پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که زمان‌بندی‌های مختلف درمان‌ها (آنتی‌بیوتیک‌ها، تمیز کردن زخم و انجام تمام جراحی‌ها در یک یا چند مرحله) می‌تواند بر میزان بهبودی شکستگی‌های باز استخوان بلند در افراد تاثیر بگذارد یا خیر. مطالعات بسیار کمی را پیدا کردیم که شواهد قابل اعتمادی را ارائه نکردند.
شکستگی باز چیست؟
برخی از استخوان‌های شکسته شامل زخم‌های پوستی باز در اطراف شکستگی هستند. این موارد شکستگی‌های باز نامیده شده و در صدمات با ضربه زیاد مانند تصادفات جاده‌ای یا سقوط از ارتفاع شایع‌تر هستند. در این مرور، علاقه‌مند به درمان شکستگی‌های باز استخوان‌های بلند (ران، ساق و پائین پا، بالای بازو و ساعد) بودیم. این نوع شکستگی‌ها می‌توانند صدمات بسیار جدی را ایجاد کنند. به دلیل باز بودن زخم، افراد در معرض خطر جدی ابتلا به عفونت قرار دارند. «عفونت عمیق» استخوان را درگیر کرده و به جراحی بیشتری نیاز دارد؛ ممکن است تهدید کننده اندام باشد و بر بهبودی طولانی-مدت تاثیر بگذارد.
چه درمان‌هایی برای این وضعیت وجود دارند؟
- تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (برای مبارزه با عفونت) ممکن است زودتر (طی یک ساعت پس از آسیب) یا دیرتر آغاز شوند؛ آنها ممکن است برای مدت زمانی کوتاه (تا زمانی که زخم از طریق جراحی بسته شود) یا مدت طولانی‌تری تجویز شوند.
- دبریدمان: برداشتن هرگونه کثیفی، اجسام خارجی، یا بافت مرده و آسیب‌دیده از داخل زخم با کمک جراحی: این کار ممکن است زودتر (طی 12 ساعت پس از آسیب) یا دیرتر انجام شود.
- درمان هم‌چنین شامل انجام جراحی برای تثبیت استخوان و بستن زخم است (این روش ممکن است شامل برداشتن پوست یا ماهیچه یا هر دو از ناحیه دیگری از بدن برای پوشاندن زخم باشد). تمام مراحل (دبریدمان، تثبیت استخوان، بستن زخم) می‌تواند طی یک یا چندین مرحله جراحی تکمیل شود. اگر این کار در چندین مرحله انجام شود، زخم ممکن است زودتر (طی 72 ساعت پس از آسیب) یا دیرتر بسته شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که یک یا چند مورد را از این درمان‌ها برای بزرگسالانی مقایسه کردند که مبتلا به استخوان‌های شکسته با زخم‌های پوستی باز بودند. می‌خواستیم مزایا و مضرات این درمان‌های مختلف را بدانیم. اگر مطالعات مشابهی را در مورد درمان‌های مشابه پیدا کردیم، یافته‌های آنها را با هم ترکیب کردیم تا ببینیم برخی از درمان‌ها به پیامدهای بهتری منجر می‌شوند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را با 613 بزرگسال پیدا کردیم، که 617 مورد شکستگی باز داشتند. بیشتر شکستگی‌ها در مردانی با میانگین سنی 30 تا 34 سال رخ دادند. در دو مطالعه، شکستگی‌های باز در استخوان ساق پا رخ دادند (ساق پا محل شایعی برای این نوع آسیب است، زیرا پوست و ماهیچه زیادی بین استخوان و سطح پوست وجود ندارد). در مطالعه دیگر، جراحات در بازوها و پاها بودند.
یک مطالعه، تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را به مدت 24 ساعت (دوره کوتاه) با تجویز آنها به مدت پنج روز (دوره طولانی) مقایسه کرد. مشخص نیست که این دوره‌های درمان بر تعداد افرادی که طی 14 روز دچار عفونت‌های سطحی شدند، تاثیری داشته یا خیر. عفونت‌های سطحی در پوست اطراف زخم ایجاد می‌شوند، اما به اندازه‌ای عمیق نیستند که روی استخوان تاثیر بگذارند؛ آنها ممکن است در اوایل دوره نقاهت رخ دهند و به راحتی فقط با مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شوند.
