پیشینه
جراحی مرسوم برای سرطان پستان اولیه عبارت است از جراحی استاندارد حفظ پستان (standard breast-conserving surgery; S-BCS) که هدف آن حفظ حداکثری از بافت پستان است. برای زنانی که در مقایسه با اندازه پستان‌شان تومورهای بزرگی دارند، حفظ پستان می‌تواند دشوار باشد در عین حال که اطمینان حاصل شود تمام تومور برداشته شده و ممکن است به این معنی باشد که انجام ماستکتومی لازم است. مهم‌ترین بخش درمان جراحی برای سرطان پستان، خارج کردن تمام سرطان است. در سال‌های اخیر، از تکنیک‌های جراحی پستان با روش اونکوپلاستیک برای حفظ پستان و در عین حال برداشتن سرطان پستان با استفاده از اصول جراحی پلاستیک استفاده شده و نتایج زیبایی بهتری به همراه دارد. جراحی حفظ پستان با روش اونکوپلاستیک (oncoplastic breast-conserving surgery; O-BCS) نیز ممکن است منجر به رضایت بیشتر بیمار و کیفیت بهتر زندگی وی شود.
به‌طور مرسوم، جراحان همزمان با برداشتن توده سرطانی بافت پستان را حفظ کرده (S-BCS) یا بلافاصله پس از ماستکتومی آن را بازسازی می‌کنند. O-BCS شامل خارج کردن توده سرطانی و جابه‌جا کردن/تعدیل بافت باقیمانده پستان در اطراف (جابه‌جا کردن حجم) یا آوردن بافت از جایی دیگر از بدن برای پر کردن نقص ایجاد شده پس از خارج کردن توده سرطانی پستان (جایگزینی حجم) است. تکنیک‌های زیادی وجود دارد که تحت O-BCS قرار گرفته و در بخش‌های دیگر مرور به‌طور کامل فهرست کرده‌ایم؛ با این حال، همگی در اصل خود مشابه هستند.
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثرات O-BCS (یعنی خارج کردن مقداری از بافت پستان و سپس بازسازی پستان باقیمانده با جابه‌جا کردن بافت پستان (ماموپلاستی یا جابه‌جایی حجم) یا آوردن بافت از جایی دیگر از بدن (بازسازی نسبی پستان یا جایگزینی حجم)) را در مقایسه با سایر S-BCS (یعنی برداشتن تومور از پستان بدون نیاز به تعدیل بیشتر پستان) یا ماستکتومی (یعنی خارج کردن تمام بافت پستان با یا بدون بازسازی) بررسی کردیم. تاثیر مربوط به پیامدهای مربوط به سرطان (عود موضعی، بقای عاری از بیماری و بقای کلی)، کیفیت زندگی و پیامدهای زیبایی را در زنان مبتلا به سرطان پستان مورد مطالعه قرار دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست 2020 به‌روز است. ما 78 مطالعه را شامل 178,813 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان پستان وارد کردیم. مطالعات را به مواردی تقسیم کردیم که O-BCS را با S-BCS؛ O-BCS را با ماستکتومی تنها، و O-BCS را با ماستکتومی همراه با بازسازی مقایسه کردند. برخی از مطالعات در بیش از یک مقایسه گنجانده شدند.
نتایج کلیدی
به نظر میرسد O-BCS در مقایسه با S-BCS منجر به نرخ‌های مشابهی از عود موضعی (یعنی بازگشت سرطان در همان پستان) و بقای بدون بیماری (عدم وجود سرطان پستان پس از درمان اولیه) شده و نیاز کمتری را به انجام جراحی اکسیزیون مجدد دوم (که ممکن است در صورت عدم برداشت کامل تومور در نخستین جراحی، مورد نیاز باشد) ایجاد کند. O-BCS ممکن است در مقایسه با S-BCS منجر به وقوع عوارض بیشتر و نیاز به انجام بیوپسی‌های بیشتر در سال‌های پس از جراحی شود. به نظر میرسد که O-BCS رضایت بیشتر بیمار و رتبه‌بندی بهتر جراح را برای ظاهر پستان به ارمغان می‌آورد، اما شواهد در این مورد کیفیت پائینی داشته، و به دلیل نبود داده‌های عددی، امکان تجمیع نتایج مطالعات مختلف وجود نداشت.
نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد که پیامدهای عود موضعی سرطان و بقای بدون بیماری برای O-BCS مشابه ماستکتومی با یا بدون بازسازی است یا خیر، زیرا مطالعات زیادی با کیفیت خوب وجود نداشت. به نظر میرسد O-BCS عوارض کمتری نسبت به جراحی‌های ماستکتومی داشته باشد.
