پیام‌های کلیدی
- ما نمی‌دانیم که درمان زخم با فشار منفی ((negative pressure wound therapy; NPWT)، که به صورت فشار کمتر از فشار مرجع معین تعریف شده، و به‌طور کلی باعث ساکشن و مکش می‌شود) به بهبود سریع‌تر زخم‌های شکمی یا کاهش تاثیرات مضر احتمالی در مقایسه با استفاده از کیسه بوگوتا (Bogota bag) (کیسه مایع استریل‌شده که برای بستن زخم‌های شکمی استفاده می‌شود) کمک می‌کند یا خیر.
- ما نمی‌دانیم که استفاده از سیستم Suprasorb CNP (نوعی NPWT) در مقایسه با سیستم ABThera (نوع دیگری از NPWT) باعث بهبود سریع‌تر زخم‌های شکمی یا کاهش تاثیرات مضر احتمالی می‌شود یا خیر.
- ما نمی‌دانیم که NPWT خطر پرفوراسیون روده را افزایش می‌دهد یا خیر. پژوهش‌های آینده باید زمان سپری شده تا بهبودی، تاثیرات ناخواسته یا مضر بالقوه، مورتالیتی به هر علتی، طول مدت بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، نرخ جراحی مجدد، عفونت زخم و پیامدهای درد را بررسی کنند.
شکم باز (open abdomen) چیست؟
گاهی اوقات شکم فرد باید باز بماند تا پس از جراحی بهبود یابد. با این حال، نرخ بالای مرگ‌ومیر با باز ماندن شکم پس از جراحی همراه است. مدیریت شکم باز بار (burden) قابل‌توجهی است برای بیماران و پزشکان.
این وضعیت چگونه مدیریت می‌شود؟
NPWT از یک پانسمان مهروموم شده متصل به پمپ وکیوم برای تخلیه مایع از زخم استفاده می‌کند. با این حال، بی‌خطری (safety) و اثربخشی NPWT به عنوان درمانی برای شکم باز هم‌چنان نامطمئن است.
NPWT در سال‌های اخیر برای درمان بیماران غیر-ترومایی پس از جراحی شکم استفاده شده است. بیماران غیر-ترومایی افرادی هستند که برای شرایطی غیر از تروما (مانند عفونت شکمی، سرطان، ایسکمی) نیاز به انجام جراحی دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بدانیم NPWT در درمان شکم باز پس از جراحی در بیماران غیر-ترومایی در هر محیط مراقبتی موثر است یا خیر. می‌خواستیم NPWT را با دیگر روش‌های درمان یا دیگر انواع NPWT مقایسه کنیم و به‌ویژه به تاثیر آنها بر موارد زیر علاقه‌مند بودیم:
- بسته شدن زخم (چقدر طول کشید تا زخم‌ها بسته شوند و چند نفر زخم‌هایی داشتند که کاملا بسته شدند)؛
- تاثیرات مضر یا ناخواسته (مانند پرفوراسیون روده) رخ داد یا خیر؛
- نرخ مرگ‌ومیر؛
- کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا وضعیت سلامت شرکت‌کننده؛
طول مدت بستری در بیمارستان؛
- نرخ انجام جراحی مجدد؛
- عفونت زخم؛ و
- درد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که NPWT را با هر نوع دیگری از بسته شدن موقت شکم در بیماران غیر-ترومایی با شکم باز مقایسه کردند. هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که انواع مختلف سیستم‌های NPWT را برای مدیریت شکم باز در بیماران غیر-ترومایی مقایسه کردند. هیچ محدودیتی را در رابطه با زبان مقاله، تاریخ انتشار یا محل انجام مطالعه اعمال نکردیم. بر اساس عواملی مانند روش انجام و حجم نمونه مطالعه، میزان اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یک مطالعه تک-مرکزی را در ترکیه یافتیم که شامل 40 بزرگسال با شکم باز بود. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان با NPWT یا کیسه بوگوتا اختصاص داده شدند. با توجه به نتایج به دست آمده نمی‌توانیم بگوییم که در مقایسه با کیسه بوگوتا، NPWT موارد زیر را کاهش می‌دهد یا خیر:
- زمان لازم برای بسته شدن کامل زخم‌ها؛
- تاثیرات مضر یا ناخواسته (مانند پرفوراسیون روده)؛
- نرخ مرگ‌ومیر؛ یا
- طول مدت بستری در بیمارستان بین گروه‌ها.
این مطالعه نسبت افراد مبتلا به زخم‌هایی که با موفقیت بسته شدند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شرکت‌کننده، نرخ جراحی مجدد، عفونت زخم یا درد را گزارش نکرد.
یک مطالعه تک-مرکزی دیگر را یافتیم که در اتریش انجام شد و شامل 34 بزرگسال با شکم باز بود. شرکت‌کنندگان به طور تصادفی به درمان با سیستم Suprasorb CNP یا سیستم ABThera اختصاص داده شدند. با توجه به این نتایج نمی‌توان گفت که در مقایسه با سیستم ABThera، سیستم Suprasorb CNP موارد زیر را کاهش می‌دهد یا خیر:
- نسبتی از افراد با زخم‌هایی که با موفقیت بسته شدند؛
- تاثیرات مضر یا ناخواسته (مانند پرفوراسیون روده)؛
- نرخ مرگ‌ومیر؛ یا
- نرخ جراحی مجدد بین گروه‌ها.
این مطالعه زمان لازم برای بسته شدن کامل زخم‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شرکت‌کننده، طول مدت بستری در بیمارستان، عفونت زخم یا درد را گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
فقط دو مطالعه مرتبط را یافتیم، بنابراین در مورد مزایا یا مضرات استفاده از NPWT در مقایسه با استفاده از کیسه بوگوتا یا انواع مختلف سیستم‌های NPWT مطمئن نیستیم. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که NPWT را با دیگر انواع بسته شدن موقت شکم مقایسه کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2021 به‌روز است.
