هدف از این مرور، ارزیابی شواهد موجود در مورد این موضوع بود که کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین برای استفاده در پیشگیری از بروز خونریزی پس از جراحی قلب بی‌خطر هستند یا خیر. هم‌چنین توانایی آن را در کاهش مرگ‌ومیر و دیگر عوارض جدی در مقایسه با دیگر درمان‌ها ارزیابی کردیم.
پیشینه
کنترل خونریزی پس از جراحی پیچیده قلب می‌تواند چالش‌برانگیز باشد. مسیر انعقاد خون پیچیده است، و هنگامی که بیمار روی دستگاه بای‌پس قلب قرار می‌گیرد، برخی از اجزای خاص خون کاهش می‌یابند. بسته به مدت زمان استفاده از بای‌پس، فاکتورهای انعقادی را می‌توان به میزان قابل‌توجهی کاهش داد. پلاسمای منجمد تازه و کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین تنها روش‌های شناخته‌شده برای جایگزینی این فاکتورهای انعقادی هستند. پلاسمای منجمد تازه در کیسه‌هایی با حجم 250 تا 300 میلی‌لیتر ارائه می‌شود که می‌تواند حجم کل خون را افزایش دهد اما ممکن است فشار اضافی بر قلب وارد کند. کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین به صورت پودری ارائه می‌شوند تا در حجم کمتری بازسازی و تحویل داده شوند. این محصول در مقایسه با اینفیوژن آهسته پلاسمای تازه منجمد رقیق، سریع‌تر عمل می‌کند زیرا فاکتورها تلغیظ شده و به سرعت تجویز می‌شوند. فاکتور نوترکیب VIIa؛ (rFVIIa) یکی دیگر از عوامل انعقاد خون است که در آزمایشگاه ساخته شد، اما نه از انسان. این فاکتور زمانی استفاده می‌شود که خونریزی آنقدر شدید باشد که هیچ فرآورده خونی نمی‌تواند آن را برطرف کند. ما میزان موثر بودن کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین را با rFVIIa مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 20 اپریل 2021 به‌روز است. تعداد 18 مطالعه را با مجموع 4993 شرکت‌کننده وارد کردیم که تحت جراحی قلب قرار گرفتند. از این 18 مطالعه، دو مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) و 16 مورد مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده (NRSs) بودند. سیزده مورد از مطالعات NRS در بزرگسالان و سه مورد در کودکان انجام شدند. دو نوع کنسانتره کمپلکس پروترومبین مورد استفاده عبارت بودند از 3-فاکتور (شامل سه فاکتور انعقادی) و 4-فاکتور (شامل چهار فاکتور انعقادی). این کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین در یازده مطالعه با درمان استاندارد و در پنج مطالعه با rFVIIa مقایسه شدند، در حالی که دو مطالعه باقی‌مانده هیچ مقایسه‌کننده‌ای نداشتند.
محصولات انعقادی در نه مطالعه در اتاق عمل، در سه مطالعه در بخش مراقبت‌های ویژه و اتاق عمل داده شدند و در شش مطالعه باقی‌مانده شرح داده نشدند. هر مطالعه‌ای را حذف کردیم که برای معکوس کردن اثرات ناشی از داروهای رقیق‌کننده خون که بیمار قبلا مصرف می‌کرده، از محصولات انعقادی استفاده کردند.
نتایج کلیدی
کنسانتره کمپلکس پروترومبین در مقایسه با درمان استاندارد
کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین در مقایسه با پلاسمای تازه منجمد کاهش کلی در ترانسفیوژن گلبول قرمز (RBC) (هم واحد ترانسفیوژن RBC و هم بروز ترانسفیوژن RBC) بر جای گذاشتند. به‌طور بالقوه هیچ کاهشی در خروجی درناژ قفسه سینه (خونریزی) در RCTها وجود نداشت. هیچ تفاوتی در پیامدهای گزارش‌شده لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و نیاز به دیالیز در RCT و NRS دیده نشد. RCTها دارای شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین و NRS دارای شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین بودند.
