پیام‌های کلیدی
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که CPAP را با مراقبتهای حمایتی برای آپنه مرتبط با نارس بودن نوزاد مقایسه کرده باشد.
چهار مطالعه را پیدا کردیم که یک نوع CPAP را با نوع دیگری مقایسه کردند. مطالعات کوچک بوده و مراقبتهای ارائه شده توسط کارکنان بخش مراقبتهای سلامت ممکن است تحت تاثیر آگاهی آنها از درمان‌هایی که نوزاد دریافت می‌کرد، بوده باشند. بنابراین، با توجه به این مطالعات نمی‌دانیم که تفاوتی میان انواع مختلف CPAP از لحاظ کاهش آپنه در نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند، وجود دارد یا خیر.
آپنه مرتبط با نارس بودن نوزاد چیست؟
نوزادانی که زود به دنیا می‌آیند (نارس) ممکن است دچار وقفه‌های طولانی در تنفس شوند. در این نوزادان، چنین وقفه‌هایی را آپنه مرتبط با نارس بودن نوزاد (apnoea of prematurity) می‌نامیم. آپنه ممکن است به دلیل عدم تکامل مکانیسم‌های کنترل تنفس یا ضعف عضلاتی باشد که راه‌های هوایی را در طول تنفس باز نگه می‌دارند. در آپنه شدید ضربان قلب کودک کُند شده و سطح اکسیژن افت پیدا می‌کند. اگر این رویداد بسیار زیاد اتفاق افتد، ممکن است بر رشد مغز کودک تاثیر بگذارد. برای نوزادان مبتلا به آپنه، معمولا مراقبتهای حمایتی انجام می‌شود. این مراقبت‌ها ممکن است به شکل تحریک، با نوازش نوزاد یا حرکت دادن اندام‌های او، تامین اکسیژن، یا هر دو، باشد.
CPAP چیست؟
فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نوعی حمایت تنفسی است که اغلب به عنوان نوعی ونتیلاسیون غیر تهاجمی از آن یاد می‌شود. فشار مداوم معمولا از طریق یک قطعه بینی اعمال می‌شود، و به کودک اجازه می‌دهد تا خودش به نفس کشیدن ادامه دهد اما نفس کشیدن را آسان‌تر می‌کند، احتمالا به این دلیل که فشار مثبت اعمال شده به باز نگه داشتن راه‌های هوایی کمک می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که استفاده از CPAP در نوزادان نارس ممکن است وقوع آپنه یا نیاز به یک نوع درمان تهاجمی‌تر را مانند ونتیلاسیون مکانیکی، یعنی استفاده از دستگاهی برای انجام تنفس نوزاد، کاهش دهد یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که هر روش خاصی برای اعمال CPAP موثرتر از دیگر روش‌ها است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که شامل نوزادان نارس بوده و پژوهشگران فکر کردند استفاده از CPAP برای مدیریت بالینی آپنه مرتبط با نارس بودن نوزاد ضروری است. مطالعاتی را وارد کردیم که CPAP را با مراقبتهای حمایتی (مانند تحریک، اکسیژن، یا هر دو) مقایسه کرده یا مطالعاتی را که انواع مختلف CPAP را با هم مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که CPAP را با مراقبتهای حمایتی مقایسه کرده باشد. چهار مطالعه کوچک را پیدا کردیم که شامل 138 نوزاد بودند. آنها دو شکل مختلف CPAP را با هم مقایسه کردند. سه مقایسه با فقط یک مطالعه در هر مقایسه انجام شده و یک مطالعه هیچ داده مفیدی را ارائه نکرد. طول مدت استفاده از CPAP در چهار مطالعه میان 4 و 48 ساعت بود. بر اساس یافته‌های این چهار مطالعه، نمی‌دانیم که تفاوتی میان اشکال مختلف CPAP وجود دارد یا خیر. به این دلیل که هر مقایسه فقط یک مطالعه داشت، نتایج بسیار غیر دقیق بودند زیرا مطالعات کوچک بوده، و مراقبتهای ارائه شده توسط کارکنان بخش مراقبتهای سلامت ممکن است تحت تاثیر آگاهی آنها از درمان‌هایی بوده باشد که نوزاد دریافت کرد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 6 سپتامبر 2022 به‌روز است.
با توجه به شواهد محدود موجود، در رابطه با اینکه هر نوعی از دستگاه CPAP نسبت به دیگر اشکال مراقبتهای حمایتی، دیگر دستگاه‌های CPAP یا ونتیلاسیون مکانیکی برای پیشگیری و درمان AoP موثرتر است یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. دستگاه‌های مورد استفاده در این مطالعات شامل دو نوع دستگاه CPAP جریان متغیر بودن : CPAP حباب‌دار و CPAP ونتیلاتور. برای هر مقایسه، داده‌های فقط یک مطالعه واحد در دسترس بودند. دلایل نظری وجود دارد که نشان می‌دهد چرا این دستگاه‌ها ممکن است تاثیرات متفاوتی بر AoP داشته باشند، بنابراین انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است.
