ترومبوآمبولی وریدی چیست؟
ترومبوآمبولی وریدی (VTE) یک وضعیت بالینی است که معمولا با تشکیل لخته خون درون ورید شروع می‌شود. این وضعیت هم شامل ترومبوز ورید عمقی (زمانی که لخته در ورید عمقی، معمولا در پاها، تشکیل می‌شود) است و هم آمبولی ریوی (زمانی که لخته در یک رگ خونی در ریه‌ها تشکیل شده یا به ریه می‌رسد). هر دو موقعیت می‌توانند به‌طور قابل‌توجهی کیفیت زندگی را کاهش داده و حیات بیمار را تهدید کنند. افراد چاق یا افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند بیشتر در معرض ابتلا به VTE قرار دارند. بنابراین، افرادی که تحت جراحی باریاتریک قرار می‌گیرند (با هدف کاهش وزن بدن از طریق محدود کردن دریافت یا جذب غذا) به ویژه در معرض خطر بالایی هستند. با این حال، مشخص نیست که این افراد باید مداخله مشابهی را برای پیشگیری از بروز VTE دریافت کنند یا خیر.
چگونه می‌توان از بروز ترومبوآمبولی وریدی پیشگیری کرد؟
پروفیلاکسی از VTE (مداخلات پیشگیرانه) می‌تواند مکانیکی (مانند جوراب‌های الاستیک یا دستگاه‌های فشاری خارجی) یا دارویی (شامل داروهایی که تشکیل لخته خون را کاهش می‌دهند، مانند هپارین‌ها، پنتاساکاریدها یا عوامل ضد-پلاکتی) بوده، یا هر دو روش را ترکیب کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم ارزیابی کنیم که هر مداخله دارویی می‌تواند از بروز VTE در افرادی که تحت جراحی باریاتریک قرار می‌گیرند پیشگیری کند، و اینکه این مداخلات بی‌خطر هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیر هر دارویی را برای پیشگیری از بروز VTE در افراد تحت جراحی باریاتریک، در مقایسه با همان دارو با دوز متفاوت، یا با فراوانی بیشتر یا کمتر، یا در زمان‌های مختلف، یا در مقایسه با داروی مختلف؛ یا در مقایسه با عدم-درمان یا دارونما (درمان ساختگی) بررسی کردند. هم‌چنین ترکیبی را از مداخلات در نظر گرفتیم.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت مطالعه را شامل 1045 فرد که تحت جراحی باریاتریک قرار گرفتند، پیدا کردیم. این مطالعات اطلاعاتی را در مورد چهار مقایسه مختلف ارائه دادند:
1) هپارین با دوز بالاتر در مقابل همان هپارین در دوز استاندارد؛
2) هپارین در مقابل یک پنتاساکارید؛
3) آغاز مصرف هپارین پیش از جراحی در مقایسه با پس از پروسیجر جراحی؛ و
4) پروفیلاکسی ترکیبی مکانیکی و دارویی در مقابل پروفیلاکسی مکانیکی به‌تنهایی.
چهار مطالعه اطلاعاتی را برای مقایسه اول ارائه کردند: یک مطالعه هپارین تجزیه‌‌نشده (که توسط یک متخصص بالینی تجویز شده و به سرعت از بین می‌رود) و سه مطالعه هپارین با وزن مولکولی پائین (که بیماران می‌توانند به خود تزریق کرده و طول اثر بیشتری دارند) را ارزیابی کردند. برای هر یک از سه مقایسه دیگر یک مطالعه وجود داشت.
هپارین در دوز بالاتر در مقایسه با دوز استاندارد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز VTE یا خونریزی شدید در افراد تحت جراحی باریاتریک ایجاد کند. شواهد در مورد مرگ‌ومیر، آمبولی ریوی، ترومبوز ورید عمقی و عوارض جانبی ترومبوسیتوپنی (تعداد کم پلاکت خون) نامشخص است.
هپارین در مقایسه با پنتاساکارید ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز VTE یا ترومبوز ورید عمقی در افراد تحت جراحی باریاتریک داشته باشد. شواهد در مورد خونریزی شدید، مرگ‌ومیر، آمبولی ریوی و عوارض جانبی (ترومبوسیتوپنی، ضربان قلب نامنظم، بثورات و تهوع و استفراغ) نامشخص است.
شروع مصرف هپارین پیش از جراحی در مقایسه با پس از جراحی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز VTE یا ترومبوز ورید عمقی در افراد تحت جراحی باریاتریک داشته باشد. شواهد در مورد خونریزی شدید و مرگ‌ومیر نامشخص است. این مطالعه آمبولی ریوی یا عوارض جانبی مضر را اندازه‌گیری نکرد.
