پیام‌های کلیدی
– مداخله روان‌شناختی (شامل مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing) (روشی که هدف آن تغییر رفتارها از طریق پرداختن به عدم قطعیت‌ها و تشویق به تعهد شخصی است) و خود-مدیریتی (coaching)) همراه با آموزش مناسب (برای مثال توصیه به انجام ورزش یا دارودرمانی) باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افرادی که زمین می‌خورند (fallers) می‌شود اما احتمالا تعداد دفعات زمین خوردن افراد را کاهش می‌دهد (اگرچه مشخص نیست که این کاهش چقدر است).
- شواهد کافی و با کیفیت مناسب برای اطمینان از تاثیرات مداخلات روان‌شناختی یا آموزشی فردی وجود نداشت.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
با افزایش سن، احتمال زمین خوردن و به‌طور بالقوه آسیب دیدن بیشتر می‌شود. تخمین زده می‌شود که سالانه یک نفر از هر سه بزرگسال مسن زمین می‌خورند، و این امر می‌تواند بر استقلال و سال‌های زندگی با سلامت خوب تاثیر بگذارد. زمین خوردن‌ها به دلایل متعددی رخ می‌دهند، و ورزش و مداخلاتی که متناسب با عوامل خطر مختلف (مانند ضعف عضلات، بینایی، محیط یا داروها) طراحی شده‌اند، می‌توانند خطر افتادن را کاهش دهند. اگر نگران زمین خوردن باشیم، ممکن است فعالیت‌هایی را محدود کنیم که می‌توانند خطر زمین خوردن ما را افزایش دهند. هدف مداخلات روان‌شناختی، کاهش نگرانی در مورد زمین خوردن، بهبود آگاهی یا انگیزه برای انجام اقداماتی برای پیشگیری از زمین خوردن است. هدف آموزش، اطلاع‌رسانی به افراد در مورد راه‌های کاهش خطر زمین خوردن است. ما خواستیم بدانیم که مداخلات روان‌شناختی یا آموزشی (یا ترکیبی از آنها) می‌توانند به کاهش زمین خوردن در بزرگسالان مسن‌تر که در منازل خود زندگی می‌کنند، کمک کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که مداخلات زیر را با مراقبت‌های معمول برای بزرگسالان مسن‌تر ساکن در خانه مقایسه کردند.
– درمان شناختی رفتاری (نوعی گفتاردرمانی که می‌تواند به افراد کمک کند تا با تغییر طرز تفکر و رفتار، مشکلات خود را مدیریت کنند).
– مصاحبه انگیزشی (روشی که با بررسی تردیدها و تشویق تعهد شخصی، انگیزه فرد را برای بهبود رفتارها افزایش می‌دهد).
– دیگر مداخلات روان‌شناختی، برای مثال، تصویرسازی هدایت‌شده (تکنیکی که به افراد آموزش داده می‌شود از تخیل خود برای کمک به کاهش احساسات منفی استفاده کنند) یا خود-مدیریتی.
– آموزش (متناسب با عوامل خطر فردی؛ شامل موضوعات متعدد، مانند ورزش، کفش، و دارو؛ یا یک موضوع واحد، مانند محیط منزل).
– مداخله روان‌شناختی همراه با آموزش.
