چرا این مرور مهم است؟
اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) یک وضعیت شدید و ناتوان کننده است که ممکن است در افرادی ایجاد شود که در معرض حوادث تروماتیک قرار دارند. چنین رویدادهایی می‌تواند عواقب منفی طولانی-مدتی بر زندگی کسانی که دچار آنها شده‌اند و هم‌چنین بر زندگی عزیزان‌شان داشته باشند.
پژوهش‌ها نشان داده‌اند که در نحوه عملکرد مغز در افراد مبتلا به PTSD تغییراتی ایجاد می‌شود. بنابراین، برخی از محققان استفاده از داروها را برای هدف قرار دادن این تغییرات بلافاصله پس از یک رویداد تروماتیک، به عنوان راهی برای پیشگیری از ابتلا به PTSD پیشنهاد کرده‌اند. با این حال، اکثر افرادی که دچار یک رویداد تروماتیک می‌شوند به PTSD مبتلا نمی‌شوند. بنابراین، داروهایی که می‌توانند بلافاصله پس از مواجهه با یک رویداد تروماتیک تجویز شوند، باید از نظر اثربخشی به دقت ارزیابی شوند، از جمله ایجاد تعادل بین خطر عوارض جانبی دارو و خطر ابتلا به PTSD.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهد شد؟
- افرادی که در معرض وقایع تروماتیک قرار داشتند و خانواده، دوستان، و عزیزان آنها
- متخصصانی که در مراکز خدمات سلامت روان کار می‌کنند
- متخصصانی که در زمینه تروماتولوژی و طب اورژانس کار می‌کنند
- افرادی که از قربانیان حوادث تروماتیک و جانبازان نیروهای مسلح مراقبت می‌کنند
هدف این مرور پاسخ به چه سوالاتی بود؟
برای افرادی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار گرفتند، صرف‌نظر از اینکه نشانه‌های روان‌شناختی را نشان دادند یا خیر، برخی از داروها نسبت به دیگر داروها یا دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) در موارد زیر موثرتر هستند یا خیر:
- کاهش شدت نشانه‌های PTSD؟
- کاهش تعداد افرادی که مصرف دارو را به دلیل عوارض جانبی قطع کردند؟
- کاهش احتمال ابتلا به PTSD؟
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی با هدف پیشگیری از بروز PTSD و نشانه‌های آن یا کاهش شدت آن، به مصرف دارو اختصاص یافتند. مطالعات منتشر شده را تا نوامبر 2020 وارد کردیم. مطالعاتی را برای ورود به مرور انتخاب کردیم که شامل بزرگسالانی با هر نوع رویداد تروماتیک بودند، در این مطالعات، شرکت‌کنندگان بدون توجه به اینکه نشانه‌های روان‌شناختی را نشان دادند یا خیر، تحت درمان قرار گرفتند.
تعداد 13 مطالعه را با مجموع 2023 شرکت‌کننده وارد کردیم. یک مطالعه به‌تنهایی با حضور 1244 شرکت‌کننده انجام شد. این مطالعات در محیط‌های مختلفی انجام شده و افرادی را درگیر کردند که در معرض طیف گسترده‌ای از رویدادهای تروماتیک قرار داشتند. برخی از مطالعات در بخش‌های اورژانس انجام شده و افرادی را مورد بررسی قرار دادند که دچار ترومای ناشی از آسیب عمدی یا آسیب غیر-عمدی بودند. سایر مطالعات بر بیماری‌های تهدید کننده زندگی به عنوان منبع تروما، از جمله جراحی‌های بزرگ یا بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، تمرکز یافتند. داروهایی که بیشتر برای شرکت‌کنندگان این مطالعات تجویز شدند، عبارت بودند از: هیدروکورتیزون (hydrocortisone) (که پاسخ ایمنی بدن را کاهش می‌دهد)، پروپرانولول (propranolol) (که برای درمان مشکلات قلبی و اضطراب، میان سایر بیماری‌ها استفاده می‌شود)، و گاباپنتین (gabapentin) (دارویی که عمدتا برای درمان تشنج‌ها و درد عصبی تجویز می‌شود).
