پیام‌های کلیدی
- بروز نشانه‌های استرس حاد پس از وقوع یک رویداد تروماتیک شایع است. آنها معمولا با گذشت زمان از بین می‌روند. با این حال، در برخی افراد، این نشانه‌ها ممکن است ادامه یابند یا به اختلالی به نام اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) تبدیل شوند. مصرف داروهایی به منظور پیشگیری از بروز PTSD در آینده پیشنهاد شده‌اند.
- داده‌هایی را در مورد چهار دارو به دست آوردیم: اس‌سیتالوپرام (escitalopram)، یک داروی ضدافسردگی؛ هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، هورمونی که پاسخ ایمنی را کاهش می‌دهد و در واکنش بدن به استرس نقش دارد؛ اکسی‌توسین (oxytocin)، هورمونی که می‌تواند شدت پاسخ به استرس را کم کند؛ و تمازپام (temazepam)، دارویی که برای کاهش اضطراب به کار می‌رود. همه آنها با دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) مقایسه شدند.
- در مورد تمام داروها، مشخص نیست که آنها بر احتمال ابتلا به PTSD، شدت PTSD یا هرگونه تاثیرات آسیب‌زا تاثیری دارند یا خیر.
نشانه‌های استرس حاد چه هستند؟
افراد دچار رویداد تروماتیک، ممکن است در مدت کوتاهی پس از آن، نشانه‌های روان‌شناختی را نشان دهند که همچنین تحت عنوان نشانه‌های استرس حاد تروماتیک شناخته می‌شوند. این نشانه‌ها شامل خاطرات مزاحم یا کابوس‌های شبانه، ناتوانی در درک احساسات مثبت، تغییر حس واقعیت، تلاش برای اجتناب از خاطرات ناراحت‌کننده یا یادآوری رویداد تروماتیک، اختلالات خواب و قرار گرفتن در حالت هوشیاری شدید و بالا نسبت به تهدیدات احتمالی است.
چرا آنها برای اختلال استرس پس از تروما مهم هستند؟
نشانه‌های استرس حاد تروماتیک اغلب به مرور زمان از بین می‌روند، اما در برخی افراد تا زمانی که به PTSD تبدیل شوند، باقی می‌مانند یا بدتر می‌شوند. PTSD می‌تواند تاثیر فرساینده‌ای بر زندگی افراد مبتلا و عزیزانشان داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
برای افرادی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار گرفته و نشانه‌های استرس حاد تروماتیک را دارند، آیا مصرف داروها در موارد زیر نسبت به دارونما (قرص‌های ساختگی) یا داروهای دیگر موثرتر هستند:
- کاهش شدت نشانه‌های PTSD؟
- کاهش تعداد افرادی که مصرف دارو را به دلیل عوارض جانبی قطع کردند؟
- کاهش احتمال ابتلا به PTSD؟
- کاهش تاثیرات منفی بر فعالیت‌های زندگی روزمره؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان بزرگسال به‌طور تصادفی به دریافت دارو برای مدیریت بالینی نشانه‌های استرس حاد تروماتیک اختصاص داده شدند. هر نوع رویداد تروماتیک را در نظر گرفتیم.
مطالعات را با توجه به دارویی که استفاده کردند، مقایسه و خلاصه کرده و اعتمادمان را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم. برای نتایج اصلی، داده‌هایی را در نظر گرفتیم که در مدت سه ماه پس از اینکه افراد دچار یک رویداد تروماتیک شدند، جمع‌آوری شدند، زیرا این زمان برای متخصصان بالینی و بیماران حیاتی است تا در صورت پیشرفت نشانه‌ها به سمت PTSD، در مورد درمان تصمیم بگیرند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شامل 779 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات در مراکز تروما و بخش‌های اورژانس انجام شدند. مطالعات چهار دارو را در نظر گرفتند: اس‌سیتالوپرام، یک داروی ضدافسردگی؛ هیدروکورتیزون، هورمونی که پاسخ ایمنی را کاهش می‌دهد و در واکنش بدن به استرس نقش دارد؛ اکسی‌توسین، هورمونی که می‌تواند شدت پاسخ به استرس را کم کند؛ و تمازپام، دارویی که برای کاهش اضطراب به کار می‌رود. همه آنها با دارونما مقایسه شدند.
