پیام‌های کلیدی
• شواهد بارزی مبنی بر موثر بودن مداخلات تک‌جزئی که داروسازان و غیرداروسازان را در داروخانه‌ها و دراگ‌استورهای خُرد هدف قرار می‌دهند، وجود ندارد.
• هنگامی‌که از مداخلات چندجزئی استفاده می‌شود، فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه ممکن است کاهش نیابد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
• برای بررسی کامل این موضوع به انجام مطالعاتی با کیفیت بهتر نیاز است.
مقاومت ضدمیکروبی چیست؟
داروهای ضدمیکروبی، میکروارگانیسم‌هایی را مانند باکتری‌ها، ویروس‌ها، انگل‌ها و قارچ‌ها، از بین می‌برند. آن‌ها را می‌توان براساس میکروارگانیسمی که در درجه اول علیه آن‌ها عمل می‌کنند، گروه‌بندی کرد؛ به عنوان مثال، آنتی‌بیوتیک‌ها علیه باکتری‌ها و ضدویروس‌ها علیه ویروس‌ها استفاده می‌شوند. مقاومت ضدمیکروبی، توانایی میکروارگانیسم‌ها برای تداوم یا رشد در حضور این داروها است. بسیاری از میکروارگانیسم‌ها به دلیل استفاده نادرست و استفاده بیشازحد از این داروها، به‌ویژه در سطح اجتماع، به داروهای ضدمیکروبی مقاوم می‌شوند. در بسیاری از کشورها، فروش داروهای ضدمیکروبی فقط با نسخه پزشک توصیه می‌شود، اما برخی از داروسازان و غیرداروسازان در داروخانه‌ها و دراگ‌استورها آن‌ها را بدون نیاز به نسخه هم می‌فروشند. بااین‌حال، توجه به این نکته مهم است که قوانین میان کشورها متفاوت هستند. داروهای ضدمیکروبی را می‌توان بدون نیاز به نسخه در برخی کشورها برای شرایط خاص تهیه کرد. ما باید بدانیم که چه مداخلاتی برای کمک به داروسازان و غیرداروسازان در کاهش فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه در کشورهایی که قوانین فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه را مجاز نمی‌دانند، موثر هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مرور، ما بررسی کردیم مداخلاتی که داروسازان و غیرداروسازان را در داروخانه‌ها و داروخانه‌های خُرد هدف قرار می‌دهند، می‌توانند میزان فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه را کاهش دهند یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعات منتشرشده‌ای بودیم که در آن‌ها محققان به بررسی تاثیر ارائه آموزش، مقررات دولتی، مشوق‌های مالی، یا نظارت همتایان (peer-monitoring) برای کاهش فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه توسط داروسازان و غیرداروسازان پرداختند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار مطالعه انجام‌شده را در پنج کشور وارد کردیم: پرتغال، اسکاتلند، تایلند، ویتنام، و اوگاندا. این مطالعات به سه نوع مداخله در داروخانه‌ها و دراگ‌استورهای خُرد پرداختند: مقررات مربوط به فروش داروهای ضدمیکروبی، آموزش داروسازان و غیرداروسازان، و نظارت همتایان بر فروش داروهای ضدمیکروبی. اگر داروسازان و غیرداروسازان در داروخانه‌ها و دراگ‌استورهای خُرد بیش‌از یک جزء مداخله را دریافت کنند، ممکن است تعداد فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه کاهش پیدا نکند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. هیچ مطالعه‌ای عفونت‌های مقاوم به دارو یا عوارض جانبی داروهای ضدمیکروبی را در مشتریان داروخانه اندازه‌گیری نکرد. انجام مطالعات بیشتری در مورد این موضوع مورد نیاز است، به‌ویژه برای بررسی تاثیرات مداخلات تک‌جزئی.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
به دلیل محدودیت شواهد، نمی‌توان در مورد تاثیرات مداخلات تک‌جزئی نتیجه‌گیری قطعی کرد. مداخلات چندجزئی ممکن است فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه را در داروخانه‌ها، دراگ‌استورها و دیگر مراکز فروش دارویی خُرد کاهش ندهند؛ بااین‌حال، شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. انجام مطالعات بیشتری در مورد این موضوع مورد نیاز است، به‌ویژه برای ارزیابی تاثیرات مداخلات مهم تک‌جزئی، مانند ارتقای سطح سیاست‌های دارویی.
مقاومت ضدمیکروبی (antimicrobial resistance; AMR) یک نگرانی عمده در حوزه سلامت جهانی است. یکی از مهم‌ترین علل AMR، استفاده بیشازحد و نامناسب از داروهای ضدمیکروبی در مراقبت‌های سلامت و محیط‌های اجتماعی است. اکثر کشورها سیاست‌هایی دارند که براساس آن باید داروهای ضدمیکروبی را از داروخانه با نسخه پزشک تهیه کرد. اصطلاح «فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه (non-prescription antimicrobial sale)» به توزیع و فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه در کشورهایی اطلاق می‌شود که سیاست‌های دارویی، فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه را مجاز نمی‌دانند. داروخانه‌ها (pharmacy)، دراگ‌استورها (drugstore؛ داروخانه توام با فروشگاه لوازم بهداشتی و غیره)، و دیگر مراکز فروش دارو، منابع عمده فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه در سطح جامعه هستند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات موثر در کاهش فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه توسط داروسازان و غیرداروسازان در داروخانه‌ها، دراگ‌استورها، و دیگر مراکز دارویی خُرد.
