آیا مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با عدم دریافت آن باعث کاهش افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب، نارسایی قلبی یا فیبریلاسیون دهلیزی می‌شود؟
پیام‌های کلیدی
- استفاده از مداخلات روان‌شناختی برای مدیریت بالینی افسردگی و اضطراب احتمالا منجر به کاهش متوسط سطح افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب یا نارسایی قلبی می‌شود.
- استفاده از مداخلات روان‌شناختی برای مدیریت بالینی افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب یا نارسایی قلبی، ممکن است منجر به بهبودی متوسطی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روان آنها شود، اما نه در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت جسمانی.
- از آنجایی که هیچ مطالعه‌ای در مورد بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی انجام نشده، تاثیر مداخلات روان‌شناختی بر افسردگی و اضطراب در این جمعیت نامشخص است.
بیماری قلبی چیست؟
اصطلاح «بیماری قلبی (heart disease)» به طیف وسیعی از اختلالات موثر بر قلب اشاره دارد، از جمله: بیماری عروق کرونر قلب (کاهش جریان خون به قلب)، نارسایی قلبی (ضعف در پمپاژ خون) و فیبریلاسیون دهلیزی (ضربان نامنظم قلب).
چرا مداخلات روان‌شناختی ممکن است به بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی کمک کنند؟
شواهد روزافزونی وجود دارد که بسیاری از افراد (حدود 40%) مبتلا به بیماری‌های قلبی، دچار افسردگی یا اضطراب هستند که اغلب، این شرایط طولانی‌مدت و مزمن هستند. مداخلات روان‌شناختی درمان‌هایی هستند که برای تولید افکار، احساسات و رفتارهای مثبت‌تر استفاده می‌شوند، برای مثال درمان شناختی رفتاری برای ایجاد باورهای دقیق‌تر و متعادل‌تر، و ذهن‌آگاهی (mindfulness)، درمان مبتنی بر مدیتیشن. شواهدی قوی وجود دارد مبنی بر اینکه این مداخلات، یک درمان موثر در طیف وسیعی از اختلالات روان‌شناختی هستند، شرایطی که بر خلق‌وخو، تفکر و رفتار تاثیر منفی می‌گذارند. با این حال، شواهد مبنی بر اینکه مداخلات روان‌شناختی در کاهش افسردگی و اضطراب در بزرگسالان مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب، نارسایی قلبی یا فیبریلاسیون دهلیزی موثر هستند یا خیر، مشخص نیست.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که دریافت مداخلات روان‌شناختی برای مدیریت بالینی افسردگی و اضطراب، موجب کاهش افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب، نارسایی قلبی یا فیبریلاسیون دهلیزی، در مقایسه با افرادی که مداخله روان‌شناختی را دریافت نکردند، می‌شود یا خیر.
همچنین خواستیم بدانیم که مداخلات روان‌شناختی برای افسردگی و اضطراب باعث بهبودی در دیگر عوامل مرتبط مانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روان (خلق‌وخو؛ تفکر) و سلامت جسمانی (بدن؛ تناسب اندام)، مرگ‌ومیر و عوارض جانبی قلبی شدید (مانند بستری‌های مرتبط با قلب در بیمارستان؛ مرگ‌ومیرهای مرتبط با قلب) می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن مطالعات مربوط به مداخلات روان‌شناختی برای افراد سنین بالای 18 سال و مبتلا به بیماری‌های قلبی جست‌وجو کردیم.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه واجد شرایط را شامل 2591 نفر پیدا کردیم. از این 21 مطالعه، 16 مطالعه شامل افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب، پنج مطالعه شامل افراد مبتلا به نارسایی قلبی بودند، و هیچ مطالعه‌ای افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی را وارد نکرد. تنوع گسترده‌ای را در انواع مداخلات گنجانده‌شده در این مرور، از نظر اینکه مداخلات شامل چه مواردی بودند، چگونه و توسط چه کسی ارائه شدند، و وضوحی که با آن گزارش شدند، پیدا کردیم.
مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با عدم دریافت آنها، برای مدیریت بالینی افسردگی و اضطراب، احتمالا افسردگی و اضطراب را کاهش داده و ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روان را در بزرگسالانی که تشخیص بیماری عروق کرونر قلب یا نارسایی قلبی دارند بهبود بخشند، اما تاثیر چندانی بر سلامت جسمانی ندارند. علاوه بر این، آنها احتمالا مرگ‌ومیر و خطر بروز عوارض قلبی شدید را کاهش نمی‌دهند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تنوع زیادی در انواع مداخلات روان‌شناختی (برای مثال، درمان شناختی رفتاری، ذهن‌آگاهی، ترکیبی از درمان‌ها)، بیماران (انواع مختلف بیماری‌های عروق کرونر قلب و نارسایی قلبی) و ابزارهای اندازه‌گیری پیامدها (طیف وسیعی از ابزارها برای اندازه‌گیری پیامد یکسان، برای مثال اضطراب) وجود داشت. این تنوع، مقایسه تاثیرات مداخلات روان‌شناختی را در طول مطالعات با مشکل مواجه کرد.
همچنین، نشانه‌هایی از یافته‌های متناقض وجود داشت، همه یافته‌ها (فقط انتخاب) و عدم کورسازی (blinding) (شرکت‌کنندگان می‌دانستند در کدام گروه هستند) در مطالعات واردشده گزارش نشدند. علاوه بر این، برخی از مطالعات حجم نمونه بسیار کوچکی داشتند، یا مطالعات کافی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر مداخلات روان‌شناختی (یعنی هزینه‌ها، مرگ‌ومیرها و عوارض جانبی قلبی شدید) وجود نداشتند. در مجموع، اعتماد ما به تاثیرات کلی مداخلات روان‌شناختی بر پیامدهای اصلی کاهش یافت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.