بر اساس داده‌های کارآزمایی موجود، مطمئن نیستیم که NPWT در مقایسه با کیسه بوگوتا در بسته شدن اولیه فاسیال شکم، عوارض جانبی (تشکیل فیستول)، مورتالیتی به هر علتی، یا مدت بستری در بیمارستان، مزیتی به همراه دارد یا خیر. هم‌چنین، درباره اینکه سیستم Suprasorb CNP از لحاظ بسته شدن اولیه فاسیال شکم، عوارض جانبی، مورتالیتی به هر علتی، یا نرخ جراحی مجدد در مقایسه با سیستم ABThera، مزیتی دارد یا خیر، نامطمئن هستیم. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی این پیامدها و هم‌چنین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عفونت زخم، و پیامدهای درد مورد نیاز است. زمانی که داده‌های مطالعات بزرگی که در حال حاضر در حال انجام هستند در دسترس قرار گیرند، این مرور را به‌روز خواهیم کرد.
مدیریت شکم باز (open abdomen) بار (burden) قابل‌توجهی است برای بیماران و متخصصان مراقبت سلامت. تکنیک‌های مختلفی برای بستن شکم به صورت موقت برای مدیریت شکم باز پیشنهاد شده است. در سال‌های اخیر، درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) در برخی از مراکز برای درمان بیماران غیر-ترومایی با شکم باز استفاده شده است؛ با این حال، اثربخشی آن نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات درمان زخم با فشار منفی (NPWT) بر بستن اولیه فاسیال (fascial closure) در مدیریت شکم باز در بیماران غیر-ترومایی در هر شرایط مراقبتی.
در اکتبر 2021 پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL EBSCO Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات بیشتر، مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های فناوری سلامت را غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا محیط انجام مطالعه وجود نداشت.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که NPWT را با هر نوع دیگری از بستن موقتی شکم (مانند کیسه بوگوتا (Bogota bag)، پچ ویتمن (Wittmann patch)) در بیماران غیر-ترومایی با شکم باز در هر محیط مراقبتی مقایسه کردند. هم‌چنین RCTهایی را وارد کردیم که انواع مختلف سیستم‌های NPWT را برای مدیریت شکم باز در بیماران غیر-ترومایی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها و ارزیابی قطعیت شواهد را بر اساس روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
دو مطالعه را شامل 74 بزرگسال با شکم باز همراه با شرایط مختلف، عمدتا پریتونیت (peritonitis) شدید (N = 55)، وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 52.8 سال بود؛ میانگین نسبت زنان 39.2% گزارش شد. هر دو RCT در مراکز واحد انجام شده و در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
درمان زخم با فشار منفی در برابر کیسه بوگوتا
یک مطالعه (40 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که NPWT را با کیسه بوگوتا مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که NPWT در مقایسه با کیسه بوگوتا زمان سپری شده تا بستن اولیه فاسیال شکم (NPWT: 16.9 روز در برابر کیسه بوگوتا: 20.5 روز (تفاوت میانگین (MD): 3.60- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.16- تا 0.96)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عوارض جانبی (تشکیل فیستول، NPWT: %10 در برابر بوگوتا: %5 (خطر نسبی (RR): 2.00؛ 95% CI؛ 0.20 تا 20.33)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که NPWT در مقایسه با کیسه بوگوتا، مورتالیتی به هر علتی (NPWT: %25 در برابر کیسه بوگوتا: %35 (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.88)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا طول مدت بستری در بیمارستان (میانگین NPWT: 28.5 روز در برابر میانگین کیسه بوگوتا: 27.4 روز (MD؛ 1.10 روز؛ 95% CI؛ 13.39- تا 15.59)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد یا خیر. این مطالعه نسبتی را از شرکت‌کنندگان گزارش نکرد که بسته شدن موفق اولیه فاسیال شکم، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شرکت‌کننده، نرخ جراحی مجدد، عفونت زخم یا درد داشتند.
درمان زخم با فشار منفی در برابر هر نوع دیگری از بسته شدن موقت شکم
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وجود نداشت که NPWT را با هر نوع دیگری از بسته شدن موقت شکم مقایسه کند.
مقایسه دستگاه‌های مختلف برای درمان زخم با فشار منفی
یک مطالعه (34 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که انواع مختلف سیستم‌های NPWT (سیستم Suprasorb CNP در برابر سیستم ABThera) را با هم مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که سیستم Suprasorb CNP در مقایسه با سیستم ABThera نسبتی را از شرکت‌کنندگان با بسته شدن فاسیال اولیه موفقیت‌آمیز شکم افزایش می‌دهد (سیستم Suprasorb CNP: %88.2 در برابر سیستم ABThera: %70.6 (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.14)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در رابطه با اینکه سیستم Suprasorb CNP عوارض جانبی (تشکیل فیستول، سیستم Suprasorb CNP: %0 در برابر سیستم ABThera: %23.5 (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.92)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی به هر علتی (سیستم Suprasorb CNP: %5.9 در برابر سیستم ABThera: %17.6 (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.89)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا نرخ جراحی مجدد را در مقایسه با سیستم ABThera (سیستم Suprasorb CNP: %100 در برابر سیستم ABThera: %100 (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.12)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر نیز نامطمئن هستیم. این مطالعه زمان سپری شده را تا بسته شدن اولیه فاسیال شکم، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شرکت‌کننده، مدت بستری در بیمارستان، عفونت زخم یا درد گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.