چرا بهبود غربالگری برای سل ریوی در کودکان مهم است؟
سل یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان است. اکثر کودکانی که بر اثر سل می‌میرند هرگز تشخیص داده نشده و تحت درمان هم قرار نمی‌گیرند. غربالگری برای شناسایی کودکان مبتلا به سل احتمالی و ارجاع آنها برای تست بیشتر ممکن است مفید باشد. هم‌چنین، می‌توان از غربالگری برای شناسایی کودکان بدون سل، که باید درمان پیشگیرانه برایشان در نظر گرفته شود، استفاده کرد. نتیجه مثبت کاذب به این معنی است که کودکان ممکن است تحت تست‌ها و درمان غیر-ضروری قرار بگیرند و درمان پیشگیرانه را به موقع دریافت نکنند. نتیجه منفی-کاذب به این معنی است که کودکان مبتلا به سل هستند، اما ممکن است انجام تست‌های بیشتر را برای تائید تشخیص از دست بدهند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
تعیین دقت تست‌های غربالگری سل فعال ریوی در کودکان در گروه‌های پُر-خطر، مانند کودکان مبتلا به HIV و در تماس نزدیک با افراد مبتلا به سل.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تست‌های غربالگری عبارت بودند از: یک نشانه از سل؛ یک یا چند ترکیب از نشانه‌های سل؛ غربالگری چهار-نشانه سازمان جهانی بهداشت (WHO) (یک یا چند سرفه، تب، وزن‌گیری کم یا تماس با سل) در کودکان مبتلا به HIV، توصیه شده در هر ویزیت مراقبت سلامت؛ رادیوگرافی قفسه سینه (chest radiography; CXR)؛ و Xpert MTB/RIF.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نوزده مطالعه تست‌های غربالگری زیر را ارزیابی کردند: یک نشانه (15 مطالعه، 10,097 شرکت‌کننده)؛ بیش از یک نشانه (12 مطالعه، 29,889 شرکت‌کننده)؛ CXR (10 مطالعه، 7146 شرکت‌کننده)؛ و Xpert MTB/RIF (دو مطالعه، 787 شرکت‌کننده).
غربالگری نشانه
برای هر 1000 کودک غربالگری شده، اگر 50 کودک طبق استاندارد مرجع سل داشته باشند:
یک یا چند سرفه، تب یا وزن‌گیری نامناسب در تماس‌های سل (استاندارد مرجع ترکیبی (composite reference standard; CRS) (4 مطالعه)
- 339 کودک غربالگری-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 294 نفر (87%) مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب).
- 661 کودک غربالگری-منفی خواهند داشت، از این تعداد 5 نفر (1%) مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
یک یا چند سرفه، تب یا کاهش بازیگوشی در کودکان زیر پنج سال، شرایط بستری یا سرپایی (CRS) (3 مطالعه)
- 251 تا 636 نفر غربالگری-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 219 تا 598 نفر (87% تا 94%) مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب).
- 364 تا 749 نفر غربالگری-منفی خواهند داشت، از این تعداد 12 تا 18 نفر (2% تا 3%) مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
یک یا چند سرفه، تب، وزن‌گیری ضعیف یا تماس نزدیک با سل (غربالگری چهار-نشانه WHO) در کودکان مبتلا به HIV، شرایط سرپایی (CRS) (2 مطالعه)
- 88 نفر غربالگری-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 57 نفر (65%) مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب).
- 912 نفر غربالگری-منفی خواهند داشت، از این تعداد 19 نفر (2%) مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
CXR غیر-طبیعی در تماس با سل (CRS) (8 مطالعه)
- 63 نفر غربالگری-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 19 نفر (30%) مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب).
- 937 کودک غربالگری-منفی خواهند داشت، از این تعداد 6 نفر (1%) مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
Xpert MTB/RIF در کودکان، استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی (microbiologic reference standard; MRS) در شرایط بستری یا سرپایی (2 مطالعه)
- 31 تا 69 نفر Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 9 تا 19 نفر (28% تا 29%) مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب).
- 931 تا 969 نفر Xpert MTB/RIF-منفی خواهند داشت، از این تعداد 0 تا 28 نفر (0% تا 3%) مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
نتایج مطالعات این مرور تا چه اندازه قابل اعتماد هستند؟
تشخیص سل در کودکان دشوار است. این امر ممکن است باعث شود دقت تست‌های غربالگری بیشتر یا کمتر از آنچه که هستند، به نظر برسند. برای Xpert MTB/RIF، مطالعات کمی انجام شده و کودکان برای اطمینان از نتایج تست شدند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارند؟
کودکان در معرض خطر ابتلا به سل ریوی. نتایج به احتمال زیاد به کودکان در جمعیت عمومی تعمیم داده نمی‌شود. مطالعات عمدتا در کشورهایی انجام شدند که بار (burden) بالای سل دارند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
در کودکانی که در تماس با سل بوده یا مبتلا به HIV هستند، تست‌های غربالگری با استفاده از نشانه‌ها یا CXR ممکن است مفید باشند. با این حال، نشانه‌ها و CXR بخشی از استاندارد مرجع بود، که ممکن است دقت نتایج را بالا ببرد. ما به تست‌های غربالگری بهتر برای سل در کودکان نیاز فوری داریم تا کودکانی را که باید برای درمان پیشگیرانه سل مورد توجه قرار گیرند، شناسایی کنیم و درمان به‌موقع را در افراد مبتلا به بیماری سل افزایش دهیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
14 فوریه 2020.