پروفیلاکسی مکانیکی به علاوه پروفیلاکسی دارویی در مقایسه با پروفیلاکسی مکانیکی به‌تنهایی ممکن است خطر بروز VTE و ترومبوز ورید عمقی را در افراد تحت جراحی باریاتریک کاهش دهد. شواهد در مورد خونریزی شدید و مرگ‌ومیر نامشخص است. این مطالعه آمبولی ریوی یا عوارض جانبی مضر را اندازه‌گیری نکرد.
هیچ مطالعه‌ای تاثیر مداخلات را بر کیفیت زندگی اندازه‌گیری نکرد.
نتیجه‌گیری
اگرچه شواهدی در مورد تاثیرات هپارین‌ها، پنتاساکاریدها و پروفیلاکسی مکانیکی همراه با پروفیلاکسی دارویی برای پیشگیری از بروز VTE در افراد تحت جراحی باریاتریک وجود دارد، هنوز مطمئن نیستیم که کدام مداخله بهتر عمل می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اعتماد اندک یا بسیار کمی داریم زیرا مطالعات از کیفیت پائینی برخوردار بودند. بسیاری از شرکت‌کنندگان از یک مطالعه انصراف دادند، تعداد حوادث به‌طور کلی کم بودند، و اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان کمی داشتند. انجام مطالعات بزرگتر برای ارزیابی پیامدهای مهم (مانند VTE، خونریزی شدید، مرگ به هر علتی، مرگ ناشی از VTE، آمبولی ریوی، ترومبوز ورید عمقی، عوارض جانبی مضر و کیفیت زندگی) مورد نیاز است تا ارزیابی شود که کدام داروها موثرتر و بی‌خطرتر هستند و در چه دوزی باید استفاده شوند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است.
هپارین با دوز بالاتر در مقایسه با هپارین با دوز استاندارد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر ترومبوآمبولی وریدی یا خونریزی شدید در افراد تحت جراحی باریاتریک داشته باشد.
هپارین در مقایسه با پنتاساکارید ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر ترومبوآمبولی وریدی در افراد تحت جراحی باریاتریک بر جای بگذارد. داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات هپارین در مقایسه با پنتاساکارید بر خونریزی شدید وجود ندارد.
شروع پروفیلاکسی با هپارین 12 ساعت پیش از جراحی باریاتریک در مقایسه با شروع هپارین پس از جراحی باریاتریک ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر ترومبوآمبولی وریدی در افراد تحت جراحی باریاتریک داشته باشد. برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات آغاز مصرف هپارین پیش از جراحی در مقابل پس از جراحی بر خونریزی شدید، داده‌های ناکافی وجود دارد.
ترکیب پروفیلاکسی مکانیکی و دارویی (شروع آن 12 ساعت پیش از جراحی) در مقایسه با پروفیلاکسی مکانیکی به‌تنهایی، ممکن است حوادث VTE را در افراد تحت جراحی باریاتریک کاهش دهد. هیچ اطلاعاتی در مورد خونریزی شدید در دسترس نیست.
به دلیل حجم نمونه کوچک، تعداد کم حوادث و نگرانی از وجود خطر سوگیری (bias)، قطعیت شواهد محدود می‌شود. کارآزمایی‌های آینده باید به اندازه کافی بزرگ باشند تا امکان تجزیهوتحلیل پیامدهای بالینی مربوطه را فراهم کنند، و باید از نظر زمان درمان و پیگیری استاندارد شوند. آنها هم‌چنین باید به تاثیر آنتی‌کوآگولانت‌ها و ضد-پلاکت‌های خوراکی مستقیم بپردازند، و ترجیحا آنها را بر اساس نوع مداخله گروه‌بندی کنند.
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) که شامل ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) است، علت اصلی مورتالیتی قابل پیشگیری را در بیماران بستری در بیمارستان و سومین علت شایع مورتالیتی را در بیماران تحت جراحی تشکیل می‌دهد. افرادی که تحت جراحی باریاتریک (bariatric surgery) قرار می‌گیرند، عامل خطر اضافه وزن را دارند. اگرچه پروفیلاکسی VTE در بیماران جراحی به خوبی ثابت شده، بهترین راه برای پیشگیری از بروز VTE در افرادی که تحت جراحی باریاتریک قرار می‌گیرند کمتر مشخص است.
ارزیابی فواید و مضرات مداخلات دارویی (به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی) بر بروز ترومبوآمبولی وریدی و دیگر پیامدهای سلامت در افراد تحت جراحی باریاتریک، در مقایسه با مداخله دارویی یکسان با دوز یا فراوانی متفاوت، مداخله دارویی یکسان یا شروع شده در نقطه زمانی متفاوت، مداخله دارویی دیگر، عدم-مداخله یا دارونما (placebo).