دو مطالعه بستن زخم را بلافاصله پس از تثبیت استخوان با تاخیر در بستن زخم مقایسه کردند. مشخص نیست که زمان بستن زخم بر تعداد افرادی که دچار عفونت‌های عمیق، عفونت‌های سطحی یا تاخیر در جوش خوردن استخوان می‌شوند (زمانی که قسمت‌های شکسته استخوان با هم دیرتر از حد انتظار بهبود می‌یابند) یا افرادی که استخوان آنها جوش نمی‌خورد (زمانی که استخوان بهبود نمی‌یابد) تاثیری می‌گذارد یا خیر.
هیچ یک از مطالعات به این موضوع نپرداختند که چگونه یک فرد می‌تواند بازو یا پای آسیب‌دیده خود را حرکت دهد، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت افراد را در مدت شش تا 12 ماه پس از درمان بررسی نکردند.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که شروع بلافاصله یا دیرتر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را مقایسه کند، یا به اینکه تمیز کردن زخم طی 12 ساعت پس از آسیب شروع شده یا دیرتر، یا اینکه مراحل مختلف درمان به طور هم‌زمان رخ دادند یا جداگانه.
آیا به آنچه پیدا کردیم اطمینان داریم؟
ما اطمینان چندانی به این یافته‌ها نداریم، زیرا:
- فقط از یک مطالعه کوچک در مورد مدت زمان تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها و از دو مطالعه در مورد زمان بستن زخم اطلاعاتی را به دست آوردیم؛
- مطالعات به خوبی گزارش نشدند و یکی از آنها فقط به صورت خلاصه کوتاه گزارش شد؛
- همه یافته‌ها احتمال مزیت (برای مثال، عفونت‌های کمتر با دوره کوتاهی از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها) و هم‌چنین احتمال آسیب (برای مثال، عفونت‌های بیشتر با دوره کوتاهی از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها) را در بر می‌گرفتند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
ما نمی‌توانیم خطرات و مزایای پروتکل‌های درمانی مختلف را برای شکستگی‌های باز استخوان بلند تعیین کنیم، زیرا شواهد برای این دو مقایسه بسیار نامطمئن بوده و هیچ مطالعه‌ای را برای مقایسه‌های احتمالی دیگر پیدا نکردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب و با قدرت کافی برای هدایت درمان جراحی و آنتی‌بیوتیکی شکستگی‌های باز، به ویژه با توجه به زمان‌بندی و مدت تجویز آنتی‌بیوتیک و زمان‌بندی و مرحله‌بندی جراحی مورد نیاز است.
شکستگی‌های باز استخوان‌های بلند اصلی، آسیب‌های پیچیده‌ای هستند که اندام را تهدید کرده و مستعد ابتلا به عفونت عمیق هستند. درمان شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها و جراحی برای دبرید کردن زخم، تثبیت شکستگی و بازسازی هرگونه نقص بافت نرم به منظور ترمیم استخوان بدون عفونت است. ارزیابی تاثیر زمان‌بندی و مدت زمان تجویز آنتی‌بیوتیک و زمان‌بندی و مرحله‌بندی مداخلات جراحی برای بهینه‌سازی پیامدها ضروری است.
هدف از این مرور، ارزیابی تاثیرات (خطرات و مزایا) زمان‌بندی مصرف آنتی‌بیوتیک، دبریدمان زخم و مراحل مداخلات جراحی در مدیریت افراد مبتلا به شکستگی‌های باز استخوان‌های بلند در اندام‌های فوقانی و تحتانی بود.