ما متوجه شدیم در کودکان در تماس با سل یا مبتلا به HIV، تست‌های غربالگری با استفاده از نشانه‌ها یا CXR ممکن است مفید باشند، اما به دلیل مسائل طراحی مطالعه با تست شاخص و سوگیری تلفیق در استاندارد مرجع، مرور ما محدود شد.
برای Xpert MTB/RIF، شواهد کافی را در مورد دقت غربالگری به دست نیاوردیم.
ارزیابی‌های آینده‌نگر از تست‌های غربالگری برای سل در کودکان به روشن شدن کاربرد آنها کمک می‌کند. در همین حال، استراتژی‌های غربالگری باید عملیاتی باشند تا شکاف‌های مداوم در پیشگیری و تشخیص مواردی که در شرایط محدود منابع وجود دارند، برطرف شوند.
در سطح جهان، کودکان زیر 15 سال تقریبا 12% از موارد جدید سل، اما 16% از 1.4 میلیون مرگ‌ومیر تخمین زده شده را تشکیل می‌دهند. این سهم بالاتر مورتالیتی، نیاز فوری را به تدوین استراتژی‌هایی برای بهبود تشخیص موارد سل در این گروه سنی و شناسایی کودکان بدون بیماری سل را که باید برای درمان پیشگیرانه در نظر گرفته شوند، برجسته‌تر می‌کند. یکی از این استراتژی‌ها، غربالگری سیستماتیک سل در گروه‌های پُر-خطر است.
تخمین حساسیت و ویژگی حضور یک یا چند نشانه سل، یا ترکیب نشانه‌ها؛ رادیوگرافی قفسه سینه (chest radiography; CXR)؛ Xpert MTB/RIF؛ Xpert Ultra؛ و ترکیبی از این موارد به عنوان تست‌های غربالگری برای تشخیص سل فعال ریوی در کودکان در گروه‌های زیر.
- تماس با سل، از جمله تماس‌های خانگی، تماس‌ها در مدرسه، و دیگر تماس‌های نزدیک با فرد مبتلا به سل عفونی.
- کودکان مبتلا به HIV.
- کودکان مبتلا به پنومونی (pneumonia).
- دیگر گروه‌های خطر (به عنوان مثال کودکان با سابقه سل قبلی، کودکان دارای سوءتغذیه).
- کودکان ساکن در اجتماع با بار (burden) بالای سل.
شش بانک اطلاعاتی را، از جمله پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE و Embase را در 14 فوریه 2020 بدون محدودیت زبانی جست‌وجو کرده و با محققان در این زمینه تماس گرفتیم.
مطالعات مقطعی و کوهورت که حداقل 75% از کودکان حاضر در آنها زیر 15 سال سن داشتند. مطالعاتی که به جای تشخیص سل، برای غربالگری آن انجام شدند، برای ورود واجد شرایط بودند. استانداردهای مرجع شامل استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی (microbiological reference standard; MRS) و استاندارد مرجع ترکیبی (composite reference standard; CRS) بودند، که ممکن است نشانه‌ها و CXR را با هم ادغام کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را با استفاده از QUADAS-2 ارزیابی کردند. غربالگری بر اساس نشانه را در تمام مطالعات وارد شده در گروه‌هایی تلفیق کردیم که از ترکیبات مشابهی از نشانه‌های زیر استفاده کرده بودند: یک یا چند مورد سرفه، تب، یا وزن‌گیری ضعیف و یک یا چند سرفه، تب، یا کاهش میزان بازیگوشی کودک. برای ترکیبی از نشانه‌ها، غربالگری مثبت شامل وجود یک یا بیش از یک نشانه بود.
برای تخمین حساسیت و ویژگی تجمعی از مدل دو-متغیره (bivariate model) با 95% فواصل اطمینان (CIs) استفاده کرده و تجزیه‌وتحلیل جداگانه‌ای را برای استاندارد مرجع انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نوزده مطالعه غربالگری‌های زیر را ارزیابی کردند: یک نشانه (15 مطالعه، 10,097 شرکت‌کننده)؛ ترکیبی از نشانه‌ها (12 مطالعه، 29,889 شرکت‌کننده)؛ CXR (10 مطالعه، 7146 شرکت‌کننده)؛ و Xpert MTB/RIF (2 مطالعه، 787 شرکت‌کننده). چندین مطالعه بیش از یک تست غربالگری را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای Xpert Ultra را ارزیابی نکرد. برای 16 مطالعه (84%)، به دلیل نگرانی در مورد وجود سوگیری تلفیق (incorporation bias)، خطر سوگیری برای دامنه استاندارد مرجع نامشخص بود. در دیگر حوزه‌های کیفیت، سطح خطر سوگیری به‌طور کلی پائین بود.