نتایج به دست آمده را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را نسبت به این شواهد رتبه‌بندی کردیم. پیامدهای تعداد دفعات زمین خوردن، تعداد افرادی که زمین می‌خورند، تعداد افرادی که زمین خوردند و دچار شکستگی شدند، تعداد افرادی که زمین خوردند و به مراقبت پزشکی نیاز داشتند، بستری شدن در بیمارستان، نگرانی در مورد زمین خوردن، و عوارض جانبی را بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 37 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 17,478 نفر بودند که در سنین اواخر دهه 60 تا 80 سالگی در منازل خود سکونت داشتند (71% زن بودند). بزرگترین مطالعه شامل 4667 نفر، و کوچکترین آن شامل 40 نفر بودند. مطالعات در سراسر جهان انجام شدند، اما بیشتر در ایالات متحده آمریکا (شش مطالعه)، ایران (شش مطالعه) و استرالیا (پنج مطالعه). پانزده مطالعه، افراد را به مدت کمتر از شش ماه و 17 مطالعه به مدت 12 ماه یا بیشتر تحت نظر داشتند. در این مطالعات، آموزش (24 مطالعه)، مداخلات شناختی رفتاری (شش مطالعه)، مصاحبه انگیزشی (سه مطالعه)، دیگر مداخلات روان‌شناختی (سه مطالعه)، یا یک مداخله روان‌شناختی همراه با آموزش (یک مطالعه) بررسی شدند. بیست و هشت مورد از این مطالعات با بودجه عمومی (برای مثال، توسط دانشگاه‌ها، کمک‌های مالی و سازمان‌های خیریه) تامین شدند.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که یک مداخله روان‌شناختی (مصاحبه انگیزشی/خود-مدیریتی) همراه با آموزش مناسب ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که زمین می‌خورند، ایجاد کند (1 مطالعه، 430 نفر)، و احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نگرانی‌های مربوط به زمین خوردن می‌شود (1 مطالعه، 353 نفر)، اما احتمالا تعداد دفعات زمین خوردن را کاهش می‌دهد (اگرچه مقدار این کاهش می‌تواند کم یا زیاد باشد؛ 1 مطالعه، 430 نفر). یک مطالعه وقوع هیچ عارضه جانبی‌ای را گزارش نکرد (430 نفر).
ما دریافتیم که آموزش متناسب با عوامل خطر یک فرد موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد دفعات زمین خوردن می‌شود (2 مطالعه، 777 نفر)، و شواهد در مورد شکستگی‌های مرتبط با زمین خوردن نامطمئن است (2 مطالعه، 510 نفر). آموزشی که شامل چندین موضوع بود، ممکن است نگرانی‌های مربوط به زمین خوردن را بهبود بخشد (1 مطالعه، 459 نفر). شواهد مربوط به تاثیر آموزش بر دیگر پیامدها یا بسیار نامطمئن بود یا ارزیابی نشدند.
مداخلات شناختی رفتاری ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که زمین می‌خورند (4 مطالعه، 1286 نفر)، و کاهشی جزئی را در نگرانی مربوط به زمین خوردن (3 مطالعه، 1132 نفر) ایجاد کنند.
شواهد مربوط به تاثیر مداخلات روان‌شناختی بر دیگر پیامدها یا بسیار نامطمئن بود یا ارزیابی نشدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اطمینان ما به نتایج مربوط به استفاده از ترکیبی از مداخله روان‌شناختی و آموزشی در حد متوسط تا بالا است. به این دلیل که مطالعه، در ابعاد بزرگ و به خوبی انجام شد.
اطمینان ما به نتایج مربوط به تمام مداخلات دیگر، بسیار کمتر است و نتایج پژوهش‌های آتی ممکن است با این مرور متفاوت باشد. در طراحی مطالعه، نواقصی مشاهده شد و یافته‌ها واضح نبودند. این مطالعات، همه پیامدهایی را که به آنها علاقه‌مند بودیم، اندازه‌گیری نکردند.
اکثر مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 6 جون 2023 به‌روز است.
شواهد نشان می‌دهد که ترکیبی از یک مداخله روان‌شناختی و آموزشی به احتمال زیاد نرخ زمین خوردن‌ها را کاهش می‌دهد (اما نه تعداد افرادی را که زمین می‌خورند)، بدون اینکه بر عوارض جانبی تاثیر بگذارد. به‌طور کلی، شواهد مربوط به مداخلات روان‌شناختی فردی یا ارایه آموزش به تنهایی دارای قطعیت پائین یا بسیار پائینی است؛ انجام پژوهش‌های آتی ممکن است میزان اعتماد و درک ما را از این تاثیرات تغییر دهند. مداخلات شناختی رفتاری ممکن است نگرانی‌های مربوط به زمین خوردن را تا حدودی بهبود بخشند، اما به کاهش تعداد افرادی که زمین می‌خورند، کمکی نکند. همچنین انواع خاصی از آموزش (یعنی آموزش چند-جزئی) ممکن است به کاهش نگرانی در مورد زمین خوردن کمک کنند، اما لزوما تعداد دفعات زمین خوردن را کاهش نمی‌دهند.