در فوریه 2021، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مطالعات وارد شده را نیز بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان مبتلا به شکستگی‌های باز استخوان‌های بلند اصلی بوده و به مقایسه موارد زیر پرداختند: 1) زمان‌بندی درمان آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک، 2) مدت زمان درمان آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک، 3) زمان‌بندی دبریدمان زخم پس از آسیب یا 4) زمان‌بندی مراحل انجام جراحی ترمیمی.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. هدف ما جمع‌آوری داده‌ها برای پیامدهای زیر بود: عملکرد اندام، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، عفونت عمیق محل جراحی، تاخیر در جوش خوردن یا جوش نخوردن استخوان، عوارض جانبی (در دوره کوتاه-مدت و طولانی-مدت نقاهت)، و پیامدهای مرتبط با منابع.
سه RCT را با 613 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده با 617 مورد شکستگی باز وارد کردیم. مطالعات در مراکز پزشکی و تروما در ایالات متحده و کنیا انجام شدند. در جایی که گزارش شد، نسبت مردان بالاتر و میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 30 و 34 سال بود. یک مطالعه شامل شکستگی در اندام فوقانی و تحتانی، و دو مطالعه شامل شکستگی استخوان تیبیا بودند؛ در جایی که گزارش شد، در اثر تروماهایی با انرژی بالا مانند تصادفات جاده‌ای رخ دادند. هیچ مطالعه‌ای زمان‌بندی درمان آنتی‌بیوتیکی یا دبریدمان زخم را مقایسه نکرد.
مدت زمان درمان آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک (1 مطالعه، 77 شرکت‌کننده در دسترس برای آنالیز)
یک مطالعه درمان آنتی‌بیوتیکی 24 ساعته را با درمان آنتی‌بیوتیکی به مدت پنج روز مقایسه کرد. در مورد تاثیرات دوره‌های مختلف درمان آنتی‌بیوتیکی بر عفونت‌های سطحی بسیار نامطمئن هستیم (خطر نسبی (RR): 1.19؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.87، به نفع درمان 5 روزه؛ 1 مطالعه، 77 شرکت‌کننده)؛ این شواهد با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه کوچک با خطرات سوگیری (bias) نامشخص و بالا و با تخمین اثرگذاری غیر-دقیق به دست آمد. این مطالعه هیچ پیامد دیگر مرور را گزارش نکرد.
اعمال جراحی ترمیمی: زمان‌بندی مراحل جراحی (2 مطالعه، 458 شرکت‌کننده در دسترس برای آنالیز)
دو مطالعه زمان‌بندی بستن زخم را که بلافاصله یا با تاخیر تکمیل شد، مقایسه کردند. در یک مطالعه، میانگین زمان تاخیر 5.9 روز بود؛ در مطالعه دیگر، زمان تاخیر گزارش نشد. در مورد تاثیرات زمان‌های مختلف بستن زخم بر عفونت‌های عمیق (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.80، به نفع بستن فوری؛ 2 مطالعه، 458 شرکت‌کننده)، تاخیر در جوش خوردن یا جوش نخوردن (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.55، به نفع بستن زخم با تاخیر؛ 1 مطالعه، 387 شرکت‌کننده)، یا عفونت‌های سطحی (RR: 6.45؛ 95% CI؛ 0.35 تا 120.43، به نفع بستن با تاخیر؛ 1 مطالعه، 71 شرکت‌کننده) بسیار نامطمئن هستیم؛ این شواهد با قطعیت بسیار پائین بودند. به دلیل وجود خطرات بسیار جدی سوگیری، قطعیت شواهد را کاهش دادیم زیرا هر دو مطالعه دارای خطرات نامشخص و بالایی از سوگیری بودند. هم‌چنین به دلیل عدم-دقت جدی سطح آنها را کاهش دادیم زیرا تخمین‌های اثرگذاری غیر-دقیق بودند، از جمله احتمال وجود مزایا هم‌چنین مضرات، و عدم-دقت بسیار جدی زمانی که داده‌ها از یک مطالعه کوچک منفرد استخراج شدند. این مطالعات هیچ یک از دیگر پیامدهای مرور را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.