پیام‌های کلیدی
- نتایج حاکی از آن هستند که یک نشانه مجزای وارد شده از بیماری در این مرور نمی‌تواند COVID-19 را به‌طور دقیق تشخیص دهد.
- از دست دادن حس چشایی یا بویایی می‌تواند یک «علامت خطر» برای حضور COVID-19 باشد. سرفه یا تب ممکن است برای شناسایی افراد مبتلا به COVID-19 مفید باشند. اگر این نشانه‌ها وجود داشته باشند، محرک مفیدی هستند برای انجام تست‌های بیشتر.
- برای بررسی تاثیر ترکیبی از علائم و نشانه‌ها با دیگر اطلاعات مانند تماس اخیر یا سابقه سفر، یا وضعیت واکسیناسیون، و در کودکان، و بزرگسالان 65 سال و بالا به تحقیقات بیشتری نیاز داریم.
علائم یا نشانه‌های COVID-19 چه هستند؟
نشانه‌ها (symptoms) توسط بیماران تجربه می‌شوند. نشانه‌های COVID-19 شامل سرفه، گلودرد، درجه حرارت بالا، اسهال، سردرد، درد عضلات یا مفاصل، خستگی، و از دست دادن حس بویایی و چشایی هستند.
علائم توسط کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در طول معاینه بالینی اندازه‌گیری می‌شوند. آنها شامل صداهای ریوی، فشار خون، سطح اکسیژن خون و ضربان قلب هستند.
علائم و نشانه‌های COVID-19 ممکن است به افراد کمک کنند تا بدانند خودشان و افرادی که با آنها در تماس بودند، باید در منزل ایزوله شوند یا خیر، تحت آزمایش با تست جریان جانبی سریع یا آزمایش PCR (مبتنی بر آزمایشگاه) قرار گیرند یا خیر، یا اینکه در بیمارستان بستری شوند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
علائم و نشانه‌های COVID-19 متفاوت بوده و ممکن است نشان‌دهنده حضور بیماری‌های دیگر باشند، نه فقط COVID-19. ما می‌خواستیم بدانیم تشخیص COVID-19 بر اساس علائم و نشانه‌های معاینه پزشکی تا چه اندازه دقیق است. جامعه هدف، افراد مشکوک به COVID-19 بود که به پزشک، مراکز آزمایش سرپایی یا بیمارستان مراجعه کردند.
ما چه کردیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که دقت نشانه‌ها و علائم را برای تشخیص COVID-19 ارزیابی کردند. مطالعات می‌بایست فقط در مطب عمومی، مراکز آزمایش سرپایی یا مراکز سرپایی بیمارستان انجام می‌شدند. فقط مطالعاتی را با حضور افراد بستری در بیمارستان وارد کردیم که علائم و نشانه‌های آنها در بدو ورود به بیمارستان ثبت شدند، مثلا از طریق بخش اورژانس.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تمرکز این مطالعه روی 42 مطالعه با 52,608 شرکت‌کننده بود. مطالعات 96 علامت و نشانه جداگانه یا ترکیبی را ارزیابی کردند. سی-پنج مطالعه در بخش‌های اورژانس یا مراکز سرپایی تست COVID-19 (46,878 شرکت‌کننده)، 3 مطالعه در مطب عمومی (1230 شرکت‌کننده)، 2 مطالعه در بیمارستان‌های کودکان (493 کودک بستری و سرپایی)، و 2 مطالعه در خانه‌های سالمندان (4007 شرکت‌کننده) انجام شدند. محل انجام این مطالعات در 18 کشور مختلف در سراسر جهان بود. بیست-سه مطالعه در اروپا، 8 مطالعه در آمریکای شمالی، 5 مطالعه در آسیا، و 3 مطالعه در آمریکای جنوبی و 3 مطالعه در استرالیا صورت گرفتند. هیچ مطالعه انجام شده‌ای را در آفریقا پیدا نکردیم. سه مورد به‌طور خاص روی کودکان تمرکز داشتند، و فقط 1 مطالعه بر بزرگسالان 65 سال و بالاتر متمرکز بود.
