پیام‌های کلیدی
- نمی‌دانیم که درمان با گارمنت فشاری نسبت به دیگر گزینه‌های درمانی اسکار (مانند ژل/ورقه‌های سیلیکونی، ماساژ با لانولین (lanolin)) برای پیشگیری از ایجاد اسکار ضخیم و برجسته غیرطبیعی (اسکار هیپرتروفیک (hypertrophic scarring)) موثرتر است یا خیر.
- مطالعات آتی باید شامل شرکت‌کنندگان بیشتری باشند که برای مدت طولانی‌تری تحت نظر قرار گیرند؛ باید به وضوح در مورد هر نوع درمان دیگری که در کنار یا به عنوان جایگزینی برای درمان با گارمنت فشاری ارائه می‌شود، گزارش دهند؛ و پیامدهایی را اندازه‌گیری کنند که برای افراد دچار آسیب‌های ناشی از سوختگی مهم‌تر هستند.
گارمنت‌های فشاری برای چه مواردی استفاده می‌شوند؟
گارمنت‌های فشاری، گارمنت‌های کشسانی محکم (مانند پانسمان یا بانداژ) هستند که معمولا به محض اینکه زخم از نظر بالینی به اندازه کافی بهبود یافت، پوشیده می‌شوند. آنها به مدت 23 ساعت در روز، معمولا به مدت 12 تا 18 ماه استفاده می‌شوند. تصور می‌شود سفتی گارمنت به کاهش اسکار هیپرتروفیک کمک می‌کند.
اسکار هیپرتروفیک زمانی رخ می‌دهد که پوست پس از آسیب به‌طور طبیعی بهبود نمی‌یابد. این وضعیت منجر به تشکیل اسکارهای بزرگ‌تر شده و می‌تواند باعث بروز درد، خارش و کاهش حرکت در نواحی آسیب‌دیده شود. عوامل زیادی در ایجاد اسکار هیپرتروفیک دخیل هستند، مانند سن، گروه قومیتی، سطح هورمون، همچنین اندازه، ضخامت و محل سوختگی، اما در مورد اینکه چرا برخی افراد به این نوع اسکار مبتلا می‌شوند، اطلاعات زیادی در دست نیست.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که گارمنت‌های فشاری در مقایسه با دیگر گزینه‌های درمانی اسکار مانند ژل‌ها و ورقه‌های سیلیکونی، ماساژ با لانولین (lanolin)، پماد حاوی داروی هپارین سدیم (heparin sodium)، یا عدم درمان، در پیشگیری از اسکار هیپرتروفیک موثر هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- گارمنت‌های فشاری در برابر دیگر گزینه‌های درمانی؛ یا
- فشارهای مختلفی که توسط گارمنت‌های فشاری اعمال می‌شود؛
انواع مختلف گارمنت‌های فشاری.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، مطالعاتی هستند که در آنها شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند. این روش، بهترین راه برای اطمینان از مشابه بودن گروه‌های شرکت‌کننده است و هر گونه تفاوت میان گروه‌ها به دلیل درمانی است که ارزیابی می‌شود.
نتایج کارآزمایی را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 1179 نفر با آسیب‌هایی (عمدتا سوختگی) بودند که منجر به ایجاد زخم شدند؛ 14 مورد از آنها (1057 شرکت‌کننده) داده‌های قابل استفاده را ارائه کردند. اکثر مطالعات، هم بزرگسالان و هم کودکان را وارد کردند. بزرگ‌ترین مطالعه 159 شرکت‌کننده و کوچک‌ترین مطالعه 17 شرکت‌کننده داشتند. مطالعات در کشورهای سراسر جهان انجام شدند، اما بیشتر در چین (پنج) و ایالات متحده آمریکا (پنج) صورت گرفتند. بیشتر مطالعات حدود شش ماه به طول انجامیدند؛ فقط سه مطالعه به مدت 12 ماه یا بیشتر ادامه یافتند. این مطالعات طیف وسیعی را از پیامدهای مربوط به اسکار ارزیابی کردند، برای مثال: ضخامت اسکار، قرمزی، خارش، درد، عوارض ناشی از درمان، یا از ابزار رتبه‌بندی که شامل چندین ویژگی اسکار بود، استفاده کردند. با این حال، همه مطالعات پیامدهای یکسانی را ارزیابی نکردند.
