پیام‌های کلیدی
• درمان با نابیکسیمول‌ها (nabiximol) احتمالا منجر به بهبود اسپاسم (spasticity) شده و ممکن است تاثیرات مضر جدی را در مقایسه با دارونما (placebo) افزایش ندهد.
• کانابینوئیدها (cannabinoids) (نابیکسیمول‌ها، عصاره کانابیس، کانابینوئیدهای صناعی) در مقایسه با دارونما، احتمالا زمانی که با پیامدهای گزارش شده توسط بیمار اندازه‌گیری می‌شوند، بهزیستی (well-being) بیمار را بهبود می‌بخشند.
• به دلیل فقدان شواهد قوی، مزایای این داروها برای درمان درد مزمن نوروپاتیک نامشخص است.
موضوع چیست؟
بسیاری از افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) دچار اسپاسم‌های دردناکی می‌شوند که بر توانایی انجام فعالیت‌های روزانه آنها تاثیر می‌گذارند. اسپاسم نوعی افزایش تون عضلانی است. داروهای مبتنی بر کانابیس (Cannabis) به استفاده از کانابیس یا مواد تشکیل‌دهنده آن به نام کانابینوئیدها به عنوان درمان‌های دارویی برای کاهش اسپاسم، درد مزمن و دیگر نشانه‌های MS اشاره دارند. یک نظرسنجی بین‌المللی نشان داد که MS یکی از پنج وضعیت پزشکی است که اغلب برای مدیریت بالینی آن از کانابیس استفاده می‌شود. نظرسنجی دیگری که در بریتانیا انجام شد، نشان داد که بیش از یک نفر از هر پنج نفر مبتلا به MS گزارش داده‌اند که از کانابیس برای مدیریت نشانه‌های خود استفاده کرده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که برای بهبود موارد زیر در بزرگسالان مبتلا به MS، کانابینوئیدها بهتر از دارونما هستند یا خیر:
• اسپاسم؛
• درد مزمن نوروپاتیک؛
• بهزیستی،
هم‌چنین به دنبال آن بودیم که بدانیم کانابینوئیدها با موارد زیر مرتبط هستند یا خیر:
• قطع درمان به دلیل بروز تاثیرات ناخواسته؛
• تاثیرات مضر جدی؛
• اختلالات سیستم عصبی یا اختلالات روان‌پریشی؛
• تحمل دارو به وضعیتی گفته می‌شود که زمانی رخ می‌دهد که بدن به یک دارو عادت کند و به داروی بیشتری نیاز باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که کانابینوئیدها را با دارونما در افراد بزرگسال مبتلا به MS مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و قطعیت شواهد، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 25 مطالعه را پیدا کردیم که در آنها 3763 فرد مبتلا به MS مشارکت داشته و از این تعداد 2290 نفر کانابینوئید دریافت کردند. پانزده مطالعه بسیار کوتاه-مدت یا کوتاه-مدت (دو تا 12 هفته)، هفت مطالعه میان-مدت (12 تا 26 هفته)، و دو مطالعه طولانی-مدت (50 تا 156 هفته) بودند. یک مطالعه نتایج را فقط در سه روز گزارش کرد. بزرگ‌ترین مطالعه روی 657 بیمار و کوچک‌ترین مطالعه با حضور 14 بیمار انجام شدند. اغلب مطالعات در کشورهای اروپایی انجام شدند. سیزده مطالعه یک اسپری خوراکی (نابیکسیمول‌ها) را حاوی دو ترکیب مشتق شده از گیاه کانابیس ارزیابی کردند. مطالعات دیگر کانابینوئیدهای مختلف را با دارونما مقایسه کردند. شرکت‌های داروسازی 15 مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند.
نتایج اصلی
کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما:
• احتمالا تعداد افرادی را افزایش می‌دهند که کاهش مهمی را در شدت اسپاسم درک شده تا 14 هفته گزارش می‌کنند (شواهد از پنج مطالعه شامل 1143 بیمار به دست آمد)؛
• ممکن است تعداد افرادی را افزایش دهد که کاهش مهمی را در شدت درک شده از درد مزمن نوروپاتیک گزارش می‌کنند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (شواهد از یک مطالعه شامل 48 بیمار به دست آمد).
