5. شدت حملات غیر منتظره (breakthrough attacks)؛ 6. ناتوانی و 7. عوارض جانبی (مانند افزایش وزن، تغییرات روانی خفیف و موهای زائد بدن). از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 15 مطالعه (شامل 912 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود به این مرور بودند. مطالعات شامل افراد مبتلا به HAE نوع I و II بودند. این مطالعات آوورال‌استات (avoralstat)، بروترال‌استات (berotralstat)؛ C1-INH زیر جلدی، C1-INH مشتق شده از پلاسما، C1-INH نانوفیلتر، C1-INH نوترکیب انسانی، دانازول (danazol) و لانادلوماب (lanadelumab) را برای پیشگیری از وقوع حملات HAE مورد بررسی قرار دادند. هیچ مطالعه‌ای را در مورد استفاده از ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) برای پیشگیری از وقوع حملات HAE پیدا نکردیم.
همه داروها به جز آوورال‌استات تعداد حملات HAE را در مقایسه با دارونما کاهش دادند. برای حملات غیر منتظره که علیرغم درمان پروفیلاکتیک رخ دادند، اشکال داخل وریدی و زیر جلدی C1-INH و لانادلوماب شدت حمله را کاهش دادند. مشخص نیست که دیگر داروها تاثیر مشابهی دارند یا خیر، زیرا شدت حملات غیر منتظره در افرادی که داروهایی را غیر از C1-INH و لانادلوماب مصرف می‌کنند، گزارش نشد.
برای کیفیت زندگی، آوورال‌استات، بروترال‌استات، C1-INH (همه اشکال) و لانادلوماب کیفیت زندگی را در مقایسه با دارونما افزایش دادند؛ هیچ داده‌ای برای دانازول وجود نداشت. چهار مطالعه گزارشی را از تغییرات در ناتوانی در طول درمان با C1-INH، بروترال‌استات، و لانادلوماب ارائه کردند؛ هر سه دارو در مقایسه با دارونما باعث کاهش ناتوانی شدند.
نرخ بروز عوارض جانبی، از جمله عوارض جانبی جدی، بالاتر از دارونما (placebo) نبود. با این حال، داده‌های عوارض جانبی جدی و دیگر داده‌های عوارض جانبی برای دانازول در دسترس نبودند، این موضوع از نتیجه‌گیری درباره بی‌خطر بودن مطلق یا نسبی این دارو پیشگیری کرد. هیچ موردی از وقوع مرگ‌ومیر در مطالعات وارد شده گزارش نشد.
به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در هر مطالعه و فقدان داده‌ها در مورد داروهای قدیمی‌تر، آنالیز محدود شد، بنابراین سطح قطعیت شواهد پائین است. با توجه به نادر بودن HAE، تعجب‌آور نیست که داروها به ندرت به صورت مستقیم با یکدیگر مقایسه شوند، این کار امکان نتیجه‌گیری را در مورد اثربخشی مقایسه‌ای داروهای مختلف برای افراد مبتلا به HAE فراهم نمی‌کند.
در نهایت، هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که شامل افراد مبتلا به HAE نوع III باشد. بنابراین، نتوانستیم در مورد اثربخشی یا بی‌خطری مصرف هیچ یک از داروها در افراد مبتلا به این نوع از HAE نتیجه‌گیری کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.