پژوهش‌های آتی باید از استانداردهای گزارش‌دهی برای توصیف مداخلات مورد استفاده پیروی کنند و چگونگی عملکرد این مداخلات را بررسی کنند تا بهتر بفهمند کدام‌یک، در چه موقعیتی، و برای چه کسی می‌تواند بهترین کارایی را داشته باشد. در مورد کشورهایی با سطح درآمد پائین تا متوسط، شواهد کمی وجود دارد.
بزرگسالان مسن، بیشتر در معرض خطر زمین خوردن و صدمات ناشی از آن قرار دارند. زمین خوردن (falls)، علل متعددی دارد و مداخلات بسیاری از جمله مداخلات آموزشی و روان‌شناختی به منظور پیشگیری از آن در دسترس هستند. هدف از ارایه مداخلات آموزشی، افزایش درک افراد مسن در مورد اقداماتی است که می‌توانند برای پیشگیری از زمین خوردن انجام دهند، و هدف از مداخلات روان‌شناختی می‌تواند بهبود اعتماد به نفس/انگیزه برای شرکت در فعالیت‌هایی باشد که ممکن است از زمین خوردن پیشگیری کنند. این مرور، یک نسخه به‌روز شده از شواهد قبلی با تمرکز بر تاثیر مداخلات آموزشی و روان‌شناختی در پیشگیری از زمین خوردن در افراد مسنی است که در سطح جامعه زندگی می‌کنند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات روان‌شناختی (مانند درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy)؛ با یا بدون مولفه آموزشی) و مداخلات آموزشی (educational interventions) برای پیشگیری از زمین خوردن در افراد مسنی که در سطح جامعه زندگی می‌کنند.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌‌ها را تا جون 2023 جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع را غربالگری کرده، و جست‌وجوهای استنادی رو به جلو (forward-citation searching) را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را با حضور افراد 60 ساله و بالاتر ساکن در سطح جامعه وارد کردیم که اثربخشی مداخلات روان‌شناختی (مانند درمان شناختی رفتاری) یا مداخلات آموزشی (یا هر دو) را با هدف پیشگیری از زمین خوردن بررسی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، نرخ زمین خوردن بود. همچنین به بررسی موارد زیر پرداختیم: تعداد افرادی که زمین می‌خورند؛ تعداد افراد دچار شکستگی‌های ناشی از زمین خوردن؛ افرادی که به دلیل زمین خوردن نیاز به مراقبت پزشکی پیدا می‌کنند؛ افراد بستری‌شده در بیمارستان به دلیل زمین خوردن؛ پیامدهای روان‌شناختی مرتبط با زمین خوردن (مانند نگرانی درباره زمین خوردن)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ و عوارض جانبی.
تعداد 37 مطالعه را وارد کردیم (شش مطالعه در مورد مداخلات شناختی رفتاری؛ سه مطالعه در مورد مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing)؛ سه مطالعه در مورد دیگر مداخلات روان‌شناختی؛ نه مطالعه در مورد آموزش چند-عاملی (multifactorial education) (شخصی‌سازی شده)؛ 12 مطالعه در مورد آموزش چند-موضوعی (multiple topic)؛ دو مطالعه در مورد آموزش تک-موضوعی (single topic)؛ یک مطالعه با نوع آموزش نامشخص؛ و یک مطالعه در مورد مداخله روان‌شناختی به علاوه مداخله آموزشی). این مطالعات، 17,478 شرکت‌کننده (71% زنان؛ میانگین سنی 73 سال) را تصادفی‌سازی کردند. اکثر مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) در یک یا چند حوزه قرار داشتند.
مداخلات شناختی رفتاری
مداخلات شناختی رفتاری موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افرادی شد که زمین می‌خورند (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.02؛ 4 مطالعه، 1286 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، و کاهشی اندک در نگرانی در مورد زمین خوردن مشاهده شد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.30-؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.19-؛ 3 مطالعه، 1132 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر مداخلات شناختی رفتاری بر دیگر پیامدها بسیار نامطمئن بوده یا به دست نیامدند.