شواهد به ما چه گفتند؟
بر اساس نتایج سه مطالعه انجام‌شده، هنوز نمی‌دانیم که هیدروکورتیزون در مقایسه با دارونما تاثیری بر شدت نشانه‌های PTSD، تعداد افراد مبتلا به PTSD، کیفیت زندگی یا خطر قطع مصرف دارو به دلیل عوارض جانبی، دارد یا خیر. فقط یک مطالعه را با داده‌های مربوط به اس‌سیتالوپرام پیدا کرده و از تاثیر آن بر شدت PTSD، تعداد افرادی که دارو را به دلیل عوارض جانبی قطع کردند یا تعداد افراد مبتلا به PTSD اطلاعی نداریم. به‌طور مشابه، فقط یک مطالعه را با داده‌های مربوط به اکسی‌توسین داخل بینی یافتیم که شواهد قطعی را در مورد تاثیر آن بر شدت PTSD ارائه نمی‌دهد. مطالعه انجام‌شده روی تمازپام، داده‌هایی را در مورد وضعیت بیماران سه ماه پس از رویداد تروماتیک جمع‌آوری نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتمادی کم یا بسیار کم نسبت به شواهد داریم زیرا تعداد مطالعات معدود بوده و حجم نمونه آنها کوچک بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
این مرور شواهد نامطمئنی را در مورد تاثیر استفاده از اس‌سیتالوپرام، هیدروکورتیزون، اکسی‌توسین داخل بینی و تمازپام برای افراد مبتلا به نشانه‌های استرس حاد ارائه می‌دهد. بنابراین تاثیر مثبت یا منفی این مداخلات دارویی در این جمعیت نامشخص است. توجه به این نکته مهم است که نشانه‌های استرس حاد تروماتیک اغلب به مرور زمان از بین می‌روند، و فقدان داده‌ها، از ارزیابی دقیق مزایای مورد انتظار در برابر عوارض جانبی پیشگیری می‌کند، بنابراین وجود داده لازمه چنین ارزیابی است.
برای دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قوی‌تر در مورد پیامدهای مثبت و منفی، حجم نمونه بزرگ‌تری مورد نیاز است. یک چارچوب عملیاتی مشترک از معیارهای ورود و ارزیابی پایه می‌تواند به درک بهتر اینکه چه کسی، در صورت وجود، از مزایای مداخله بهره‌مند می‌شود، کمک کند. با توجه به اینکه شدت نشانه به تنهایی تصویر کاملی را از تاثیر مواجهه با تروما ارائه نمی‌دهد، ارزیابی کیفیت زندگی و اختلال عملکردی تصویر جامع‌تری را از تاثیر مداخلات نشان می‌دهد. ارزیابی و گزارش عوارض جانبی می‌تواند به درک جامع‌تر تحمل‌پذیری مداخلات کمک کند.
نشانه‌های استرس حاد تروماتیک ممکن است در افرادی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار گرفته‌اند، ایجاد شود. اگرچه این نشانه‌ها اغلب به مرور زمان از بین می‌روند، برخی افراد ممکن است دچار اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) شوند که یک وضعیت جدی و ناتوان‌کننده است. مداخلات دارویی برای مدیریت بالینی نشانه‌های حاد به عنوان معیار پیشگیری از بروز PTSD پیشنهاد شده‌اند. با توجه به اینکه بسیاری از افراد به صورت خودبه‌خودی بهبود می‌یابند، این مداخلات باید بین کارآمدی و تحمل‌پذیری تعادل برقرار کنند.
