پیشینه
سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) یک مشکل تنفسی بسیار شدید با نرخ بالای مورتالیتی (احتمال مرگ) است. این وضعیت علل بالقوه زیادی دارد، از جمله عفونت‌های ویروسی مانند COVID-19، و هیچ درمان خاصی هم برای آن در دسترس نیست، مگر اینکه اکسیژن از طریق ونتیلاتور (دستگاه تنفس مصنوعی) در بخش مراقبت‌های ویژه، اغلب برای مدتی طولانی، به بیماران داده شود. با این حال، مقادیر زیاد اکسیژن (چه غلظت بالای اکسیژن، چه تجویز اکسیژن برای مدت زمان طولانی) با افزایش آسیب ناشی از بیماری‌های دیگر (به عنوان مثال حمله قلبی یا سکته مغزی) همراه است.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که بیماران مبتلا به مشکلات شدید ریوی (ARDS)، اگر مقادیر بیشتر یا کمتر اکسیژن را دریافت کنند، در حالی که روی ونتیلاتور در بخش مراقبت‌های ویژه بستری قرار دارند، بهتر (از جمله احتمال کمتر مرگ) خواهند بود؟
روش‌ها
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی اصلی را تا 15 می 2020 برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که استفاده از اکسیژن را در بیماران بزرگسال مبتلا به ARDS در بخش‌های مراقبت ویژه مطالعه کردند. ما فقط به دنبال مطالعاتی با حضور بیمارترین بیماران بودیم، یعنی کسانی که برای تنفس خود نیاز به لوله تنفسی متصل به یک دستگاه تنفس مصنوعی داشتند. جست‌وجو را به زبان مطالعه یا وضعیت انتشار آن محدود نکردیم.
علاوه بر استخراج و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از هر مطالعه‌ای که واجد معیارهای ورود بود، خطر سوگیری (bias) (انصاف و برابری) و قطعیت (اطمینان) یافته‌ها را نیز ارزیابی کردیم.
نتایج
ما فقط یک مطالعه (205 شرکت‌کننده) را وارد این مطالعه مروری کردیم. بیماران مبتلا به ARDS و دریافت کننده اکسیژن از طریق یک لوله تنفسی در بخش مراقبت‌های ویژه، در صورت دریافت مقادیر کمتری از اکسیژن در مقایسه با مقادیر بیشتر آن، ممکن است با احتمال مرگ بیشتری روبه‌رو شوند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
قطعیت شواهد
اعتماد (قطعیت) ما به این یافته‌ها بسیار پائین است، چرا که داده‌ها فقط از یک مطالعه به دست آمدند که آن هم فقط تعداد اندکی شرکت‌کننده داشت، و به دلیل نگرانی‌هایی که در مورد ایمنی آن به وجود آمد، زودتر از آنچه پیش‌بینی شده بود، متوقف شد. بنابراین نمی‌توان با قطعیت گفت که تجویز اکسیژن بیشتر برای بیماران مبتلا به ARDS مفید است یا مقادیر کمتر آن.
ما اصلا مطمئن نیستیم که استفاده از هدف پایین‌تر اکسیژن در بیماران مبتلا به ARDS و دریافت کننده تهویه مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه مفیدتر است یا هدف بالاتر اکسیژن. ما فقط یک RCT را با مجموع 205 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که به بررسی این سوال پرداخت، و خطر سوگیری آن را در سطح بالا و قطعیت یافته‌هایش را بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. برای افزایش قطعیت یافته‌های گزارش شده در اینجا، نیاز فوری به انجام مطالعات بیشتری با روش انجام خوب و مناسب احساس می‌شود. زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرد، این مرور باید به‌روزرسانی شود.
اکسیژن اضافی مکررا برای بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) تجویز می‌شود، از جمله ARDS ثانویه به بیماری ویروسی مانند بیماری کروناویروس 19 (COVID-19). به‌روز بودن دانش ما از اینکه بهترین هدف این درمان در این دسته از بیماران چیست (به عنوان مثال فشار نسبی اکسیژن شریانی (PaO2) یا اشباع اکسیژن محیطی (SpO2)، یک نیاز فوری محسوب می‌شود.