مطالعات به وضوح بین COVID-19 خفیف و شدید تمایز قائل نشدند، بنابراین نتایج مربوط به بیماری خفیف، متوسط و شدید را با هم ارائه می‌دهیم.
تعداد کمی از مطالعات علائم فردی را به عنوان تست‌های تشخیصی گزارش کردند، بنابراین هدف این مطالعه عمدتا بر ارزش تشخیصی علائم استوار است. شایع‌ترین نشانه‌های گزارش‌شده عبارت بودند از سرفه، تب، تنگی نفس و گلودرد.
طبق مطالعات وارد شده در این مرور، در یک گروه 1000 نفری مشکوک به COVID-19 که از این تعداد 270 نفر (27%) واقعا مبتلا به COVID-19 بودند، حدود 567 نفر سرفه داشتند. از این تعداد، 567,168 بیمار واقعا مبتلا به COVID-19 هستند. از 433 نفری که سرفه ندارند، 102 بیمار COVID-19 دارند. در همین جمعیت 1000 نفری، حدود 283 نفر تب دارند. از این تعداد، 283,102 بیمار واقعا مبتلا به COVID-19 هستند. از 717 بیمار بدون تب، 168 نفر COVID-19 خواهند داشت.
افرادی که حس بویایی یا چشایی خود را از دست داده‌اند، پنج برابر بیشتر از افرادی که این علامت را گزارش نمی‌کنند، به COVID-19 مبتلا هستند.
نشانه‌های دیگر، مانند گلودرد یا آبریزش بینی، به احتمال زیاد نشان‌دهنده وجود یک بیماری عفونی غیر از COVID-19 است. در همان جمعیت 1000 نفری که در بالا توضیح داده شد، حدود 362 نفر گلودرد خواهند داشت. از این تعداد، 84 بیمار واقعا مبتلا به COVID-19 هستند. از 638 بیمار بدون گلودرد، 186 نفر COVID-19 خواهند داشت. ما ارقام مشابهی را برای آبریزش بینی پیدا کردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نتایج این مرور به‌روز شده قابل اعتمادتر از نسخه‌های قبلی است زیرا مطالعات باکیفیت‌تری را گنجانده‌ایم. با این حال، دقت نشانه‌های مجزا در مطالعات مختلف متفاوت بوده و ارزش تشخیصی نشانه‌هایی مانند تب، سرفه یا دیگر نشانه‌های تنفسی ممکن است هنوز بیش از حد تخمین زده شود، زیرا اکثر مطالعات عمدا شرکت‌کنندگان را به دلیل داشتن این نشانه‌ها وارد کردند.
نتایج به وضوح بین افراد مبتلا به COVID-19 خفیف، متوسط یا شدید تمایز قائل نمی‌شوند. فقط چند مطالعه، تشخیص مبتنی بر نشانه COVID-19 را در کودکان یا بزرگسالان مسن‌تر بررسی کردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا جون 2021 به‌روز است.
بیشتر نشانه‌های فردی که در این مرور گنجانده شدند، دقت تشخیصی ضعیفی دارند. نه فقدان و نه وجود نشانه‌ها، به اندازه کافی دقیق نیستند که بیماری را رد یا تائید کنند. از دست دادن حس بویایی یا چشایی ممکن است به عنوان یک علامت خطر برای حضور COVID-19 مفید باشد. وجود سرفه از انجام آزمایشات بیشتر نیز پشتیبانی می‌کند. در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از انجام آزمایش بیشتر با PCR در افرادی که فقط با نشانه‌های تنفسی فوقانی، مانند گلودرد، کوریزا (coryza) یا آبریزش بینی (rhinorrhoea) مراجعه می‌کنند، وجود ندارد.
ترکیب نشانه‌ها با دیگر اطلاعات در دسترس مانند سابقه تماس یا سفر، یا نرخ تشخیص موارد بیماری در منطقه ممکن است مفیدتر باشد و باید در جمعیت انتخاب‌نشده در مراکز مراقبتهای اولیه یا مراکز سرپایی بیمارستان بررسی شود.
