پیام‌های کلیدی
- شواهد در مورد تاثیر رویکردهای جراحی و غیرجراحی (برای مثال دارو) برای مدیریت بالینی تومورهای هیپوفیز که هورمون رشد ترشح می‌کنند، بسیار محدود است.
- پیامدهایی که به ویژه برای افراد مبتلا به این بیماری مهم هستند، مانند عوارض مرتبط با بیماری، عوارض جانبی و عود بیماری، گزارش نشده یا به صورت پراکنده گزارش شدند.
- در جایی که گزارش شد، متوجه شدیم که جراحی در مقایسه با درمان غیرجراحی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدها داشته باشد.
آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده هورمون رشد چه هستند؟
آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده هورمون رشد، یک بیماری شدید هورمونی، تومورهایی هستند که در غده کوچکی در قاعده مغز قرار دارند و هورمون‌های رشد را به درون خون ترشح می‌کنند.
این آدنوم‌ها چگونه درمان می‌شوند؟
در حال حاضر، درمان بیماران مبتلا به این نوع تومورها، برداشتن تومور با جراحی است. با این حال، روش‌های غیرجراحی، مانند دارو و درمان رادیاسیون که این تومورها را هدف قرار می‌دهند، ممکن است برای درمان آنها استفاده شوند یا حتی پس از جراحی نتایج را بهبود بخشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
تاثیرات استراتژی‌های جراحی و غیرجراحی برای درمان آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده هورمون رشد در بزرگسالان.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی نگاه کردیم تا ببینیم استراتژی‌های جراحی و غیرجراحی در درمان آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده هورمون رشد در بزرگسالان موثر هستند یا خیر. مداخلات جراحی و غیرجراحی مورد استفاده را در درمان این تومورها مقایسه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو گروه درمانی قرار می‌گیرند) را یافتیم که شامل 445 فرد مبتلا به این نوع تومورها بودند و به بررسی این موضوع پرداختند که جراحی، دارو، یا مصرف داروهایی که به دنبال آنها جراحی انجام می‌شود، می‌توانند پیامدها را بهبود بخشند یا خیر. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که درمان رادیاسیون را بررسی کرده باشد. مدت زمان پیگیری شرکت‌کنندگان مطالعه از 12 هفته تا 5 سال متغیر بود.
نتایج اصلی
مطالعات مذکور، عوارض احتمالی بیماری و تاثیرات ناخواسته درمان را با جزئیات زیاد توصیف نکردند. عود تومورها اصلا گزارش نشد. پس از ترکیب اطلاعات موجود در مطالعات، مشخص نیست تفاوتی از نظر پیامدهای اصلی میان جراحی و داروها یا میان جراحی و داروهایی که به دنبال آنها جراحی انجام می‌شود، وجود دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مطمئن نیستیم زیرا بسیاری از مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند بسیار کوچک بودند، آنها اطلاعاتی را که بتوانیم از آنها استفاده کنیم گزارش نکردند، و برخی از نتایج در مطالعات مختلف متناقض بودند. علاوه بر این، نحوه انجام برخی مطالعات به وضوح گزارش نشدند، برای مثال، اینکه چگونه شرکت‌کنندگان مطالعه به‌طور تصادفی در یکی از دو گروه درمانی قرار گرفتند. عدم اعتماد به شواهد به این معنی است که مطالعات آتی ممکن است این نتایج را تغییر دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2022 به‌روز است.
در زمینه آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده GH، پیامدهای مرتبط با بیمار، مانند عوارض مرتبط با بیماری، عوارض جانبی و عود بیماری، گزارش نشده یا به صورت پراکنده گزارش شدند. در جایی که گزارش شد، متوجه شدیم که جراحی در مقایسه با درمان مقایسه‌کننده ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدها داشته باشد. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات واردشده، همچنین وجود خطر سوگیری (bias) نامشخص در بیشتر مطالعات، شواهد فعلی محدود هستند. عدم قطعیت بالای شواهد به‌طور قابل توجهی قابلیت کاربرد یافته‌ها را در عملکرد بالینی محدود می‌کند.
گزارش دقیق در مورد بار (burden) بیماری‌های راجعه یک شکاف دانش مهم به شمار می‌آید که باید در مطالعات پژوهشی آتی ارزیابی شود. همچنین بسیار مهم است که مطالعات آتی در این زمینه برای گزارش پیامدها بر اساس زیرگروه تومور (یعنی ماکروآدنوم در برابر میکروآدنوم) طراحی شوند تا بتوان آنالیزهای زیرگروه‌های آینده را انجام داد. برای ارزیابی مزایای درمان دارویی نئوادجوانت یا دارودرمانی خط اول، انجام مطالعات دقیق‌تر و بزرگتری که برای بررسی این سوالات پژوهشی قدرت کافی داشته باشند، مورد نیاز است.
آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده هورمون رشد (growth hormone; GH)، بیماری شدید غدد درون‌ریز است. جراحی در حال حاضر درمان اولیه توصیه‌شده برای بیماران مبتلا به تومورهای ترشح‌کننده GH است. با این حال، درمان غیرجراحی (درمان دارویی و درمان رادیاسیون) ممکن است به عنوان درمان اولیه صورت گیرد یا پیامدهای جراحی را بهبود بخشد.
