پیام‌های کلیدی
- از مزایای مداخلات ضدالتهابی پس از جراحی قلب مطمئن نیستیم.
- انجام تحقیقات بیشتر باید نقش عواملی را مانند سن و شرایط مزمن در پاسخ به مداخلات ضدالتهابی بررسی کنند.
رابطه میان پاسخ التهابی و آسیب عضو پس از جراحی قلب چیست؟
به دنبال جراحی قلب، عضو‌های مختلف ممکن است آسیب ببینند که منجر به بروز عوارض جدی، و گاهی مرگ می‌شود. ما هنوز به وضوح نمی‌دانیم چگونه از این امر پیشگیری کنیم. برخی از نویسندگان فکر می‌کنند که با کاهش پاسخ بیش از حد التهابی (SIRS، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک) که با آن بدن ما به جراحی واکنش نشان می‌دهد، ممکن است بتوانیم آسیب عضو را کاهش دهیم. این موضوع در چندین مطالعه علمی آزمایش شده، اما نتایج قطعی نیستند. SIRS در بیش از 80% بیماران تحت جراحی بزرگ، و در محدوده‌ای میان 28.3% تا 96.2% در مورد خاص جراحی قلب، مشاهده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که کاهش پاسخ التهابی پس از جراحی قلب دارای مزایای بالینی است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این مرور را برای خلاصه کردن نتایج حاصل از این مطالعات، با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی حاوی گزارش‌های مطالعات در حال انجام و تکمیل‌شده از 30 سال گذشته انجام دادیم. فقط مطالعات انجام‌شده را در بیماران بزرگسال وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نتایج حاصل از 328 مطالعه شامل 40,255 بیمار در اینجا ارائه می‌شوند. تاثیر مداخله بر فعالیت التهابی (که از طریق سطح سیگنال‌های اصلی در گردش خون اندازه‌گیری شد) به وضوح تغییر نکرد. از سوی دیگر، مورتالیتی در این مطالعات کاهش یافت، اگرچه زمانی که محاسبات خود را منحصرا در مطالعات انجام‌شده با بالاترین استاندارد کیفیت تکرار کردیم، این تاثیر تایید نشد. دیگر علائم التهاب و آسیب عضو به وضوح تغییر نکردند.
در نتیجه، پیش از اینکه بتوانیم بفهمیم با هدف قرار دادن التهاب، می‌توانیم از آسیب عضو پیشگیری کنیم یا خیر، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
یافته‌های ما ناسازگاری را در نتیجه‌گیری‌های این مطالعات و مسائلی را در برخی از روش‌های اتخاذشده نشان می‌دهند که اعتماد را به نتیجه آنالیز کاهش می‌دهند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به روز شده است.
مرور سیستماتیک از RCTهای مداخلات حفاظتی عضو که فعال‌سازی سیستم ایمنی ذاتی را هدف قرار می‌دهند، ابهام موجود را در مورد اثربخشی این درمان‌ها یا نقش ایمنی ذاتی را در آسیب عضو پس از جراحی قلب برطرف نکرد.
آسیب عضو یکی از عوارض شایع و شدید جراحی قلب است که در اکثر مرگ‌ومیرها نقش دارد. هیچ راهبرد درمانی یا پیشگیری موثری برای آن وجود ندارد. پیشنهاد شده که فعال شدن سیستم ایمنی ذاتی ممکن است نقشی علیّتی در آسیب عضو داشته باشد. طیف وسیعی از مداخلات حفاظت از عضو که پاسخ ایمنی ذاتی را هدف قرار می‌دهند، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در بیماران بزرگسال تحت جراحی قلب، با نتایج متناقض از نظر اثربخشی، مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند.
هدف از این مرور، خلاصه کردن نتایج RCTهای مداخلات حفاظتی از عضو با هدف قرار دادن پاسخ ایمنی ذاتی در جراحی قلب بزرگسالان بود. در این مرور بررسی شد که مداخلات، تاثیر درمانی بر التهاب، پیامدهای بالینی مهم، یا هر دو، داشتند یا خیر.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در اکتبر 2022 همراه با بررسی منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
RCTهایی که مداخلات حفاظتی عضو را با هدف قرار دادن پاسخ ایمنی ذاتی در مقابل دارونما (placebo) یا عدم درمان در بیماران بزرگسالی که تحت عمل جراحی قلب قرار داشتند، مقایسه کردند و در آنها، تاثیر درمان بر فعال‌سازی ایمنی ذاتی و پیامدهای بالینی مورد نظر گزارش شدند.
جست‌وجوها، انتخاب مطالعه، ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها به‌طور مستقل توسط دو نویسنده انجام شدند. پیامدهای التهاب اولیه، حداکثر غلظت IL-6 و IL-8 در خون پس از جراحی بودند. پیامد بالینی اولیه، مورتالیتی در بیمارستان یا در روز 30 بود. تاثیر درمان به صورت خطر نسبی (RR) و تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش شد. متاآنالیزها با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی انجام شده، و ناهمگونی (heterogeneity) با استفاده از I 2 ارزیابی شد.
در مجموع 40,255 شرکت‌کننده از 328 RCT در این سنتز گنجانده شدند. تاثیرات درمان‌ها بر IL-6 (SMD؛ 0.77-؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.58-، I 2 = 92%) و IL-8 (SMD؛ 0.92-؛ 95% CI؛ 1.20- تا 0.65-، I 2 = 91%) به دلیل ناهمگونی نامشخص بودند. ناهمگونی برای پیامدهای التهابی در آنالیز‌های چندگانه حساسیت (sensitivity) و تعدیل‌کننده (moderator) ادامه داشت. RR تاثیر درمان تجمعی بر مورتالیتی در بیمارستان یا روز 30 برابر بود با 0.78؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.91؛ I 2 = 0% که نشان‌دهنده یک مزیت بالینی قابل توجه است. هنگامی که آنالیز‌ها به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری (bias) محدود شد، تاثیر درمانی اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی وجود داشت. آنالیز‌های post hoc نتوانستند تاثیرات درمانی هم‌سو و سازگار را بر التهاب و پیامدهای بالینی نشان دهند. سطوح قطعیت شواهد برای تاثیر درمان تجمعی بر پیامدهای اولیه بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.