سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به بی‌خطری و اثربخشی درمان‌ها را برای تومورهای نورواندوکرین (NETs) دستگاه گوارش و پانکراس مرور کردیم تا رتبه‌بندی این گزینه‌های درمانی را ارائه کنیم.
پیشینه
NETها گروه متنوعی از بدخیمی‌های نادر هستند، که می‌توانند در هر قسمتی از بدن رخ دهند. با این حال، بیشتر تومورهای نورواندوکرین از دستگاه گوارش یا پانکراس منشاء می‌گیرند. انواع بسیار مختلفی از NETها با نرخ‌های رشد و نشانه‌های متفاوت وجود دارند. در حالی که برخی از NETها هورمون‌های اضافی تولید می‌کنند، برخی دیگر هورمونی ترشح نکرده یا هورمون‌های تولید شده برای ایجاد نشانه‌ها کافی نیستند. گزینه‌های درمانی، هم‌چنین ترکیب و توالی آنها، بستگی دارند به نوع تومور، محل آن، میزان تهاجمی بودن تومور، و این که هورمون‌های اضافی تولید می‌کند یا خیر.
تاکنون هیچ توصیه روشنی در مورد درمان‌هایNET که بیشترین اثربخشی و کمترین عوارض جانبی را در پی داشته باشند، ارائه نشده است. از روش‌های آماری برای مقایسه همه روش‌های درمانی با یکدیگر بر اساس اطلاعات موجود استفاده کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار می‌گیرند)، را که پیش از 11 دسامبر 2020 منتشر شدند، با مجموع 4299 نفر، وارد کردیم. تفاوت‌هایی بین مطالعات از نظر محل تومور (گوارشی و پانکراس)، نوع تومور، حجم نمونه، درمان‌ها، و کیفیت پژوهش، وجود داشت.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، این تجزیهوتحلیل برتری درمان‌های ترکیبی را، از جمله داروهای مشابه سوماتواستاتین، هم در NETهای گوارشی و هم پانکراس، نشان می‌دهد. با این حال، در NETهای پانکراس، اورولیموس موثرترین درمان با بالاترین قطعیت شواهد در مقایسه با سایر درمان‌ها بود. به علاوه، نتایج نشان می‌دهد که درمان‌های NET طیف وسیعی را از خطر عوارض جانبی و تاثیرات بر کیفیت زندگی به همراه دارند. از آنجا که بیماری اغلب در زمان بروز پیشرفته است و درمان با هدف کنترل بیماری و کوچک کردن تومور، به جای درمان قطعی، انجام می‌شود، عوارض جانبی درمان و کیفیت زندگی، ملاحظات کلیدی هستند.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد را برای درمان‌های مختلف از سطح بالا تا پائین رتبه‌بندی کردیم. ارائه رتبه‌بندی کلی از درمان‌ها (و ترکیب آنها) امکان‌پذیر نبود. به منظور تصمیم‌گیری آگاهانه، مزایا و معایب هر درمان، از جمله خطرات آن در بروز عوارض جانبی و اثرات آن بر کیفیت زندگی، باید با یکدیگر متعادل شوند. شواهد حاصل از این متاآنالیز شبکه‌ای (و RCTهای اصلی آن) از هیچ درمان خاصی (یا ترکیبی از درمان‌ها)، با توجه به پیامدهای بیمار-محور (مانند بقای کلی و کیفیت زندگی)، پشتیبانی نمی‌کند.
یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهند که طیفی از درمان‌های کارآمد با پروفایل‌های بی‌خطری (safety) متفاوت برای افراد مبتلا به NET در دسترس قرار دارند.