ما مطمئن نیستیم که کانابینوئیدها شدت درد مزمن نوروپاتیک را کاهش می‌دهند:
• احتمالا تعداد افرادی را افزایش می‌دهد که ارتقای سطح بهزیستی خود را «زیاد» یا «بسیار زیاد» گزارش کردند (شواهد از هشت مطالعه شامل 1215 بیمار به دست آمد)؛
• ممکن است تعداد افرادی را که درمان را به دلیل تاثیرات ناخواسته قطع می‌کنند، اندکی افزایش دهد (شواهد از 21 مطالعه شامل 3110 بیمار به دست آمد)؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افرادی ایجاد کند که دچار تاثیرات مضر جدی شدند (شواهد از 20 مطالعه شامل 3124 بیمار به دست آمد)؛
• ممکن است اختلالات سیستم عصبی (شواهد از هفت مطالعه شامل 1154 بیمار به دست آمد) یا اختلالات روان‌پریشی (شواهد از شش مطالعه شامل 1122 بیمار به دست آمد) را افزایش دهد؛
• ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افرادی داشته باشد که دچار تحمل دارویی شده‌اند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (دو مطالعه شامل 458 نفر).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود نداشت.
ما نسبتا مطمئن هستیم که کانابینوئیدها در برابر عدم استفاده از آنها برای بهبود شدت اسپاسم و ارتقای بهزیستی در بزرگسالان مبتلا به MS بهتر عمل می‌کنند. به نتایج خود در رابطه با تاثیر آنها بر درد مزمن نوروپاتیک اعتماد چندانی نداریم، زیرا شواهد موجود محدود است.
شواهد محدودی برای تعیین تاثیرات کانابینوئیدها بر عوارض جانبی جدی، اختلالات سیستم عصبی یا روان‌پریشی و تحمل دارو وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2021 به‌روز است.
نابیکسیمول‌ها در مقایسه با دارونما احتمالا شدت اسپاسم را در کوتاه-مدت در افراد مبتلا به MS کاهش می‌دهند. در مورد تاثیر آن بر درد مزمن نورولوژیک و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نامطمئن هستیم. کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما ممکن است قطع درمان به دلیل AEها، اختلالات سیستم عصبی و روان‌پریشی را اندکی افزایش دهند. در مورد تاثیرات آن بر تحمل دارو نامطمئن هستیم. سطح قطعیت کلی شواهد به دلیل دوره کوتاه-مدت مطالعات وارد شده محدود می‌شود.
وقوع اسپاسم (spasticity) و درد مزمن نوروپاتیک نشانه‌های شایع و جدی در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) هستند. این نشانه‌ها با پیشرفت بیماری افزایش یافته و منجر به بدتر شدن ناتوانی، اختلال در فعالیت‌های روزمره زندگی و کیفیت زندگی بیمار می‌شود. داروهای ضد-اسپاسم و آنالژزیک‌ها مزیت محدودی دارند یا به سختی تحمل می‌شوند. کانابینوئیدها (cannabinoids) ممکن است اسپاسم و درد را در افراد مبتلا به MS کاهش دهند. تقاضا برای درمان علامتی با کانابینوئیدها زیاد است. داشتن درک کامل و جامع از مجموعه شواهد موجود پیرامون مزایا و خطرات این داروها الزامی است.
ارزیابی مزیت و مضرات کانابینوئیدها، از جمله کانابینوئیدهای صناعی، یا گیاهی و مشتق شده از گیاه، برای کاهش نشانه‌ها در بزرگسالان مبتلا به MS.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز کار خود تا دسامبر 2021 جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ Embase، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، کتابخانه کاکرین)، CINAHL (EBSCO host)؛ LILACS، بانک اطلاعاتی شواهد فیزیوتراپی (Physiotherapy Evidence Database; PEDro)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی مؤسسه‌های ملی سلامت ایالات متحده، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اتحادیه اروپا، بانک اطلاعاتی انجمن بین‌المللی داروهای کانابینوئید. هم‌چنین فهرست استنادات مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را با طراحی موازی یا متقاطع (RCT) وارد کردیم که به ارزیابی هرگونه کانابینوئید (از جمله کانابیس گیاهی، گل‌های کانابیس، کانابینوئیدهای مشتق از گیاه، یا کانابینوئید صناعی)، بدون در نظر گرفتن دوز، روش مصرف، فراوانی یا مدت استفاده برای بزرگسالان مبتلا به MS پرداختند.
از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم. به منظور ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار خطر سوگیری 2 کاکرین برای RCTهای موازی و کارآزمایی‌های متقاطع استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای زیر رتبه‌بندی کردیم: کاهش 30% در مقیاس رتبه‌بندی عددی (Numeric Rating Scale) اسپاسم، تسکین درد معادل 50% یا بیشتر در مقیاس رتبه‌بندی عددی- شدت درد، بهبودی زیاد یا بسیار زیاد در برداشت کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (Health-Related Quality of Life; HRQoL)، کناره‌گیری از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (AEs) (تحمل‌پذیری)، عوارض جانبی جدی (SAEs)، اختلالات سیستم عصبی، اختلالات روان‌پریشی، وابستگی فیزیکی.