در بالین، تصمیم‌گیری برای انتخاب O-BCS باید از طریق تصمیم‌گیری مشترک با جراح، و بحث و تبادل نظر در مورد خطرات و مزایای بالقوه آن انجام شود.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد در این مرور عمدتا بسیار پائین بود. برخی مطالعات اشکالات روش‌شناسی متعددی داشتند. تفاوت بین گروه‌ها از نظر مرحله سرطان و دیگر درمان‌های سرطان که استفاده شدند، ممکن است بر نتایج تاثیر بگذارد. این موضوع احتمالا بر یافته‌ها تاثیر گذاشته، و پژوهش‌های آینده برای بررسی بیشتر این موضوع لازم است.
شواهد در مورد پیامدهای اونکولوژیکی پس از O-BCS در مقایسه با S-BCS بسیار نامطمئن است، اگرچه نشان داده نشده که O-BCS ارزش کمتری داشته باشد. O-BCS ممکن است منجر به نیاز کمتر به انجام جراحی اکسیزیون مجدد دوم شود، اما می‌تواند عوارض بیشتر و نرخ یادآوری بیشتری را از S-BCS ایجاد کند. به نظر میرسد که O-BCS رضایت بیشتر بیمار و رتبه‌بندی بهتر جراح را برای ظاهر پستان به ارمغان می‌آورد، اما شواهد در این مورد کیفیت پائینی داشته، و به دلیل نبود داده‌های عددی، امکان تجمیع نتایج مطالعات مختلف وجود نداشت. به نظر میرسد O-BCS در مقایسه با جراحی‌های ماستکتومی عوارض کمتری را به دنبال دارد.
بر اساس نتایج این مرور، نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری قطعی را برای کمک به اطلاع‌رسانی به سیاست‌گذاران گرفت. تصمیم به انجام چه روشی از جراحی باید مشترکا میان پزشک و بیمار و پس از گفت‌وگوی مناسب در مورد خطرات و مزایای O-BCS که برای هر بیمار شخصی‌سازی شده، و با در نظر گرفتن عوامل بالینی-پاتولوژیکی، گرفته شود. این مرور، کمبود مطالعات انجام شده را با روش اجرای مناسب برای ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار پس از انجام O-BCS برجسته کرد.
جراحی حفظ پستان با روش اونکوپلاستیک (oncoplastic breast-conserving surgery; O-BCS) شامل برداشتن تومور پستان و استفاده از تکنیک‌های جراحی پلاستیک برای بازسازی آن است. کفایت شواهد منتشر شده در مورد بی‌خطری و کارایی O-BCS در درمان سرطان پستان در مقایسه با سایر گزینه‌های جراحی برای سرطان پستان هم‌چنان جای بحث دارد. تخمین زده می‌شود که نرخ عود موضعی، مشابه جراحی استاندارد حفظ پستان (standard breast-conserving surgery; S-BCS) و همچنین ماستکتومی (mastectomy) باشد، اما پیامدهای زیبایی-شناختی و گزارش شده توسط بیمار ممکن است با تکنیک‌های اونکوپلاستیک بهبود یابند.
هدف اولیه ما، ارزیابی پیامدهای کنترل اونکولوژیکی پس از انجام O-BCS در مقایسه با سایر گزینه‌های جراحی برای زنان مبتلا به سرطان پستان بود. اهداف ثانویه ما عبارت بودند از ارزیابی عوارض جراحی، نرخ یادآوری، نیاز به انجام جراحی بیشتر برای دستیابی به رزکسیون کافی از نظر اونکولوژی، رضایت بیمار از طریق پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، و پیامدهای زیبایی از طریق معیارهای عینی یا پیامدهای گزارش شده توسط پزشک.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)،
MEDLINE (از طریق OVID)؛ Embase (از طریق OVID)، پلت‌فرم پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت،
و ClinicalTrials.gov را در 7 آگوست 2020 جست‌وجو کردیم. محدودیت‌هایی را برای زبان مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات مقایسه‌ای غیر-تصادفی‌سازی شده (مطالعات کوهورت و مورد-شاهدی) را انتخاب کردیم. مطالعات به ارزیابی هر روشی از O-BCS، از جمله تکنیک‌های جابه‌جایی حجم و تکنیک‌های جایگزینی نسبی حجم پستان، در مقایسه با هر روش جراحی دیگر (رزکسیون نسبی یا ماستکتومی) برای درمان سرطان پستان پرداختند.