شواهد به ما چه گفتند؟
ما چهار کارآزمایی را پیدا کردیم که هیدروکورتیزون را با دارونما مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها وضعیت عملکردی شرکت‌کنندگان را سه ماه پس از وقوع یک رویداد تروماتیک گزارش نکردند، یک نقطه زمانی که معمولا برای ارزیابی تکامل نشانه‌های PTSD مفید است.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر پروپرانولول در مقایسه با دارونما سه ماه پس از وقوع یک رویداد تروماتیک پیدا کردیم. این شواهد به ما نمی‌گوید که پروپرانولول در کاهش شدت نشانه‌های PTSD و احتمال ابتلا به PTSD موثرتر از دارونما است یا خیر. شواهدی را مبنی بر احتمال قطع دارو توسط بیماران به دلیل ابتلا به عوارض جانبی، کیفیت زندگی یا ناتوانی عملکردی (معیاری برای محدودیت زندگی فرد بر اساس نشانه‌ها) نیافتیم.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر گاباپنتین در مقایسه با دارونما سه ماه پس از وقوع یک رویداد تروماتیک پیدا کردیم. این شواهد به ما نمی‌گوید که گاباپنتین در کاهش شدت نشانه‌های PTSD و احتمال ابتلا به PTSD موثرتر از دارونما است یا خیر. شواهدی را مبنی بر احتمال قطع دارو توسط افراد به دلیل بروز عوارض جانبی، کیفیت زندگی یا ناتوانی عملکردی پیدا نکردیم.
مطالعاتی را روی داروهای دیگر یافتیم، که اطلاعات مربوط به کاهش شدت PTSD و احتمال قطع دارو توسط افراد در آنها یا قطعی نبود یا از دست رفته بودند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده ناتوانی عملکردی شرکت‌کنندگان را اندازه‌گیری نکرد.
در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟
شواهدی را که به دست آوردیم، استفاده از هیچ دارویی را در پیشگیری از بروز PTSD در افرادی که در مواجهه با یک رویداد تروماتیک قرار گرفتند، صرف‌نظر از اینکه نشانه‌های روان‌شناختی را نشان دادند یا خیر، تائید نمی‌کند. برای نتیجه‌گیری در مورد این درمان‌ها، به انجام مطالعاتی با کیفیتی بالاتر که شامل افراد بیشتری باشند، نیاز است.
این مرور فقط شواهد نامطمئنی را پیرامون استفاده از هیدروکورتیزون، پروپرانولول، دگزامتازون، اسیدهای چرب امگا-3، گاباپنتین، پاروکستین، فرمولای PulmoCare، فرمولای Oxepa، یا 5-هیدروکسی‌تریپتوفان به عنوان استراتژی‌های پیشگیری همگانی از بروز PTSD ارائه می‌دهد. ممکن است حجم نمونه‌های بزرگ‌تر، ارائه گزارش بهتر از عوارض جانبی و گنجاندن معیارهای کیفیت زندگی و عملکرد برای پژوهش‌های آینده مزیتی را به همراه داشته باشد.
اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) یک وضعیت شدید و ناتوان کننده است. چندین مداخله دارویی با هدف پیشگیری یا کاهش بروز آن پیشنهاد شده‌اند. با توجه به اینکه همه افرادی که در مواجهه با یک رویداد تروماتیک قرار می‌گیرند به PTSD مبتلا نمی‌شوند، باید بین اثربخشی و تحمل‌پذیری این مداخلات تعادل ایجاد شود. رویکردهای احتمالی متفاوتی برای پیشگیری از بروز PTSD وجود دارند؛ هدف از پیشگیری همگانی، افرادی است که به دلیل مواجهه با یک رویداد تروماتیک در معرض خطر ابتلا به PTSD قرار دارند، صرف‌نظر از اینکه علائم و مشکلات روان‌شناختی را نشان می‌دهند یا خیر.