بررسی چگونگی هدف قرار دادن اکسیژن‌درمانی در بزرگسالان مبتلا به ARDS (به ویژه ARDS ثانویه به COVID-19 یا دیگر ویروس‌های تنفسی) و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه، و تأثیر اکسیژن‌درمانی بر میزان مورتالیتی، تعداد روزهای نیاز به ونتیلاسیون، تعداد روزهای استفاده از کاتکول‌آمین (catecholamine)، نیاز به درمان جایگزینی کلیه، و کیفیت زندگی.
ما پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE را از ابتدای آغاز به کار آنها تا 15 می 2020 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در حال انجام یا تکمیل شده جست‌وجو کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام رکوردها را مطابق با متدولوژی استاندارد کاکرین برای انتخاب مطالعه، ارزیابی كردند.
ما RCTهایی را وارد کردیم که تجویز اکسیژن مکمل (یعنی محدوده‌های مختلف اهداف PaO2 یا SPO2) را در بزرگسالان مبتلا به ARDS و تحت تهویه مکانیکی در محیط مراقبت‌های ویژه مقایسه کردند. مطالعات مربوط به تجویز اکسیژن را در بیمارانی با تشخیص‌های مختلف زمینه‌ای یا در کسانی که ونتیلاسیون غیر-تهاجمی، اکسیژن نازال با جریان بالا، یا اکسیژن را از طریق ماسک صورت دریافت کردند، کنار گذاشتیم.
یک نویسنده مرور، استخراج داده‌ها را انجام داد، و نویسنده دوم مرور آنها را کنترل کرد. خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. ما از رویکرد GRADE برای قضاوت در مورد قطعیت شواهد پیرامون پیامدهای زیر استفاده کردیم؛ مورتالیتی در طولانی‌ترین دوره پیگیری، تعداد روزهای نیاز به ونتیلاسیون، روزهای استفاده از کاتکول‌آمین (catecholamine)، و نیاز به درمان جایگزینی کلیه.
یک RCT تکمیل شده را شناسایی کردیم که به ارزیابی اهداف اکسیژن در بیماران مبتلا به ARDS که تحت ونتیلاسیون مکانیکی در محیط مراقبت ویژه قرار داشتند، پرداخت. این مطالعه 205 بیمار مبتلا به ARDS را که به صورت مکانیکی ونتیله می‌شدند، به صورت کاملا تصادفی به دو گروه اکسیژن‌درمانی محافظه‌کارانه (conservative) (PaO2 به میزان 55 تا 70 میلی‌متر جیوه، یا SpO2 معادل 88% تا 92%) یا آزادانه (liberal) (PaO2 معادل 90 تا 105 میلی‌متر جیوه، یا SpO2≥ 96%) به مدت 7 روز، اختصاص دادند.
خطر کلی سوگیری بالا بود (به دلیل عدم کورسازی، تعداد اندک شرکت‌کنندگان، و توقف زودهنگام کارآزمایی)، و ما قطعیت شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. داده‌های موجود نشان می‌دهند که مورتالیتی در 90 روز ممکن است در شرکتکنندگانی که هدف پائین‌تر اکسیژن را دریافت می‌کنند، بیشتر باشد (نسبت شانس (OR): 1.8؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 3.27). هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌های هدف پایین‌تر و بالاتر اکسیژن در میانگین تعداد روزهای نیاز به تهویه (14.0؛ 95% CI؛ 10.0 تا 18.0 در مقابل 14.5؛ 95% CI؛ 11.8 تا 17.1)؛ تعداد روزهای استفاده از کاتکول‌آمین (8.0؛ 95% CI؛ 5.5 تا 10.5 در مقابل 7.2؛ 95% CI؛ 5.9 تا 8.4)؛ یا شرکت‌کنندگان دریافت کننده درمان جایگزینی کلیه (13.7%؛ 95% CI؛ 5.8% تا 21.6% در مقابل 12.0%؛ 95% CI؛ 5.0% تا 19.1%) وجود نداشت. کیفیت زندگی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.