مطمئن نیستیم که گارمنت‌های فشاری (با یا بدون سیلیکون) پیامدهای مربوط به اسکار را در مقایسه با دیگر درمان‌ها (با یا بدون سیلیکون) بهبود می‌بخشند، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پائین است. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد گارمنت‌های فشاری یا سیلیکون باعث آسیب جدی می‌شوند، اگرچه شواهد کمی نشان داد که گارمنت‌های فشاری ممکن است باعث ناراحتی بیشتری شوند؛ با این حال، در مورد این یافته مطمئن نیستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد مزایا یا آسیب‌های درمان با گارمنت‌های فشاری در مقایسه با دیگر درمان‌های مدیریت اسکار به منظور پیشگیری از بروز اسکار هیپرتروفیک بسیار نامطمئن هستیم. اکثر مطالعات فقط شامل تعداد کمی از افراد بودند و از روش‌هایی استفاده کردند که ممکن است منجر به سوگیری (bias) در برخی از یافته‌ها شوند. در برخی از مطالعات، افراد از درمانی که دریافت کردند آگاه بودند، و این امر ممکن است بر نحوه ارزیابی آنها از بهبود اسکار تاثیر بگذارد. برخی از مطالعات همچنین شامل افرادی بودند که اسکارهای ناشی از آسیب‌هایی غیر از سوختگی داشتند. بیشتر مطالعات به اندازه کافی طولانی نبودند که تغییرات طولانی‌‌مدت‌تر (12 ماه یا بیشتر) اسکار را نشان دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2023 به‌روز است.
شواهد کافی برای توصیه به استفاده از PGT یا جایگزینی برای پیشگیری از اسکار هیپرتروفیک پس از آسیب‌های ناشی از سوختگی وجود ندارد. PGT در حال حاضر معمولا در بالین مورد استفاده قرار می‌گیرد و ممکن است ادامه استفاده از آن برای برخی افراد مزیت به همراه داشته باشد. با این حال، تا زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرد، ممکن است مناسب باشد که روش درمان بر اساس ترجیحات بیمار تعیین شود.
آسیب‌های ناشی از سوختگی پوست اغلب منجر به ایجاد زخم می‌شوند؛ با این حال در برخی افراد، شکست فرآیندهای طبیعی بهبود زخم منجر به تشکیل بیش از حد بافت اسکار می‌شود که به آن «اسکار هیپرتروفیک» (hypertrophic scarring) می‌گویند. شایع‌ترین روش مورد استفاده برای پیشگیری و درمان اسکار هیپرتروفیک، درمان با گارمنت‌های فشاری (pressure-garment therapy; PGT) است. PGT در سطح جهانی مراقبت استاندارد در نظر گرفته می‌شود؛ با این حال، در مورد اثربخشی آن همچنان عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان با گارمنت‌های فشاری برای پیشگیری از ایجاد اسکار هیپرتروفیک پس از بروز آسیب‌های ناشی از سوختگی.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. در 8 جون 2023 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداخته، و ارزیابی فهرست منابع و جست‌وجو در استنادات را انجام داده، و به منظور دسترسی به مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که به مقایسه PGT (به تنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌های مدیریت اسکار) با درمان‌های مدیریت اسکار بدون PGT، یا به مقایسه PGT با سطوح فشار مختلف یا انواع مختلف PGT پرداختند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود با استفاده از معیارهای ورود از پیش مشخص شده انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 15 مطالعه را در این مرور وارد کردیم (1179 شرکت‌کننده)، که 14 مورد از آنها (1057 شرکت‌کننده) داده‌های قابل استفاده را ارائه دادند. حجم نمونه مطالعات واردشده از 17 تا 159 شرکت‌کننده متغیر بود. اکثر مطالعات، هم بزرگسالان و هم کودکان را انتخاب کردند. هشت مطالعه یک گارمنت فشاری (با یا بدون یک درمان دیگر برای مدیریت اسکار) را با درمان مدیریت اسکار به تنهایی مقایسه کردند، پنج مطالعه همان گارمنت فشاری را با فشار بالاتر در برابر گارمنت فشاری با فشار کمتر، و دو مطالعه دو نوع مختلف از گارمنت‌های فشاری را مقایسه کردند. مطالعات از انواع مختلف گارمنت‌های فشاری (برای مثال تولید داخل یا یک برند تجاری) استفاده کردند. انواع درمان‌ها برای مدیریت اسکار عبارت بودند از ماساژ با لانولین (lanolin)، ژل سیلیکون موضعی، ورقه/ پانسمان سیلیکونی و پماد هپارین سدیم (heparin sodium).
انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود زیرا ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی (methodology) قابل توجهی میان مطالعات وجود داشت. معیارهای پیامد اصلی عبارت بودند از بهبود اسکار ارزیابی‌شده با استفاده از مقیاس اسکار ونکوور (Vancouver Scar Scale; VSS) یا مقیاس ارزیابی اسکار توسط بیمار و مشاهده‌گر (Patient and Observer Scar Assessment Scale; POSAS) (یا هر دو)، درد، خارش، کیفیت زندگی، عوارض جانبی و پایبندی به درمان. مطالعات علاوه بر این، 14 پیامد دیگر را گزارش کردند، عمدتا پارامترهای شخصی‌شده اسکار، که برخی از آنها به نمرات کلی در VSS یا POSAS کمک کردند. مقدار شواهد برای هر پیامد فردی، محدود بود. اکثر مطالعات پیگیری کوتاهی داشتند و این امر ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد زیرا تاثیر کامل هر درمان بر بهبود اسکار ممکن است تا حدود 18 ماه دیده نشود.
PGT در برابر عدم درمان/لانولین
پنج مطالعه (378 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. شواهد در مورد اینکه PGT در مقایسه با عدم درمان/لانولین، موجب بهبودی اسکار بر اساس ارزیابی VSS می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن است. شواهد همچنین برای درد، خارش، عوارض جانبی و پایبندی به درمان بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعه‌ای از POSAS استفاده نکرد یا به ارزیابی کیفیت زندگی نپرداخت. یک مطالعه دیگر (122 شرکت‌کننده) داده‌های قابل استفاده را گزارش نکرد.
PGT در برابر سیلیکون
سه مطالعه (359 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. بر اساس ارزیابی انجام‌شده توسط VSS و POSAS، شواهد در مورد تاثیر PGT در مقایسه با سیلیکون بسیار نامطمئن است. همچنین شواهد برای درد، خارش، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، پایبندی به درمان و دیگر پارامترهای اسکار بسیار نامطمئن است. ممکن است سیلیکون در مقایسه با PGT منجر به عوارض جانبی کمتر یا پایبندی بهتر به درمان شود، اما این یافته نیز بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است.
PGT به علاوه سیلیکون در برابر عدم درمان/لانولین
دو مطالعه (200 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. شواهد در مورد اینکه PGT به علاوه سیلیکون در مقایسه با عدم درمان/لانولین، موجب بهبود اسکار بر اساس ارزیابی VSS می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن است. شواهد همچنین برای درد، خارش و عوارض جانبی بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعه‌ای از POSAS استفاده نکرد یا کیفیت زندگی یا پایبندی به درمان را ارزیابی نکرد.
PGT به علاوه سیلیکون در برابر سیلیکون
سه مطالعه (359 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. بر اساس ارزیابی انجام‌شده توسط VSS و POSAS، شواهد در مورد تاثیر PGT به علاوه سیلیکون در مقایسه با سیلیکون بسیار نامطمئن است. شواهد همچنین برای درد، خارش، کیفیت زندگی، عوارض جانبی و پایبندی به درمان بسیار نامطمئن است.
PGT به علاوه درمان مدیریت اسکار شامل سیلیکون در برابر درمان مدیریت اسکار شامل سیلیکون
یک مطالعه (88 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. بر اساس ارزیابی انجام‌شده توسط VSS و POSAS، شواهد در مورد تاثیر PGT به علاوه درمان مدیریت اسکار شامل سیلیکون در برابر درمان مدیریت اسکار شامل سیلیکون بسیار نامطمئن است. شواهد همچنین برای درد، خارش، کیفیت زندگی، عوارض جانبی و پایبندی به درمان بسیار نامطمئن است.
گارمنت‌های با فشار بالا در برابر گارمنت‌های با فشار پائین
پنج مطالعه (262 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. شواهد در مورد تاثیر PGT با فشار بالا در برابر فشار پائین بر عوارض جانبی و پایبندی به درمان بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعه‌ای از VSS یا POSAS استفاده نکرد و درد، خارش یا کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد.
انواع مختلف PGT (Caroskin Tricot + ورقه‌های ژل سیلیکونی چسبنده در برابر Gecko Nanoplast (بانداژ ژل سیلیکونی))
یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. شواهد در مورد تاثیر Caroskin Tricot در برابر Gecko Nanoplast بر POSAS، درد، خارش و عوارض جانبی بسیار نامطمئن است. این مطالعه از VSS استفاده نکرد یا کیفیت زندگی یا پایبندی به درمان را ارزیابی نکرد.
انواع مختلف گارمنت‌های فشاری (Jobst در برابر Tubigrip)
یک مطالعه (110 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. شواهد در مورد پایبندی به Jobst یا Tubigrip بسیار نامطمئن است. این مطالعه هیچ پیامد دیگری را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.