ارزیابی اثربخشی و مقبولیت مداخلات دارویی در پیشگیری همگانی از بروز PTSD در بزرگسالانی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار گرفتند.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی و دو پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر (نوامبر 2020) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع تمام مطالعات وارد شده و مرور‌های سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم. این جست‌وجو برای آخرین بار در 13 نوامبر 2020 به‌روز شد.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل بزرگسالانی که در معرض هر نوع رویداد تروماتیک قرار گرفتند، وارد کردیم. مقایسه هر دارویی را با دارونما (placebo) یا با دارویی دیگر در نظر گرفتیم. کارآزمایی‌هایی را از مرور خارج کردیم که داروها را به عنوان تقویت کننده روان‌درمانی بررسی کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. در یک مدل اثرات-تصادفی، داده‌های دو-حالتی را بر اساس خطرات نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید/مضر اضافی (NNTB/NNTH) آنالیز کردیم. داده‌های پیوسته نیز با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) آنالیز شدند.
تعداد 13 مطالعه را وارد کردیم که هشت نوع مداخله را مد نظر قرار داده (هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، پروپرانولول (propranolol)، دگزامتازون (dexamethasone)، اسیدهای چرب امگا-3، گاباپنتین (gabapentin)، پاروکستین (paroxetine)، فرمولای روده‌ای PulmoCare، فرمولای روده‌ای Oxepa و 5-هیدروکسی‌تریپتوفان (hydroxytryptophan)) و شامل 2023 شرکت‌کننده بودند و یک کارآزمایی تکی را شامل 1244 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. هشت مطالعه شرکت‌کنندگان را از بخش‌های اورژانس یا مراکز تروما یا مکان‌های مشابه ثبت‌نام کردند. شرکت‌کنندگان در مواجهه با طیف وسیعی از رویدادهای تروماتیک عمدی و غیر-عمدی قرار گرفتند. پنج مطالعه شرکت‌کنندگان را در بخش‌های مراقبت‌های ویژه با رویدادهای تروماتیک شامل بیماری‌های جسمانی شدید مورد بررسی قرار دادند. نگرانی‌های ما در مورد خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده بیشتر به دلیل ریزش نمونه (attrition) بالا و گزارش‌دهی انتخابی احتمالی بود. توانستیم داده‌ها را برای دو مقایسه متاآنالیز کنیم: هیدروکورتیزون در برابر دارونما، اما محدود به پیامدهای ثانویه بود؛ و پروپرانولول در برابر دارونما. هیچ مطالعه‌ای هیدروکورتیزون را با دارونما در نقطه پایانی اولیه سه ماه پس از وقوع حادثه تروماتیک مقایسه نکرد.
شواهد مربوط به اینکه پروپرانولول در کاهش شدت نشانه‌های PTSD در مقایسه با دارونما در سه ماه پس از رویداد تروماتیک موثرتر بوده یا خیر، قطعی نیست، و دلیل آن باز می‌گردد به وجود خطر جدی سوگیری میان مطالعات وارد شده، ناهمگونی جدی بین نتایج مطالعات، و عدم-دقت بسیار جدی در تخمین تاثیر مداخله (SMD: -0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61- تا 0.59؛ I2 = 83%؛ 3 مطالعه، 86 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را پیرامون نرخ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی در سه ماه پس از رویداد تروماتیک ارائه نکرد. به دلیل وجود خطر جدی سوگیری میان مطالعات وارد شده، و عدم-دقت بسیار جدی در تخمین تاثیر، شواهد مربوط به اینکه پروپرانولول در کاهش احتمال بروز PTSD در سه ماه پس از رویداد تروماتیک موثرتر از دارونما بود یا خیر، قطعی نیست (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.92؛ 3 مطالعه، 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای ناتوانی عملکردی یا کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد.
فقط یک مطالعه گاباپنتین را با دارونما در نقطه پایانی اولیه سه ماه پس از وقوع حادثه تروماتیک مقایسه کرد، به دلیل عدم-دقت در تخمین اثرگذاری، خطر جدی سوگیری و عدم-دقت جدی، شواهد مربوط به شدت PTSD و احتمال تجربه PTSD قطعی نبود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای را در مورد نرخ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، ناتوانی عملکردی یا کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
برای مقایسه‌های باقی‌مانده، داده‌های موجود از نظر کاهش شدت PTSD و نرخ خروج بیماران از مطالعه ناشی از عوارض جانبی، یا قطعی نبودند یا از دست رفته بودند. هیچ مطالعه‌ای ناتوانی عملکردی را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.