کنسانتره کمپلکس پروترومبین در مقایسه با rFVIIa
کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین کاهش زیادی در ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز در مقایسه با rFVIIa ایجاد کردند. کیفیت این شواهد در سطح متوسط بود. برای پیامدهای باقی‌مانده‌ای که مرور کردیم، فقط دو مطالعه قابل آنالیز وجود داشت. این مطالعات نشان دادند که تفاوتی در لخته شدن خون، مرگ‌ومیر، خونریزی به داخل درن‌ها، بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه و نیاز به انجام دیالیز وجود نداشت. این عدم تفاوت می‌تواند ناشی از عدم توانایی تعداد کم شرکت‌کنندگان برای یافتن این پیامدهای نادرتر باشد. سطح کیفیت شواهد برای تمام این پیامدها بسیار پائین بود.
کیفیت شواهد
RCTها خطر سوگیری پائینی داشتند، اما کیفیت کلی شواهد برای اکثر پیامدها به دلیل حجم نمونه کم، به جای بالا در سطح متوسط درجه‌بندی شد. برای پیامدهای باقی‌مانده، شواهد در سطح پائین درجه‌بندی شدند زیرا فقط یک RCT وجود داشت که به آن پیامدها کمک کردند.
سطح کیفیت شواهد NRSها، پائین تا بسیار پائین بود. بسیاری از مطالعات گذشته‌نگر دارای ابهامات قابل‌توجهی بودند که ممکن است بر پیامد نهایی تاثیر بگذارند.
نتیجه‌گیری
کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین ممکن است در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، نرخ ترانسفیوژن RBC (هم مقدار ترانسفیوژن RBC و هم بروز ترانسفیوژن RBC) را در بیماران مبتلا به مشکلات خونریزی پس از جراحی قلب کاهش دهند. تفاوتی را در هیچ یک از پیامدهای دیگر شناسایی نکردیم، اما تعداد کل شرکت‌کنندگان در مطالعات احتمالا برای تشخیص تفاوت در پیامد کافی نبود.
PCCها در مقایسه با FFP به‌طور بالقوه می‌توانند به عنوان جایگزینی برای درمان استاندارد در موارد خونریزی کوآگولوپاتی پس از جراحی قلب مورد استفاده قرار گیرند، همانطور که با شواهدی با کیفیت متوسط حمایت شدند و ممکن است جایگزینی برای rFVIIa در خونریزی‌های غیر-جراحی مقاوم به درمان باشند، اما این یافته بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط تا بسیار پائین بنا شد.
بروز کواگولوپاتی (coagulopathy) متعاقب جراحی قلب با ترانسفیوژن قابل‌توجه فرآورده‌های خونی و موربیدیتی و مورتالیتی بالا همراه است. درمان کوآگولوپاتی پس از جراحی قلب چالش‌برانگیز است، که مبتنی است بر جایگزینی فاکتورهای انعقادی بر اساس ترانسفیوژن پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP). کنسانتره کمپلکس پروترومبین (prothrombin complex concentrate; PCCs) یک روش جایگزین برای جایگزینی فاکتورهای انعقادی بوده و ارزیابی آن الزامی است. PCCها هم‌چنین یک روش جایگزین برای درمان خونریزی پایدار مقاوم به درمان پس از جراحی قلب در مقایسه با فاکتور نوترکیب VIIa؛ (rFVIIa) بوده و نیاز به ارزیابی نیز دارند.
ارزیابی مزایا و مضرات PCCها در افراد تحت جراحی قلب که مبتلا به خونریزی کوآگولوپاتی غیر-جراحی هستند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ و Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI‐S) را در Web of Science در 20 اپریل 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات در حال انجام و منتشر نشده، در ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (apps.who.int/trialsearch/) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را برای یافتن منابع بیشتر بررسی کردیم. جست‌وجوها را به زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله محدود نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده (non-randomised studies; NRS) را وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
هجده مطالعه (4993 شرکت‌کننده) وارد شدند. دو مورد RCT (151 شرکت‌کننده) و 16 مورد NRS بودند. هر دو RCT تقریبا در همه حوزه‌ها خطر سوگیری (RoB) پائینی داشتند. از 16 NRS، تعداد 14 مورد آنالیز کوهورت گذشته‌نگر با یک مطالعه آینده‌نگر و یک گزارش مورد (case report) بود. نه مطالعه مورد استفاده در آنالیز کمّی، دارای RoB بحرانی، سه مطالعه RoB جدی و سه مطالعه RoB متوسط ارزیابی شدند.