دقت تشخیصی نشانه‌های COVID-19 در سطح متوسط تا پائین بوده و استفاده از هر استراتژی آزمایش با کمک نشانه‌ها به عنوان مکانیسم انتخاب، منجر به تعداد زیاد موارد از دست رفته و تعداد زیادی از افرادی می‌شود که نیاز به انجام آزمایش دارند. اینکه کدام یک از این موارد به حداقل می‌رسد، بر اساس هدف استراتژی‌های انجام آزمایش COVID-19 تعیین می‌شود، یعنی کنترل اپیدمی با جداسازی هر مورد احتمالی در مقابل شناسایی افرادی که مبتلا به بیماری مهم از نظر بالینی هستند، به طوری که آنها می‌توانند تحت نظر قرار گیرند یا درمان شوند تا پیش‌آگهی مطلوبی داشته باشند. اولی به یک استراتژی انجام آزمایش نیاز دارد که از نشانه‌های بسیار کمی به عنوان معیار انجام آزمایش استفاده می‌کند، دومی می‌تواند بر نشانه‌های خاص‌تری مانند تب و از دست دادن حس بویایی تمرکز کند.
بیماری COVID-19 بسیار متغیر است، از عفونت بدون نشانه گرفته تا پنومونی و پیامدهای تهدیدکننده حیات. نشانه‌هایی مانند تب، سرفه، یا از دست دادن حس بویایی (آنوسمی (anosmia)) یا حس چشایی (ageusia)، می‌توانند به تشخیص زودهنگام بیماری، در صورت وجود آن، کمک کنند. چنین اطلاعاتی می‌توانند برای رد بیماری COVID-19، یا شناسایی افرادی که باید برای آزمایش‌های تشخیصی COVID-19 ارجاع داده شوند، مورد استفاده قرار گیرند. این مرور، دومین بهروزرسانی از مطالعه‌ای است که نخستین‌بار در سال 2020 منتشر شد.
ارزیابی دقت تشخیصی علائم و نشانه‌ها برای تعیین اینکه فرد مراجعه‌کننده به مراکز مراقبتهای اولیه یا کلینیک‌های سرپایی بیمارستانی، مانند بخش اورژانس یا کلینیک‌های اختصاصی COVID-19، مبتلا به COVID-19 هست یا خیر.
جست‌وجوهای الکترونیکی را تا 10 جون 2021 در بانک اطلاعاتی جست‌وجوی زنده دانشگاه برن (University of Bern) انجام دادیم. علاوه بر این، مخازن مقالات COVID-19 را بررسی کردیم. برای انجام طبقه‌بندی اولیه مقالات، از آنالیز متن (text analysis) هوش مصنوعی استفاده کردیم. محدودیت‌هایی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
مطالعات در صورتی واجد شرایط بودند که بیماران مشکوک به ابتلا به COVID-19 بالینی را وارد کرده، یا موارد شناخته‌شده مبتلا به COVID-19 و نیز کنترل‌های بدون COVID-19 را از مطالعات کوهورت single-gate انتخاب کردند. مطالعات زمانی واجد شرایط بودند که افراد مراجعه‌کننده به مراکز مراقبتهای اولیه یا مراکز سرپایی بیمارستانی را وارد کردند. مطالعاتی که شامل بیماران مبتلا به عفونت SARS-CoV-2 در زمان بستری در بیمارستان بودند، واجد شرایط برای ورود در نظر گرفته نشدند. حداقل حجم نمونه مورد نظر برای مطالعات 10 شرکت‌کننده بود. همه علائم و نشانه‌های بیماری برای این مرور واجد شرایط بودند، از جمله علائم و نشانه‌های مجزا یا ترکیبی از آنها. طیفی را از استانداردهای مرجع پذیرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کلیه مطالعات را، هم در مرحله عنوان و چکیده، و هم مرحله متن کامل، انتخاب کردند. هر گونه اختلاف‌‌نظری از طریق تبادل نظر با سومین نویسنده مرور حل‌و‌فصل شد. دو نویسنده مرور مستقلا داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از چک‌لیست QUADAS-2 ارزیابی کردند، و اختلاف‌نظرات با بحث با نویسنده سوم حل شدند. آنالیزها فقط با حضور مطالعات آینده‌نگر صورت گرفتند. حساسیت و ویژگی در نمودارهای انباشت زوجی (paired forest plots)، در فضای منحنی عملیاتی گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) و در نمودارهای دمبل‌شکل (dumbbell plots) ارائه شدند. هر زمان که پنج مطالعه آینده‌نگر اولیه یا بیشتر در دسترس بودند، و هر جا که ناهمگونی بین مطالعات قابل قبول تشخیص داده شد، پارامترهای خلاصه را با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی دو-متغیره (bivariate) تخمین زدیم.