غربالگری نشانه (تائید شده با CRS)
یک یا چند مورد سرفه، تب، یا وزن‌گیری نامناسب در تماس با سل (4 مطالعه، شیوع سل: 2% تا 13%): حساسیت تجمعی 89%؛ (95% CI؛ 52% تا 98%؛ 113 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی 69%؛ (95% CI؛51% تا 83%؛ 2582 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. از میان 1000 کودک که 50 کودک مبتلا به سل ریوی هستند، 339 کودک غربالگری-مثبت خواهند داشت، که از این تعداد 294 کودک (87%) مبتلا به سل ریوی نیستند (مثبت کاذب)؛ 661 کودک غربالگری-منفی خواهند داشت که از این تعداد پنج کودک (1%) مبتلا به سل ریوی هستند (منفی کاذب).
یک یا چند سرفه، تب یا کاهش میزان بازیگوشی در کودکان زیر پنج سال، بستری یا سرپایی (3 مطالعه، شیوع سل 3% تا 13%): حساسیت از 64% تا 76% (106 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ویژگی از 37% تا 77% (2339 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) متغیر بود. از میان 1000 کودک که 50 کودک مبتلا به سل ریوی هستند، 251 تا 636 کودک غربالگری-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 219 تا 598 کودک (87% تا 94%) مبتلا به سل ریوی نیستند؛ 364 تا 749 کودک غربالگری-منفی خواهند داشت، از این تعداد 12 تا 18 کودک (2% تا 3%) مبتلا به سل ریوی هستند.
یک یا چند مورد سرفه، تب، وزن‌گیری ضعیف یا تماس نزدیک با سل (غربالگری چهار-نشانه سازمان جهانی بهداشت) در کودکان مبتلا به HIV، بیماران سرپایی (2 مطالعه، شیوع سل 3% تا 8%): حساسیت تجمعی 61%؛ (95% CI؛ 58% تا 64%؛ 1219 مورد غربالگری؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ویژگی تجمعی 94% (95% CI؛ 86% تا 98%؛ 201,916 غربالگری؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. از میان 1000 مورد غربالگری بر اساس نشانه که 50 مورد از آنها روی کودکان مبتلا به سل ریوی انجام شد، 88 مورد غربالگری-مثبت خواهند بود، از این تعداد 57 مورد (65%) مربوط به کودکانی است که سل ریوی ندارند؛ 912 مورد غربالگری-منفی خواهند داشت، از این تعداد 19 مورد (2%) مربوط به کودکانی است که به سل ریوی مبتلا هستند.
CXR (تائید شده با CRS)
CXR با هر گونه تماس غیر-طبیعی با سل (8 مطالعه، شیوع سل 2% تا 25%): حساسیت تجمعی 87%؛ (95% CI؛ 75% تا 93%؛ 232 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی 99%؛ (95% CI؛ 68% تا 100%؛ 3281 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. از میان 1000 کودک که 50 کودک مبتلا به سل ریوی هستند، 63 کودک غربالگری-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 19 مورد (30%) مبتلا به سل ریوی نیستند؛ 937 کودک غربالگری منفی خواهند داشت، از این تعداد 6 کودک (1%) مبتلا به سل ریوی هستند.
Xpert MTB/RIF (تائید شده با MRS)
Xpert MTB/RIF، شرایط سرپایی یا بستری (2 مطالعه، شیوع سل 1% تا 4%): حساسیت معادل 43% و 100%؛ (16 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویژگی معادل 99% و 100%؛ (771 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. از میان 1000 کودک که 50 کودک مبتلا به سل ریوی هستند، 31 تا 69 کودک Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 9 تا 19 کودک (28% تا 29%) مبتلا به سل ریوی نیستند؛ 931 تا 969 کودک Xpert MTB/RIF-منفی خواهند داشت، از این تعداد 0 تا 28 کودک (0% تا 3%) مبتلا به سل هستند.
مطالعات اغلب نشانه‌های بیشتری را نسبت به نشانه‌های وارد شده در تست شاخص ارزیابی می‌کنند و تعاریف ارائه شده از نشانه‌ها متفاوت بود. این تفاوت‌ها جمع‌آوری داده‌ها را با مشکل مواجه کرده و ممکن است تخمین دقت را نیز تحت تاثیر قرار دهند. هر دوی نشانه‌ها و CXR، بخشی را از CRS (سوگیری تلفیق (incorporation bias)) تشکیل می‌دهند، که ممکن است منجر به تخمین بیش از حد حساسیت و ویژگی شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.