مصاحبه انگیزشی
شواهد در مورد تاثیر مصاحبه انگیزشی بر نرخ زمین خوردن، تعداد افرادی که زمین می‌خورند، و پیامدهای روان‌شناختی مرتبط با زمین خوردن بسیار نامطمئن است. هیچ شواهدی در مورد تاثیرات مصاحبه انگیزشی بر افرادی که دچار شکستگی‌های مربوط به زمین خوردن می‌شوند، زمین خوردن‌هایی که نیاز به مراقبت پزشکی دارند، بستری شدن در بیمارستان به دلیل زمین خوردن، یا عوارض جانبی، در دسترس نیست.
دیگر مداخلات روان‌شناختی
شواهد در مورد تاثیر خود-مدیریتی وضعیت سلامت (health coaching) بر نرخ زمین خوردن، تعداد افرادی که زمین می‌خورند، افرادی که دچار شکستگی ناشی از زمین خوردن می‌شوند، یا به دلیل زمین خوردن در بیمارستان بستری می‌شوند، بسیار نامطمئن است؛ تاثیر دیگر مداخلات روان‌شناختی بر این پیامدها اندازه‌گیری نشد. شواهد در مورد تاثیر خود-مدیریتی وضعیت سلامت، تصویرسازی هدایت‌شده، و تمرین ذهنی بر پیامدهای روان‌شناختی مرتبط با زمین خوردن بسیار نامطمئن است. تاثیر دیگر مداخلات روان‌شناختی بر زمین خوردن‌هایی که نیاز به مراقبت پزشکی دارند، یا بر عوارض جانبی اندازه‌گیری نشد.
آموزش چند-عاملی
آموزش چند-عاملی (شخصی‌سازی شده) تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نرخ زمین خوردن ایجاد می‌کند (نسبت نرخ (rate ratio): 0.95؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.17؛ 2 مطالعه، 777 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). تاثیر آموزش چند-عاملی بر افرادی که دچار شکستگی‌های مرتبط با زمین خوردن می‌شوند، دقت کافی را نداشت (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.48؛ 2 مطالعه، 510 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، شواهد در خصوص تاثیر آن بر تعداد افرادی که زمین می‌خورند، بسیار نامطمئن است. هیچ شواهدی برای پیامدهای دیگر وجود نداشت.
آموزش چند-جزئی
آموزش چند-جزئی ممکن است پیامدهای روان‌شناختی مرتبط با زمین خوردن را بهبود بخشد (MD: -2.94؛ 95% CI؛ 4.41- تا 1.48-؛ 1 مطالعه، 459 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، شواهد در مورد تاثیر آن بر دیگر پیامدها بسیار نامطمئن است.
آموزش تک-موضوعی
شواهد در مورد تاثیر آموزش تک-موضوعی بر نرخ زمین خوردن، تعداد افرادی که زمین می‌خورند، و افرادی که دچار شکستگی‌های مرتبط با سقوط می‌شوند، بسیار نامطمئن است. هیچ شواهدی برای پیامدهای دیگر وجود نداشت.
مداخلات روان‌شناختی به علاوه آموزشی
دریافت مصاحبه انگیزشی/خود-مدیریتی همراه با آموزش چند-عاملی (شخصی‌سازی شده) احتمالا نرخ زمین خوردن را کاهش می‌دهد (اگرچه اندازه این تاثیر مشخص نیست؛ نسبت نرخ: 0.65؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.99؛ 1 مطالعه، 430 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، اما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که زمین می‌خورند، ایجاد می‌کند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 430 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). مداخله مذکور احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای روان‌شناختی مرتبط با زمین خوردن ایجاد می‌کند (MD: -0.70؛ 95% CI؛ 1.81- تا 0.41؛ 1 مطالعه، 353 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). عوارض جانبی رخ ندادند (1 مطالعه، 430 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر مداخله روان‌شناختی به علاوه مداخله آموزشی بر دیگر پیامدها وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.