دو نویسنده مرور استخراج داده‌ها را انجام داده و اختلاف‌نظرات را حل‌وفصل کردند. برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) به ازای هر پیامد از ROBINS-I استفاده کردیم. تجزیهوتحلیل و متاآنالیز داده‌های توصیفی را انجام داده و کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم. پیامدها شامل عود موضعی، بقای بیمار بدون ابتلا به بیماری خاص سرطان پستان، نرخ انجام اکسیزیون مجدد، عوارض، نرخ یادآوری، و معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار بودند.
ما 78 مطالعه کوهورت غیر-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که 178,813 زن را ارزیابی کردند. به‌طور کلی، خطر سوگیری را به ازای هر پیامد در سطح بالا ارزیابی کردیم، زیرا خطر مخدوش‌شدگی وجود داشت؛ در جایی که مطالعات برای مخدوش‌شدگی تعدیل شدند، این موارد را در معرض خطر متوسط سوگیری ارزیابی کردیم.
مقایسه 1: جراحی حفظ پستان با روش اونکوپلاستیک (O-BCS) در مقابل BCS-استاندارد (S-BCS)
شواهد موجود در این مرور نشان داد که O-BCS در مقایسه با S-BCS، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود موضعی ایجاد کند؛ چه زمانی که در قالب بقای بدون عود موضعی اندازه‌گیری شود (نسبت خطر (HR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.34؛ 4 مطالعه، 7600 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و چه به صورت نرخ عود موضعی (HR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.83؛ 4 مطالعه، 2433 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است زیرا اکثر مطالعات برای عوامل مخدوش‌کننده بالینی-پاتولوژیکی تعدیل نشدند. O-BCS در مقایسه با S-BCS ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای بدون بیماری ایجاد کند (HR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.26؛ 7 مطالعه، 5532 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). O-BCS ممکن است نرخ انجام اکسیزیون مجدد مورد نیاز را برای رزکسیون اونکولوژیکی کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.76؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.85؛ 38 مطالعه، 13341 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. O-BCS می‌تواند تعداد زنانی را که دچار حداقل یک عارضه می‌شوند، افزایش داده (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.27؛ 20 مطالعه، 118,005 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ یادآوری تا بیوپسی را بیشتر کند (RR: 2.39؛ 95% CI؛ 1.67 تا 3.42؛ 6 مطالعه، 715 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هنگام ارزیابی پیامدهای گزارش شده توسط بیمار یا ارزیابی زیبایی، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود؛ به‌طور کلی، O-BCS منجر به نتیجه مشابه یا مطلوب‌تری شد، با این حال، به دلیل وجود خطر سوگیری در روش‌های اندازه‌گیری، شواهد بسیار نامشخص است.
مقایسه 2: جراحی حفظ پستان با روش اونکوپلاستیک (O-BCS) در مقابل ماستکتومی تنها
O-BCS در مقایسه با ماستکتومی ممکن است بقای بدون عود موضعی تومور را افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (HR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.91؛ 2 مطالعه، 4713 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیر O-BCS بر بقای بدون بیماری بسیار نامطمئن است زیرا داده‌های فقط یک مطالعه در دسترس قرار داشتند. O-BCS ممکن است عوارض را در مقایسه با ماستکتومی کاهش دهد، اما به دلیل وجود خطر بالای سوگیری که عمدتا ناشی از مخدوش‌شدگی است، شواهد بسیار نامشخص است (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.83؛ 4 مطالعه، 4839 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). داده‌های مربوط به معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار از مطالعات تکی به دست آمدند؛ امکان انجام متاآنالیز داده‌ها وجود نداشت.
مقایسه 3: جراحی حفظ پستان با روش اونکوپلاستیک (O-BCS) در مقابل انجام ماستکتومی همراه با بازسازی
O-BCS در مقایسه با انجام ماستکتومی همراه با بازسازی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بقای بدون عود موضعی تومور (HR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.62؛ 1 مطالعه، 3785 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بقای بدون بیماری (HR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.22؛ 1 مطالعه، 317 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد کند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. O-BCS در مقایسه با انجام ماستکتومی همراه با بازسازی می‌تواند نرخ عوارض را کاهش دهد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.54؛ 5 مطالعه، 4973 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) اما به دلیل وجود خطر بالای سوگیری ناشی از مخدوش‌شدگی و ناهمگونی نتایج، شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد برای معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار و ارزیابی زیبایی بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.