هدف از این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین، بررسی برخی از معضلات درمانی با هیستوپلاسموز منتشره پیش‌رونده (progressive disseminated histoplasmosis) در افراد مبتلا به HIV بود. ما همه مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 17 مطالعه را پیدا کردیم.
پیام‌های کلیدی
آمفوتریسین B لیپوزومال (liposomal amphotericin B) ممکن است موفقیت بالینی را در مقایسه با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات (deoxycholate amphotericin B) هنگام شروع درمان بهبود بخشد.
آمفوتریسین B لیپوزومال منجر به آسیب کلیوی کمتری در مقایسه با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات هنگام شروع درمان می‌شود.
ما مطمئن نیستیم پس از آنکه بیماران مرحله شروع درمان را با موفقیت پشت سر گذاشتند، چه مدت باید تحت درمان قرار گیرند. ما مطمئن نیستیم که چه زمانی در طول درمان عفونت قارچی بهترین زمان برای شروع درمان جهت مقابله با ویروس HIV است.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
هیستوپلاسموز (histoplasmosis) عفونتی است که در اثر استنشاق قارچی به نام هیستوپلاسما (Histoplasma) ایجاد می‌شود. شدیدترین شکل هیستوپلاسموز، هیستوپلاسموز منتشره پیش‌رونده (progressive disseminated histoplasmosis) نامیده می‌شود، که در آن عفونت‌ها از ریه‌ها به سایر اندام‌ها گسترش می‌یابند. این وضعیت زندگی افراد مبتلا به HIV پیشرفته را تهدید می‌کند.
درمان هیستوپلاسموز منتشره پیش‌رونده با فاز «القایی (induction)» آغاز می‌شود، که در آن داروها تجویز می‌شوند تا سریعا شروع به حمله به قارچ کنند. فاز بعدی «نگهدارنده (maintenance)» نامیده می‌شود، که در آن داروها تجویز می‌شوند تا از تشکیل مجدد قارچ پیشگیری شود. در طول درمان عفونت قارچی، تجویز داروهای ضد-ویروسی برای مبارزه با ویروس HIV آغاز می‌شود.
ما می‌خواستیم بهترین درمان القایی را، در صورتی که طول دوره درمان نگهدارنده بتواند کمتر از یک سال باشد، پیدا کنیم، و بدانیم بهترین زمان برای شروع داروهای ضد-ویروسی چه زمانی است.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 17 مطالعه را پیدا کردیم. هشت مطالعه را از این مطالعه مروری حذف کردیم زیرا معیارهای مهمی را وارد نکردند که ممکن بود نتایج را تغییر دهند. این موارد عبارت بودند از اینکه عفونت HIV تا چه حد شدید بود، یا بیماران هم‌زمان مبتلا به عفونت دیگری بودند یا خیر.
یک مطالعه دو فرم را از یک دارو، آمفوتریسین B لیپوزومال و آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات، برای شروع درمان هیستوپلاسموز مقایسه کرد. در این مطالعه مشخص شد که فرم گران‌تر لیپوزومال با احتمال کمتری به کلیه آسیب می‌رساند و ممکن است میزان موفقیت بالینی بالاتری را نسبت به شکل دئوکسی‌کولات داشته باشد.
هیچ یک از مطالعات بررسی نکردند که مدت درمان نگهدارنده می‌تواند کمتر از یک سال باشد یا خیر. دو مطالعه به بررسی داروهای ضد-ویروسی پرداختند، اما نمی‌دانیم بهترین زمان شروع این داروها چه زمانی است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که تا 20 مارچ 2020 منتشر شدند.
آمفوتریسین B لیپوزومال به نظر می‌رسد که در مقایسه با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات برای درمان PDH در افراد مبتلا به HIV گزینه بهتری باشد؛ و فلوکونازول نسبت به سایر آزول‌ها ضعیف‌تر عمل کرد. هیچ شواهدی برای سایر گزینه‌های درمانی در فاز القایی، نگهدارنده، و زمان شروع ART وجود ندارد یا شواهدی با قطعیت بسیار پائین دیده می‌شوند. برای تدوین تصمیمات بالینی، PDH به انجام کارآزمایی‌های مقایسه‌ای آینده‌نگر نیاز دارد.