تعداد 25 RCT را با 3763 شرکت‌کننده وارد کردیم که 2290 نفر از آنها کانابینوئید دریافت کردند. محدوده سنی از 18 تا 60 سال بود، و بین 50% و 88% از شرکتکنندگان حاضر در این مطالعات زن بودند. مطالعات وارد شده 3 تا 48 هفته طول کشیدند و به مقایسه نابیکسیمول (nabiximols)، یک اسپری اوروموکوزال (oromucosal) با ترکیبی برابر (1:1) از تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) مشتق از گیاه و کانابیدیول (cannabidiol; CBD) (13 مطالعه)، یک کانابینوئید صناعی که تاثیرات THC را تقلید می‌کند (7 مطالعه)، عصاره THC خوراکی گرفته شده از کاناببس ساتیوا ((cannabis sativa)) (2 مطالعه)، کانابیس گیاهی استنشاقی (1 مطالعه) در مقابل دارونما (placebo) پرداختند. یک مطالعه درونابینول (dronabinol)، عصاره THC از کانابیس ساتیوا و دارونما را مقایسه کرد، یک مطالعه کانابیس گیاهی استنشاقی، درونابینول و دارونما را مقایسه کرد. هشت مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
پیامدهای اصلی
• اسپاسم: نابیکسیمول‌ها احتمالا تعداد افرادی را افزایش می‌دهد که کاهش مهمی را در شدت درک شده از اسپاسم در مقایسه با دارونما گزارش می‌دهند (نسبت شانس (OR): 2.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 4.04؛ 5 RCT؛ 1143 شرکت‌کننده؛ I2 = 67%؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر مطلق عبارت بود از 216 مورد بیشتر (95% CI؛ 99 مورد بیشتر تا 332 مورد بیشتر) در هر 1000 گزارش مزیت با کانابینوئیدها نسبت به دارونما.
• درد مزمن نوروپاتیک: فقط یک کارآزمایی کوچک را پیدا کردیم که تعداد شرکت‌کنندگانی را محاسبه کرد که تسکین درد قابل‌توجهی را با مصرف یک کانابینوئید صناعی در مقایسه با دارونما گزارش کردند (OR: 4.23؛ 95% CI؛ 1.11 تا 16.17؛ 1 مطالعه، 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که کانابینوئیدها شدت درد مزمن نوروپاتیک را کاهش می‌دهند.
• قطع درمان به دلیل ابتلا به AEها: کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که درمان را قطع می‌کنند، اندکی افزایش دهند (OR: 2.41؛ 95% CI؛ 1.51 تا 3.84؛ 21 مطالعه، 3110 شرکت‌کننده؛ I² = 17%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تاثیر مطلق آن عبارت است از 39 مورد بیشتر (95% CI؛ 15 مورد بیشتر تا 76 مورد بیشتر) در هر 1000 نفر.
پیامدهای مهم
• PGIC: کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما احتمالا تعداد افرادی را افزایش می‌دهند که بهبودی «زیاد» یا «بسیار زیاد» را در وضعیت سلامت خود گزارش می‌کنند (OR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.37 تا 2.36؛ 8 مطالعه، 1215 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر مطلق عبارت است از 113 مورد بیشتر (95% CI؛ 57 مورد بیشتر تا 175 مورد بیشتر) در هر 1000 نفری که بهبودی را گزارش می‌کنند.
• HRQoL: کانابینوئیدها هم‌چنین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر HRQoL داشته باشند (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.02؛ 8 مطالعه، 1942 شرکت‌کننده، I2 = 0%، شواهد با قطعیت پائین).
• SAEها: کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگانی ایجاد می‌کنند که دچار SAEها می‌شوند (OR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.99؛ 20 مطالعه، 3124 شرکت‌کننده، I² = 0%، شواهد با قطعیت پائین).
• AEهای سیستم عصبی: کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما ممکن است اختلالات سیستم عصبی را افزایش دهند (OR: 2.61؛ 95% CI؛ 1.53 تا 4.44؛ 7 مطالعه، 1154 شرکت‌کننده؛ I² = 63%؛ شواهد با قطعیت پائین).
• اختلالات روان‌پریشی: کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما ممکن است اختلالات روان‌پریشی را افزایش دهند (OR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.31 تا 2.88؛ 6 مطالعه، 1122 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
• تحمل دارو: شواهد در مورد تاثیر کانابینوئیدها بر تحمل دارو بسیار نامطمئن است (OR: 3.07؛ 95% CI؛ 0.12 تا 75.95؛ 2 مطالعه؛ 458 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.