ارزیابی کارآمدی و قابلیت پذیرش تجویز زودهنگام مداخلات دارویی در پیشگیری از بروز PTSD در بزرگسالان دچار نشانه‌های استرس حاد تروماتیک.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو بانک اطلاعاتی دیگر به جست‌وجو پرداختیم. فهرست منابع تمام مطالعات واردشده و مرور‌های سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم. این جست‌وجو برای آخرین‌بار در 23 ژانویه 2023 به‌روز شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را شامل بزرگسالانی وارد این مرور کردیم که در معرض هر نوع رویداد تروماتیک قرار داشته و نشانه‌های استرس حاد تروماتیک را، بدون محدودیت در شدت آنها، نشان دادند. مقایسه هر دارویی را با دارونما (placebo) یا با دارویی دیگر در نظر گرفتیم. کارآزمایی‌هایی را از مرور خارج کردیم که مصرف داروها را به عنوان تقویت روان‌درمانی بررسی کردند.
از فرآیندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را در قالب خطرات نسبی (RR) آنالیز کرده و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید/مضر بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial/harmful outcome; NNTB/NNTH) را محاسبه کردیم. داده‌های پیوسته (continuous data) را نیز در قالب تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) آنالیز کردیم. پیامدهای اولیه شامل شدت PTSD و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی بودند. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از نرخ PTSD، ناتوانی عملکردی و کیفیت زندگی.
هشت مطالعه را وارد کردیم که چهار مداخله (اس‌سیتالوپرام (escitalopram)، هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، اکسی‌توسین (oxytocin) داخل بینی، تمازپام (temazepam)) را در نظر گرفته و در مجموع شامل 779 شرکت‌کننده بودند. بزرگ‌ترین کارآزمایی شامل 353 شرکت‌کننده و دو کارآزمایی بعدی به ترتیب شامل 120 و 118 شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌ها، شرکتکنندگانی را وارد کردند که به مراکز تروما یا بخش‌های اورژانس مراجعه کردند. سطح خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده عموما پائین بود، به جز نرخ ریزش نمونه (attrition rate)، که آن را پُرخطر ارزیابی کردیم. ما توانستیم داده‌ها را برای دو مقایسه متاآنالیز کنیم: اس‌سیتالوپرام در برابر دارونما (اما محدود به پیامدهای ثانویه) و هیدروکورتیزون در برابر دارونما.
یک مطالعه، تجویز اس‌سیتالوپرام را با دارونما در نقطه زمانی اولیه، یعنی سه ماه پس از رویداد تروماتیک، مقایسه کرد. شواهد قطعی مبنی بر وجود تفاوت در شدت PTSD (تفاوت میانگین (MD) در مقیاس PTSD تجویز شده توسط پزشک (Clinician-Administered PTSD Scale; CAPS، دامنه امتیاز: 0 تا 136): 11.35-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 24.56- تا 1.86؛ 1 مطالعه، 23 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (هیچ شرکت‌کننده‌ای مطالعه را به دلیل عوارض جانبی زودتر از موعد ترک نکرد؛ 1 مطالعه، 31 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ PTSD (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.03 تا 13.08؛ NNTB: 37؛ 95% CI برای NNTB برابر با 15 تا NNTH برابر با 1؛ 1 مطالعه، 23 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یافت نشد. این مطالعه ناتوانی عملکردی یا کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد.
سه مطالعه هیدروکورتیزون را با دارونما در نقطه زمانی اولیه، یعنی سه ماه پس از رویداد تروماتیک، مقایسه کرد. شواهد قطعی را مبنی بر اینکه هیدروکورتیزون در کاهش شدت نشانه‌های PTSD موثرتر از دارونما بود (MD در CAPS؛ 7.53-؛ 95% CI؛ 25.20- تا 10.13؛ I 2 = 85%؛ 3 مطالعه، 136 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اینکه خطر ابتلا به PTSD را کاهش داد یا خیر (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.38؛ NNTB: 14؛ 95% CI برای NNTB برابر با 8 تا NNTH برابر با 5؛ I 2 = 36%؛ 3 مطالعه، 136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) به دست نیاوردیم. شواهد در مورد خطر خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی قطعی نیست (RR: 3.19؛ 95% CI؛ 0.13 تا 75.43؛ 2 مطالعه، 182 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و مشخص نیست هیدروکورتیزون کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا خیر (MD در SF-36 (دامنه امتیاز 0 تا 136، امتیاز بالاتر بهتر است): 19.70؛ 95% CI؛ 1.10- تا 40.50؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای ناتوانی عملکردی را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.