هیستوپلاسموز منتشره پیش‌رونده (progressive disseminated histoplasmosis; PDH) یک عفونت قارچی جدی است که افراد مبتلا به HIV را درگیر می‌کند. بهترین روش درمانی این وضعیت نامشخص است.
ما شواهد را در سه زمینه یکسان ارزیابی کردیم.
1. فاز القای درمان. مقایسه اثربخشی و ایمنی درمان اولیه با آمفوتریسین B لیپوزومال در مقابل درمان اولیه با داروهای ضد-قارچ جایگزین.
2. فاز نگهدارنده درمان. مقایسه اثربخشی و ایمنی درمان نگهدارنده با 12 ماه درمان با داروی ضد-قارچ خوراکی در مقایسه با مدت زمانی کوتاه‌تر از درمان نگهدارنده.
3. درمان با داروهای آنتی‌رتروویرال (antiretroviral therapy; ART). مقایسه پیامدهای شروع زودهنگام ART در مقابل تأخیر در شروع ART.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ Cochrane CENTRAL؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (Ovid)؛ Science Citation Index Expanded؛ مجموعه مقالات کنفرانس Citation Index-Science؛ و BIOSIS Previews (هر سه در Web of Science)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی WHO؛ ClinicalTrials.gov؛ و پایگاه ثبت ISRCTN، را تا 20 مارچ 2020 جست‌وجو کردیم.
ما مطالعاتی را بررسی کردیم که استفاده از آمفوتریسین B لیپوزومال و داروهای ضد-قارچ جایگزین را برای فاز القای درمان ارزیابی کردند؛ مطالعاتی که طول دوره تجویز داروهای ضد-قارچ را برای درمان نگهدارنده ارزیابی کردند؛ و مطالعاتی که به ارزیابی زمان‌بندی ART پرداختند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials؛ RCT)، کارآزمایی‌های تک-بازویی، مطالعات کوهورت آینده‌نگر، و مطالعات کوهورت تک-بازویی را وارد کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری واجد شرایط بودن مطالعه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند. برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات تصادفی‌سازی شده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از ابزار ROBINS-I استفاده کردیم. پیامدهای دو حالتی را با استفاده از خطرات نسبی (RRs)، با 95% فاصله اطمینان (CI) خلاصه کردیم.
ما 17 مطالعه مجزا را شناسایی کردیم. هشت مطالعه در معرض خطر بحرانی سوگیری بودند، و آنها را از تجزیهوتحلیل کنار گذاشتیم.
1. فاز القای درمان
ما یک RCT را یافتیم که آمفوتریسین B لیپوزومال را با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات مقایسه کرد. در مقایسه با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات، آمفوتریسین B لیپوزومال ممکن است دارای میزان بالاتری از موفقیت بالینی باشد (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.11؛ 1 مطالعه؛ 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات، آمفوتریسین B لیپوزومال به میزان کمتری سمیت کلیوی دارد (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.67؛ 1 مطالعه؛ 77 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای اطلاع از مقایسه‌های بین فرمولاسیون‌های آمفوتریسین B و آزول‌ها برای فاز القایی درمان پیدا کردیم.
2. فاز نگهدارنده درمان
ما هیچ مطالعه واجد شرایطی را پیدا نکردیم که به مقایسه درمان ضد-قارچ خوراکی کمتر از 12 ماه با درمان 12 ماهه یا بیشتر برای فاز نگهدارنده درمان پرداخته باشد.
برای هر دو فاز القایی و نگهدارنده درمان، فلوکونازول در مقایسه با سایر آزول‌ها ضعیف‌تر عمل کرد.
3. ART
ما یک مطالعه را پیدا کردیم، که در آن یکی از هفت شرکت‌کننده در بازوی «زودهنگام» فوت کرد و هیچ یک از سه شرکت‌کننده در بازوی «دیرهنگام» فوت نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.