آپنه مرتبط با نارس بودن (apnoea of prematurity; AoP) به صورت وقفه در تنفس به مدت 20 ثانیه یا بیشتر، یا کمتر از 20 ثانیه در صورت همراه شدن با برادی‌کاردی و هیپوکسمی در نوزاد نارس تعریف می‌شود. ارتباط میان شدت آپنه و تاخیر در تکامل سیستم عصبی گزارش شده است. فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نوعی کمک ونتیلاتوری غیر تهاجمی است که نشان داده شده در پیشگیری و درمان دیسترس تنفسی در نوزادان نارس، نسبتا بی‌خطر و موثر است. مشخص نیست درمان CPAP در پیشگیری و درمان AoP بی‌خطر و موثر است یا خیر.
1. ارزیابی تاثیرات CPAP بر AoP در نوزادان نارس (این روش ممکن است با مراقبتهای حمایتی یا ونتیلاسیون مکانیکی مقایسه شود).
2. ارزیابی تاثیرات استفاده از سیستم‌های مختلف ارائه CPAP بر AoP در نوزادان نارس.
جست‌وجوها در سپتامبر 2022 در بانک‌های اطلاعاتی زیر صورت گرفتند: کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و فهرست منابع مطالعات منتخب را برای گنجاندن در مرور جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها پژوهشگران تشخیص دادند استفاده از CPAP برای AoP در نوزادان نارس (متولد شده پیش از 37 هفته) ضروری است. مطالعات متقاطع (cross-over) نیز گنجانده شدند، مشروط بر اینکه داده‌های کافی را برای آنالیز در دسترس قرار دادند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه نوزادان در کاکرین، شامل ارزیابی مستقل خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها توسط دو نویسنده مرور استفاده کردیم. اختلاف‌نظرات با مشارکت نویسنده سوم حل‌وفصل شدند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) جهت ارزیابی قطعیت شواهد برای پیامدهای زیر استفاده کردیم: 1) CPAP ناموفق؛ 2) آپنه؛ 3) عوارض جانبی CPAP.
چهار کارآزمایی تک مرکزی را که در مالزی، اسپانیا، آلمان و آمریکای شمالی انجام شدند، شامل 138 نوزاد با میانگین (mean)/ میانه (median) سن بارداری 26 تا 28 هفته وارد کردیم. دو مطالعه، RCTهای گروه موازی (parallel-group) و دو مطالعه کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) بودند. هیچ یک از مطالعات CPAP را با مراقبتهای حمایتی مقایسه نکردند. همه کارآزمایی‌ها یک شکل را از CPAP با دیگری مقایسه کردند. دو مورد یک دستگاه جریان متغیر را با ونتیلاتور CPAP مقایسه کردند، یک مورد دو دستگاه مختلف جریان متغیر را مقایسه کرد، و یک مورد یک دستگاه جریان متغیر را با CPAP حباب‌دار (bubble CPAP) مقایسه کرد. مداخلات برای دوره‌های میان شش و 48 ساعت، با فشار میان 4 و 6 سانتی‌متر H 2 O اعمال شدند. همه کارآزمایی‌ها را دارای خطر بالای سوگیری (bias) برای کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل و دو مطالعه را برای کورسازی (blinding) ارزیابان پیامد ارزیابی کردیم. در دو مطالعه که دوره پاک‌شدگی (washout period) به اندازه کافی توصیف نشد، خطر بالای تاثیر انتقال (carry-over effect) را یافتیم و در مطالعه‌ای که به نظر می‌رسید از روش تحلیلی استفاده کردند که به‌طور کلی برای مطالعات متقاطع (cross-over) پذیرفته نیست، خطر بالای سوگیری (bias) را مشاهده کردیم.
مقایسه 1. CPAP و مراقبتهای حمایتی در مقایسه با مراقبتهای حمایتی به تنهایی
هیچ مطالعه‌ای را برای گنجاندن در این مقایسه شناسایی نکردیم.
مقایسه 2. CPAP ارائه شده با انواع دستگاه‌های مختلف
2a. جریان متغیر در مقایسه با CPAP ونتیلاتور
دو مطالعه در این مقایسه گنجانده شدند. مشخص نیست تفاوتی در بروز CPAP ناموفق، که به عنوان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی تعریف شده، وجود دارد یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.90؛ 1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین). در رابطه با اینکه تفاوتی در فراوانی وقایع آپنه وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (تفاوت میانگین (MD) در فاصله هر چهار ساعت: 0.10-؛ 95% CI؛ 1.30- تا 1.10؛ 1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که در میزان بروز عوارض جانبی، تفاوتی وجود دارد یا خیر. پیامدهای تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند.
2b. جریان متغیر در مقایسه با CPAP حباب‌دار
یک مطالعه را در این مقایسه گنجاندیم، اما پیامدهای از پیش مشخص شده را گزارش نکرد.
2c. CPAP جریان متغیر Infant Flow در مقایسه با CPAP جریان متغیر مدیجت (Medijet)
در مورد اینکه تفاوتی در بروز CPAP ناموفق وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 2.62؛ 95% CI؛ 0.91 تا 7.53؛ 1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). فراوانی آپنه گزارش نشد، و نمی‌دانیم که تفاوتی در میزان عوارض جانبی وجود دارد یا خیر. پیامدهای تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند.
مقایسه 3. CPAP در مقایسه با ونتیلاسیون مکانیکی
هیچ مطالعه‌ای را برای گنجاندن در این مقایسه شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.