از روش‌های جست‌وجوی استاندارد و جامع کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 1 نوامبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای انجام شده را در مردان و زنان در هر سنی که تحت جراحی باریاتریک قرار گرفتند، وارد کردیم که مداخلات دارویی را برای VTE (به‌تنهایی یا ترکیبی) با مداخلات دارویی مشابه اما با دوز یا فراوانی متفاوت، مداخله دارویی مشابه اما با شروع در نقطه زمانی متفاوت، مداخله دارویی متفاوت، عدم-درمان یا دارونما، مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. VTE و 2. خونریزی شدید. پیامدهای ثانویه، 1. مورتالیتی به هر علتی؛ 2. مورتالیتی ناشی از VTE؛ 3. PE؛ 4. DVT؛ 5. عوارض جانبی؛ و 6. کیفیت زندگی، بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
هفت RCT را با 1045 شرکت‌کننده وارد کردیم. داده‌هایی از همه شرکت‌کنندگان برای انجام متاآنالیز در دسترس بودند.
چهار RCT (597 شرکت‌کننده) هپارین با دوز بالاتر را با هپارین با دوز استاندارد مقایسه کردند: یکی از این مطالعات (139 شرکت‌کننده) از هپارین تجزیه‌‌نشده (unfractionated heparin; UFH) و سه مورد دیگر (458 شرکت‌کننده) از هپارین با وزن مولکولی پائین ( low-molecular-weight heparin; LMWH) استفاده کردند. یک مطالعه هپارین را با پنتاساکارید (pentasaccharide) (198 شرکت‌کننده)، و دیگری شروع هپارین را پیش از انجام جراحی باریاتریک در مقابل پس از انجام جراحی باریاتریک (100 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. یک مطالعه (150 شرکت‌کننده) پروفیلاکسی ترکیبی مکانیکی و دارویی (انوکساپارین (enoxaparin)) را در مقابل پروفیلاکسی مکانیکی به‌تنهایی مقایسه کرد. طول دوره مداخلات از هفت تا 15 روز، و طول دوره پیگیری بین 10 و 180 روز متغیر بود.
هپارین با دوز بالاتر در مقابل هپارین با دوز استاندارد
هپارین با دوز بالاتر در مقایسه با هپارین با دوز استاندارد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر بروز VTE (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.99؛ 4 مطالعه، 597 شرکت‌کننده) یا خونریزی شدید (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.96؛ I2 = 8%؛ 4 مطالعه، 597 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در افراد تحت جراحی باریاتریک بر جای بگذارند. شواهد در مورد مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی ناشی از VTE؛ PE؛ DVT و عوارض جانبی (ترومبوسیتوپنی) نامشخص است (تاثیر مداخله قابل تخمین نیست یا شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هپارین در مقابل پنتاساکارید
تجویز هپارین در مقایسه با یک پنتاساکارید پس از جراحی باریاتریک ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز VTE (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.61؛ 1 مطالعه، 175 شرکت‌کننده) یا DVT (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.61؛ 1 مطالعه، 175 شرکت‌کننده) شود. شواهد در مورد خونریزی شدید، PE و مورتالیتی نامشخص است (تاثیر مداخله قابل تخمین نیست یا شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شروع تجویز هپارین پیش از پروسیجر جراحی در مقایسه با پس از انجام آن
شروع پروفیلاکسی با هپارین 12 ساعت پیش از شروع جراحی در مقایسه با پس از انجام جراحی ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز VTE (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.01؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده) یا DVT (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.01؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده) شود. شواهد در مورد خونریزی شدید، مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی ناشی از VTE نامشخص است (تاثیر مداخله قابل تخمین نیست یا شواهد با قطعیت بسیار پائین). قادر به ارزیابی تاثیر این مداخله بر PE یا عوارض جانبی نبودیم، زیرا مطالعه این پیامدها را اندازه‌گیری نکرد.
پروفیلاکسی ترکیبی مکانیکی و دارویی در مقابل پروفیلاکسی مکانیکی به‌تنهایی
ترکیب پروفیلاکسی مکانیکی و دارویی (شروع آن 12 ساعت پیش از آغاز جراحی) در مقایسه با پروفیلاکسی مکانیکی به‌تنهایی ممکن است بروز حوادث VTE را در افراد تحت جراحی باریاتریک کاهش دهد (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.89؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 9؛ 1 مطالعه، 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). قادر به ارزیابی تاثیر این مداخله بر خونریزی شدید یا مورتالیتی (تاثیر غیر-قابل تخمین)، یا بر PE یا عوارض جانبی (اندازه‌گیری نشدند) نبودیم.
هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.