شواهد کنونی نشان می‌دهند که استفاده از مداخلات روان‌شناختی برای مدیریت بالینی افسردگی و اضطراب در مقایسه با عدم انجام مداخله، احتمالا منجر به کاهشی متوسط در افسردگی و اضطراب می‌شود و ممکن است بهبودی متوسطی را در HRQoL MCS ایجاد کند. با این حال، آنها ممکن است در مقایسه با عدم مداخله روان‌شناختی، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر HRQoL PCS و MACE داشته باشند و احتمالا مورتالیتی (به هر علتی) را در بزرگسالانی که تشخیص CHD یا HF دارند، کاهش نمی‌دهند. در طول مطالعات، ناهمگونی متوسط تا قابل توجهی وجود داشت. بنابراین، تفسیر دقیق شواهد مربوط به تاثیرات درمان بر این پیامدها ضروری است. از آنجایی که هیچ مطالعه‌ای در مورد مداخلات روان‌شناختی برای بیماران مبتلا به AF در این مرور وجود نداشت، این شکافی است که باید در مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد، به ویژه با توجه به رشد سریع پژوهش در مورد مدیریت بالینی AF. همچنین برای درک بهتر مزایای مداخلات روان‌شناختی در جمعیت‌های مبتلا به بیماری قلبی، انجام مطالعاتی در مورد مقرون به صرفه بودن، بازگشت به کار و موربیدیتی قلبی‌عروقی (ریواسکولاریزاسیون (revascularisation)) مورد نیاز است.
افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب (coronary heart disease; CHD)، نارسایی قلبی (heart failure; HF) یا فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) با شیوع بالایی رخ می‌دهد (حدود 40%) و با پیش‌آگهی ضعیف، مانند کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) و افزایش موربیدیتی و مورتالیتی همراه است. مداخلات روان‌شناختی توسط روان‌شناسان یا کارکنان آموزش‌دیده بخش مراقبت‌‌های سلامت، ایجاد و ارائه می‌شوند و معمولا شامل درمان‌های شناختی رفتاری و کاهش استرس مبتنی بر ذهن‌آگاهی (mindfulness) هستند. نشان داده شده که این مداخلات می‌توانند میزان افسردگی و اضطراب را در کل جامعه کاهش دهند، با این حال، مکانیسم دقیق اثرگذاری آنها به خوبی شناخته نشده است. علاوه بر این، تاثیرات آنها بر پیامدهای روان‌شناختی و بالینی در بیماران مبتلا به CHD؛ HF یا AF نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات روان‌شناختی (به تنهایی، یا همراه با بازتوانی قلبی یا دارودرمانی، یا هر دو) در بزرگسالانی که تشخیص CHD؛ HF یا AF دارند، در مقایسه با عدم دریافت مداخله روان‌شناختی، بر پیامدهای روان‌شناختی و بالینی.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL را از سال 2009 تا جولای 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را در سپتامبر 2020 جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات واردشده را ارزیابی کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات روان‌شناختی را با عدم دریافت آنها در مدت زمان حداقل شش ماه پیگیری در بزرگسالان سنین بالای 18 سال با تشخیص بالینی CHD؛ HF یا AF، با یا بدون افسردگی یا اضطراب، مقایسه کردند. مطالعات می‌بایست افسردگی یا اضطراب یا هر دو را گزارش می‌دادند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل افسردگی و اضطراب بوده و پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مولفه‌های روانی و جسمانی HRQoL، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و عوارض جانبی قلبی‌عروقی شدید (major adverse cardiovascular events; MACE). برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
بیست و یک مطالعه (با 2591 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. شانزده مطالعه شامل افراد مبتلا به CHD، و پنج مطالعه شامل افراد مبتلا به HF بودند، هیچ مطالعه‌ای افراد مبتلا به AF را بررسی نکرد. حجم نمونه مطالعات از 29 تا 430 نفر متغیر بود. بیست و 17 مطالعه، به ترتیب، پیامدهای اولیه افسردگی و اضطراب را گزارش کردند.
علیرغم وجود ناهمگونی (heterogeneity) و تغییرات زیاد، تصمیم گرفتیم مطالعات را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع کنیم، اگرچه متوجه شدیم که این مدل ناهمگونی را حذف نمی‌کند و یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
ما به این نتیجه رسیدیم که مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با عدم دریافت آنها، احتمالا تاثیر متوسطی بر کاهش افسردگی (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.36-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65- تا 0.06-؛ 20 مطالعه، 2531 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و اضطراب (SMD: -0.57؛ 95% CI؛ 0.96- تا 0.18-؛ 17 مطالعه، 2235 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارند.
این مداخلات ممکن است در مقایسه با عدم دریافت آنها، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات خلاصه مولفه فیزیکی (physical component summary; PCS) در HRQoL داشته باشند (SMD: 0.48؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.98؛ 12 مطالعه، 1454 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما تاثیر متوسطی بر بهبود نمرات خلاصه مولفه روان (mental component summary; MCS) در HRQoL دارند (SMD: 0.63؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.26؛ 12 مطالعه، 1454 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
همچنین در مقایسه با عدم دریافت مداخله روان‌شناختی، احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی دارند (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.69؛ 3 مطالعه، 615 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) داشته و ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر MACE بر جای بگذارند (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.92؛ 4 مطالعه، 450 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.