1. PCC در مقابل درمان استاندارد
شواهد حاصل از RCTها نشان داد که PCCها احتمالا تعداد واحدهای تزریق‌شده را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد کاهش می‌دهند (MD؛ 0.89-؛ 95% CI؛ 1.78- تا 0.00؛ شرکت‌کنندگان = 151؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد به دست آمده از NRS نشان دادند که PCCها ممکن است میانگین تعداد واحدهای تزریق‌شده را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد کاهش دهند، اما شواهد نامطمئن هستند (MD؛ 1.87- واحد؛ 95% CI؛ 2.53 - تا 1.20-؛ شرکت‌کنندگان = 551؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی از RCTها وجود نداشت که تفاوتی را در بروز ترانسفیوژن گلبول قرمز خون (RBC) در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد نشان دهد (OR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.40؛ شرکت‌کنندگان = 101؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد حاصل از NRSها با این موافق نبود که PCCها ممکن است میانگین تعداد واحدهای تزریق‌شده را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد کاهش دهند، اما شواهد نامطمئن است (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.98؛ شرکت‌کنندگان = 1046؛ مطالعات = 4؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی از RCTها به دست نیامد که تفاوتی را در تعداد حوادث ترومبوتیک با PCC در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد نشان دهد (OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.31؛ شرکت‌کنندگان = 152؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت متوسط). NRSها نشان می‌دهند که PCCها ممکن است هیچ تاثیری بر تعداد حوادث ترومبوتیک در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد نداشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.99؛ شرکت‌کنندگان = 1359، مطالعات = 7، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی از RCTها به دست نیامد که تفاوتی در مورتالیتی با PCC در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد وجود دارد (OR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.35؛ شرکت‌کنندگان = 149؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد حاصل از NRSها تائید می‌کند که PCCها در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است هیچ تاثیری بر مرگ‌ومیر نداشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.51؛ شرکت‌کنندگان = 1334؛ مطالعات = 6؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهد به دست آمده از RCTها نشان داد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خونریزی پس از جراحی وجود داشت (MD؛ 107.05- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 278.92- تا 64.83؛ شرکت‌کنندگان = 151، مطالعات = 2، شواهد با کیفیت پائین).
PCCها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (شواهد RCT: MD؛ 0.35- ساعت؛ 95% CI؛ 19.26- تا 18.57؛ شرکت‌کنندگان = 151، مطالعات = 2، شواهد با کیفیت متوسط) (شواهد NRS: MD؛ 18.00-؛ 95% CI؛ 43.14- تا 7.14؛ شرکت‌کنندگان = 225؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا بروز درمان جایگزینی کلیه (شواهد RCT: OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.14 تا 3.59؛ شرکت‌کنندگان = 50؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) (شواهد NRS: OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.98؛ شرکت‌کنندگان = 684؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشته باشند.
هیچ مطالعه‌ای پیامدهای نامطلوب بیشتر را گزارش نکرد.
2. PCC در مقابل rFVIIa
برای این مقایسه، تمام شواهد از NRSها ارائه شد.
PCC احتمالا منجر به کاهش زیاد در RBCهای تزریق‌شده حین جراحی در مقایسه با rFVIIa می‌شود (MD؛ 4.98- واحد؛ 95% CI؛ 6.37- تا 3.59-؛ شرکت‌کنندگان = 256؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت متوسط).
PCC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز واحدهای RBC تزریق‌شده در مقایسه با rFVIIa داشته باشد؛ شواهد بسیار نامشخص است (OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.56؛ شرکت‌کنندگان = 150؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
PCC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد رویدادهای ترومبوتیک در مقایسه با rFVIIa داشته باشد؛ شواهد بسیار نامشخص است (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.16؛ شرکت‌کنندگان = 407؛ مطالعات = 4؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
PCC در مقایسه با rFVIIa ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز مورتالیتی (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.03؛ شرکت‌کنندگان = 278؛ مطالعات = 3؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (MD؛ 40- ساعت؛ 95% CI؛ 110.41- تا 30.41؛ شرکت‌کنندگان = 106؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشته باشد؛ شواهد بسیار نامطمئن است.
PCC در مقایسه با rFVIIa ممکن است خونریزی (MD؛ 674.34- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 906.04- تا 442.64-؛ شرکت‌کنندگان = 150؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و بروز درمان جایگزینی کلیه (OR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.71؛ شرکت‌کنندگان = 106؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش دهد؛ شواهد بسیار نامطمئن است
هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.