چندین روش درمانی موجود برای تومورهای نورواندوکرین (neuroendocrine tumours; NETs) اثربخشی خود را در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان داده‌اند. با این حال، ترجمه و تبدیل این نتایج به مراقبت بهبود یافته با چالش‌های متعددی روبه‌رو است، زیرا مقایسه مستقیم مرتبط‌ترین درمان‌ها کامل نیست.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی درمان‌های تومورهای نورواندوکرین (NETs)، برای هدایت تصمیم‌گیری بالینی، و ارائه تخمین‌هایی از کارآیی نسبی گزینه‌های درمانی مختلف (از جمله دارونما (placebo)) و رتبه‌بندی درمان‌ها بر اساس کارآیی آنها بر اساس یک متاآنالیز شبکه‌ای.
از طریق جست‌وجوهای سیستماتیک در بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی زیر، مطالعات را شناسایی کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (OVID)؛ و Embase از ژانویه 1947 تا دسامبر 2020. علاوه بر این، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های واجد شرایط در حال انجام یا منتشر نشده بررسی کرده و به‌طور دستی به دنبال چکیده‌هایی از جلسات علمی و بالینی گشتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را ارزیابی کردیم که دو یا تعداد بیشتری از درمان‌ها را در افراد مبتلا به NETs (عمدتا در دستگاه گوارش و پانکراس) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را با استفاده از یک فرم از پیش طراحی شده، استخراج کردند. مطالعات چند-بازویی با استفاده از R-package netmeta در متاآنالیز شبکه‌ای وارد شدند. ما، به‌طور جداگانه، دو پیامد مختلف (کنترل بیماری و بقای بدون پیشرفت بیماری) و دو نوع NET (NET دستگاه گوارش و پانکراس) را در چهار متاآنالیز شبکه‌ای، مورد آنالیز قرار دادیم. برای مقایسه اثربخشی درمان‌ها، از یک رویکرد مکررگرا (frequentist approach) استفاده شد.
ما 55 مطالعه را در 90 رکورد در تجزیهوتحلیل کیفی شناسایی کرده، و 39 RCT اولیه و 16 تجزیهوتحلیل زیر-گروه را گزارش کردیم. ما 22 RCT را با حضور 4299 شرکت‌کننده وارد کردیم که کنترل بیماری و/یا بقای بدون پیشرفت بیماری را در متاآنالیز شبکه‌ای گزارش کردند. برآوردهای دقیق از درمان و ناهمگونی تخمینی محدود بودند، اگرچه خطر سوگیری (bias) عمدتا در سطح پائین قرار داشت.
متاآنالیز شبکه‌ای از بقای بدون پیشرفت بیماری، نه درمان را برای NETهای پانکراس پیدا کرد: اورولیموس (everolimus) (نسبت خطر [HR]: 0.36؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.46)؛ اینترفرون به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (somatostatin) (HR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.80)؛ اورولیموس به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.57)؛ بواسیزوماب (bevacizumab) به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.89)؛ اینترفرون (HR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.94)؛ سونیتینیب (sunitinib) (HR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.67)؛ اورولیموس به علاوه بواسیزوماب به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.83)؛ سوروفاتینیب (surufatinib) (HR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.76)؛ و آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.77)؛ و شش درمان برای NETهای دستگاه گوارش: 177-Lu-DOTATATE به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.26)؛ اورولیموس به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.54)؛ بواسیزوماب به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.94)؛ اینترفرون به علاوه آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.93)؛ سوروفاتینیب (surufatinib) (HR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.88)؛ و آنالوگ سوماتواستاتین (HR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.76)، با اثربخشی بیشتر از دارونما. علاوه بر اورولیموس در درمان NETهای پانکراس، نتایج نشان دهنده برتری کلی درمان‌های ترکیبی، از جمله آنالوگ‌های سوماتواستاتین، است.
نتایج نشان می‌دهند که درمان‌های NET طیف وسیعی را از خطر عوارض جانبی و تاثیرات بر کیفیت زندگی به همراه دارند، اما این موارد متناقض گزارش شده‌اند.
شواهد حاصل از این متاآنالیز شبکه‌ای (و RCTهای اصلی آن) از هیچ درمان خاصی (یا ترکیبی از درمان‌ها)، با توجه به پیامدهای بیمار-محور (مانند بقای کلی و کیفیت زندگی)، پشتیبانی نمی‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.