تعداد 90 مطالعه را شناسایی کردیم؛ برای این بهروزرسانی، بر نتایج 42 مطالعه آینده‌نگر با حضور 52,608 شرکت‌کننده تمرکز کردیم. شیوع بیماری COVID-19 از 3.7% تا 60.6% با میانه (median) معادل 27.4% متغیر بود. سی-پنج مطالعه در بخش‌های اورژانس یا مراکز تست سرپایی (46,878 شرکت‌کننده)، سه مطالعه در مراکز مراقبتهای اولیه (1230 شرکت‌کننده)، دو مطالعه در جمعیت مختلطی از بیماران بستری و سرپایی در یک بیمارستان کودکان (493 شرکت‌کننده)، و دو مطالعه هم‌پوشانی شده در خانه‌های سالمندان (4007 شرکت‌کننده) انجام شدند. مطالعات به‌طور واضح بیماری COVID-19 خفیف را از پنومونی COVID-19 تفکیک نکردند، بنابراین نتایج را برای هر دو شرایط با هم ارائه می‌دهیم.
دوازده مطالعه خطر بالای سوگیری برای انتخاب شرکت‌کنندگان داشتند، زیرا از سطح بالایی از پیش-انتخاب (preselection) برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه انجام آزمایش واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR) مورد نیاز بود یا خیر، استفاده کردند، یا به این دلیل که افراد را به صورت غیر-متوالی وارد کردند، یا اینکه افراد را در حالی از مطالعه خارج کردند که بخشی از پایه مطالعه بودند. ما 36 مورد را از 42 مطالعه با خطر بالای سوگیری برای تست شاخص رتبه‌بندی کردیم، زیرا جزئیات کمی در مورد چگونگی اندازه‌گیری نشانه‌ها، اینکه توسط چه کسی، و چه زمانی اندازه‌گیری شدند، به دست آمدند. برای اکثر مطالعات، واجد شرایط بودن افراد برای انجام آزمایش وابسته به تعریف بیماری در آن منطقه و معیارهای آزمایش داشت که در زمان انجام مطالعه موثر بودند، به این معنی که اکثر افراد وارد شده در مطالعات، بر اساس نشانه‌هایی که در این مطالعه بررسی می‌کنیم، به مراکز سلامت ارجاع داده شدند.
قابلیت کاربرد نتایج این مرور به‌روز شده، در مقایسه با مرورهای قبلی بهبود یافت. این نسخه شامل مطالعات بیشتری از افرادی است که به مراکز سرپایی مراجعه می‌کنند، جایی که اکثر ارزیابی‌ها برای COVID-19 صورت می‌گیرند. فقط سه مطالعه داده‌های مربوط به کودکان را به‌طور جداگانه ارائه کردند، و فقط یک مورد به‌طور خاص روی بزرگسالان مسن‌تر متمرکز بود.
داده‌هایی را پیرامون 96 علامت یا ترکیبی را از علائم و نشانه‌ها پیدا کردیم. شواهد در مورد علائم مجزا به عنوان تست‌های تشخیصی به ندرت گزارش شد، بنابراین این مرور عمدتا ارزش تشخیصی نشانه‌ها را گزارش می‌کند. نتایج در طول مطالعات بسیار متغیر بودند. اکثر آنها از حساسیت بسیار پائین و ویژگی بالایی برخوردار بودند. RT-PCR رایج‌ترین استاندارد مرجع مورد استفاده بود (40/42 مطالعه).