ارزیابی تاثیر مداخلات جراحی و غیرجراحی در درمان اولیه و درمان نجات به منظور مدیریت آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده GH در بزرگسالان.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی 1 آگوست 2022 بود. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی با طول دوره بیش از 12 هفته، که گزارش‌هایی را در مورد مداخلات جراحی، دارویی، رادیاسیون و ترکیبی از آنها، برای آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده GH در هر محیط مراقبت سلامت ارائه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های مقالات را به لحاظ مرتبط بودن و به منظور گنجاندن در این مرور غربال کرده، آنها استخراج داده‌ها را کامل کرده و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. مطالعات را از لحاظ قطعیت کلی شواهد با استفاده از ابزار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. تاثیرات درمان را با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) تخمین زدیم. نتایج را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در قالب خطرات نسبی (RR) همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) یا برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در قالب تفاوت‌های میانگین (MD) یا در جایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، در قالب توصیفی، بیان کردیم.
هشت RCT را در این مرور گنجاندیم که 445 بزرگسال مبتلا به آدنوم‌های هیپوفیز ترشح‌کننده GH را ارزیابی کردند. چهار مطالعه گزارش کردند که شرکت‌کنندگان مبتلا به ماکروآدنوم را وارد کردند، یک مطالعه شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان مبتلا به میکروآدنوم بود. مطالعات باقی‌مانده زیرگروه‌های تومور را مشخص نکردند. مطالعات، درمان جراحی به تنهایی، درمان دارویی به تنهایی، یا ترکیبی از درمان جراحی و دارویی را ارزیابی کردند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات متفاوت بود و بسیاری از مطالعات اطلاعات کافی را برای مقایسه استراتژی‌های درمان یا قضاوت دقیق خطر سوگیری (bias) ارائه ندادند. دو مقایسه اصلی را شناسایی کردیم، جراحی به تنهایی در برابر درمان دارویی به تنهایی، و جراحی به تنهایی در برابر ترکیبی از درمان دارویی و جراحی.
درمان جراحی به تنهایی در برابر درمان دارویی به تنهایی
سه مطالعه با مجموع 164 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده این مقایسه را بررسی کردند. فقط یک مطالعه، هیپرگلیسمی را به عنوان یک عارضه مرتبط با بیماری به صورت نقل قول (narrative) توصیف کرد. هر سه مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند، اما فقط یک مطالعه تعداد آنها را به‌طور جداگانه برای بازوهای مداخله گزارش کرد؛ در هیچ‌یک از 11 شرکت‌کننده، پس از جراحی ابتلا به سنگ کیسه صفرا یا رسوب صفراوی در سونوگرافی مشاهده نشد، در حالی که پنج نفر از 11 شرکت‌کننده پس از درمان دارویی دچار مشکلات صفراوی شدند (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.47؛ 1 مطالعه، 22 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در هر دو بازوی مداخله در طول پیگیری یکسان گزارش شد. جراحی به تنهایی در مقایسه با درمان دارویی به تنهایی ممکن است نرخ بهبودی بیوشیمیایی را از 12 هفته تا یک سال پس از مداخله تا حدودی افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است؛ 36/78 شرکت‌کننده در گروه جراحی به تنهایی در برابر 15/66 شرکت‌کننده در گروه درمان دارویی بهبود بیوشیمیایی را نشان دادند. نیاز به انجام جراحی بیشتر یا درمان غیرجراحی برای بیماری راجعه یا پایدار فقط برای بازوهای مطالعه تکی توضیح داده شد.
درمان جراحی به تنهایی در برابر درمان دارویی پیش از جراحی و جراحی
پنج مطالعه با مجموع 281 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده داده‌هایی را برای این مقایسه ارائه کردند. درمان دارویی پیش از جراحی و جراحی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض مرتبط با بیماری در انتوباسیون دشوار (که نیاز به تعویق جراحی دارد) در مقایسه با جراحی به تنهایی داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.34؛ 1 مطالعه، 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). انجام جراحی به تنهایی در مقایسه با درمان دارویی پیش از جراحی و جراحی، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض جانبی (گذرا و پایدار) داشته باشد، اما باز هم، شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.03؛ 5 مطالعه، 267 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مورد بهبودی بیوشیمیایی، جراحی به تنهایی در مقایسه با درمان دارویی پیش از جراحی و جراحی احتمالا تا 16 هفته پس از جراحی، نرخ بهبودی را افزایش نمی‌دهد؛ بهبودی بیوشیمیایی در 23 نفر از 134 شرکت‌کننده در گروه جراحی به تنهایی در برابر 51 نفر از 133 شرکت‌کننده در گروه درمان دارویی پیش از جراحی و جراحی مشاهده شد. علاوه بر این، شواهدی با قطعیت بسیار پائین مزیت یا مضرات درمان دارویی پیش از جراحی و جراحی را در مقایسه با جراحی به تنهایی برای پیامدهای «نیاز به جراحی بیشتر» (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.06؛ 1 مطالعه، 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا «درمان غیرجراحی برای بیماری راجعه یا پایدار» (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.28؛ 2 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان ندادند. هیچ‌یک از مطالعات واردشده، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری نکردند.
هیچ‌یک از هشت مطالعه واردشده عود بیماری یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی را اندازه‌گیری نکردند. در حالی که سه مورد از هشت مطالعه گزارش دادند که هیچ مرگ‌ومیری رخ نداد، یک مطالعه اشاره کرد که به‌طور کلی، دو شرکت‌کننده طی پنج سال از شروع مطالعه فوت کرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.