فقط سرفه (11 مطالعه) دارای خلاصه حساسیت بالاتر از 50% (62.4%؛ 95% CI؛ 50.6% تا 72.9%) و ویژگی پائین (45.4%؛ 95% CI؛ 33.5% تا 57.9%) بود. وجود تب، حساسیتی معادل 37.6% (95% CI؛ 23.4% تا 54.3%) و ویژگی برابر با 75.2% (95% CI؛ 56.3% تا 87.8%) داشت. خلاصه نسبت احتمال (likelihood ratio) مثبت برای سرفه فقط 1.14 (95% CI؛ 1.04 تا 1.25) و برای تب معادل 1.52 (95% CI؛ 1.10 تا 2.10) گزارش شد. گلودرد دارای خلاصه نسبت احتمال مثبت 0.814 (95% CI؛ 0.714 تا 0.929) بود، به این معنی که وجود آن احتمال ابتلای فرد را به یک بیماری عفونی غیر از COVID-19 افزایش می‌دهد.
تنگی نفس (12 مطالعه) و خستگی (8 مطالعه) به ترتیب دارای حساسیت 23.3% (95% CI؛ 16.4% تا 31.9%) و 40.2% (95% CI؛ 19.4% تا 65.1%) بودند. ویژگی آنها معادل 75.7% (95% CI؛ 65.2% تا 83.9%) و 73.6% (95% CI؛ 48.4% تا 89.3%) گزارش شد. خلاصه نسبت احتمال مثبت برای تنگی نفس 0.96 (95% CI؛ 0.83 تا 1.11) و برای خستگی 1.52 (95% CI؛ 1.21 تا 1.91 بود، به این معنی که وجود خستگی احتمال وجود COVID-19 را اندکی افزایش می‌دهد.
از دست دادن حس بویایی به‌تنهایی (7 مطالعه)، از دست دادن حس چشایی به‌تنهایی (5 مطالعه)، و از دست دادن حس بویایی یا چشایی (6 مطالعه) حساسیتی کمتر از 50% اما ویژگی بیش از 90% داشتند. از دست دادن حس بویایی، خلاصه حساسیت معادل 26.4% (95% CI؛ 13.8% تا 44.6%) و ویژگی برابر با 94.2% (95% CI؛ 90.6% تا 96.5%) داشت. برای از دست دادن حس چشایی، خلاصه حساسیت معادل 23.2% (95% CI؛ 10.6% تا 43.3%) و ویژگی برابر با 92.6% (95% CI؛ 83.1% تا 97.0%) گزارش شد. از دست دادن حس بویایی یا چشایی، خلاصه حساسیت معادل 39.2% (95% CI؛ 26.5% تا 53.6%) و ویژگی برابر با 92.1% (95% CI؛ 84.5% تا 96.2%) داشت. خلاصه نسبت‌‌های احتمال مثبت برای از دست دادن بویایی به‌تنهایی و از دست دادن بویایی یا چشایی به ترتیب 4.55 (95% CI؛ 3.46 تا 5.97) و 4.99 (95% CI؛ 3.22 تا 7.75) بودند، یعنی دقیقا زیر تعریف مورد نظر ما از «علامت خطر»، که عبارت است از نسبت احتمال مثبت حداقل 5. خلاصه نسبت احتمال مثبت برای از دست دادن حس چشایی به‌تنهایی برابر با 3.14 (95% CI؛ 1.79 تا 5.51) گزارش شد.
بیست-چهار مطالعه ترکیبی را از علائم و نشانه‌های مختلف ارزیابی کردند، عمدتا ترکیبی را از نشانه‌های بویایی. با ترکیب نشانه‌ها با اطلاعات دیگر مانند سابقه تماس یا سفر، سن، جنسیت، و نرخ اخیر تشخیص بیماری در منطقه، برخی از نمرات پیش‌بینی چند-متغیره به حساسیت بالای 90% رسیدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.