ارزیابی اینکه تاثیرات مداخلات براساس انواع مداخلات (تک‌جزئی یا چندجزئی)، پرسنل داروخانه‌های خُرد (داروساز یا غیرداروساز)، و کشورها (با درآمد پائین تا پائین‌تر از متوسط در مقایسه با بالاتر از متوسط تا بالا) متفاوت است یا خیر.
ما پنج بانک اطلاعاتی، از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا 26 سپتامبر 2022 جست‌وجو کردیم. بررسی منبع و جست‌وجوی استنادات را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده، خوشه‌ای (cluster)-تصادفیسازی شده، و شبه-تصادفیسازی شده را برای ارزیابی مداخلات متمرکز بر داروسازان و غیرداروسازان در داروخانه‌ها، دراگ‌استورها، و دیگر مراکز دارویی خُرد، وارد کردیم. پیامدهای اولیه، فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه، عفونت‌های علامت‌دار یا بدون علامت ناشی از پاتوژن‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک میان مشتریان داروخانه یا دیگر افراد، و عوارض جانبی مرتبط با استفاده از داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه در مشتریان داروخانه بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از گرفتن شرح حال و ارائه مشاوره به مشتریان داروخانه، و دانش داروسازان و غیرداروسازان.
روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
چهار کارآزمایی انجام‌شده را در داروخانه‌ها و دراگ‌استورها وارد کردیم. سه مطالعه میان سال‌های 2000 و 2010، و مطالعه چهارم در سال 2016 منتشر شدند. در مجموع، 942 داروخانه و دراگ‌استور خُرد، شامل هم داروساز و هم غیرداروساز، شرکت کردند. یک مطالعه انجام‌شده در اسکاتلند، یک کارآزمایی چهار-بازویی شامل بازدیدهای آموزشی توسط افراد آموزش‌دیده غیرمتخصص، آموزش حرفه‌ای مداوم، و ترکیبی از هر دو به‌عنوان مداخله بود، و در مقایسه با گروه کنترل که فقط دستورالعمل‌های مکتوب را دریافت کردند، صورت گرفت. دو مطالعه انجام‌شده در پرتغال و اوگاندا، ترکیبی از آموزش و توزیع مطالب مکتوب را با کنترل عدم انجام مداخله مقایسه کردند. یک مطالعه انجام‌شده در تایلند و ویتنام، توالی سه مداخله (اجرای نظارتی، آموزش، و نظارت توسط همتایان (peer-monitoring)) را با کنترل عدم انجام مداخله مقایسه کرد. فقط فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه، گرفتن شرح حال و ارائه مشاوره به مشتریان داروخانه، و دانش داروسازان و غیرداروسازان در مطالعات واردشده ارزیابی شدند؛ هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را ارزیابی نکرد. ما خطر کلی سوگیری (bias) را برای فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه در سطح بالا ارزیابی کردیم و برای دو پیامد دیگر برخی نگرانی‌ها وجود داشت.
یک مطالعه انجام‌شده در اسکاتلند، مداخلات تک‌جزئی (در دو بازوی مداخله) را در مقابل ارائه دستورالعمل‌های مکتوب (کنترل) ارزیابی کرده، و یک پیامد اولیه و یک پیامد ثانویه را گزارش داد.
فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه: این مطالعه فروش یا عدم فروش داروهای ضدقارچ را براساس سناریوهای شبیه‌سازی شده بیمار گزارش کرد. هرچند، هیچ تفاوتی را میان گروه مداخله و کنترل برای سناریوهایی که در آن‌ها داروهای ضدقارچ نمی‌بایست بدون نیاز به نسخه فروخته شوند، گزارش نکرد. قطعیت شواهد را برای این پیامد در سطح بسیار پائین قرار داشت.
دانش داروسازان و غیرداروسازان: این مطالعه نمرات دانش را در زمان شروع و دوره پیگیری مطالعه گزارش کرد، اما امتیازات را میان دو بازوی مداخله تک‌جزئی و بازوی کنترل در هر دو مقطع زمانی مقایسه نکرد.
چهار مطالعه مداخلات چندجزئی را در مقابل ارائه دستورالعمل‌های بالینی مکتوب (کنترل) یا عدم انجام مداخله ارزیابی کرده، و یک پیامد اولیه و دو پیامد ثانویه را گزارش کردند.
فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه: دو مطالعه انجام‌شده در اوگاندا، تایلند، و ویتنام شامل 337 داروخانه و دراگ‌استور خُرد تصادفیسازی شده، نسبت فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه را به تعداد کل درخواست‌ها با استفاده از روش شبیه‌سازی شده مشتری گزارش کردند. براساس شمارش آرا، هر دو مطالعه از مداخله حمایت کردند، یعنی مداخلات چندجزئی باعث کاهش فروش داروهای ضدمیکروبی بدون نیاز به نسخه توسط داروسازان و غیرداروسازان شدند. اطلاعات در دو مطالعه دیگر برای پرداختن به این پیامد اولیه کافی نبود. یک مطالعه در پرتغال گزارش داد که مصرف کل آنتی‌بیوتیک در سطح شهر (شامل فروش آنتی‌بیوتیک‌های نیازمند به تجویز پزشک و غیرتجویزی) پس‌از مداخله چندجزئی کاهش یافت. مطالعه انجام‌شده در اسکاتلند یک مداخله چندجزئی (در یک بازوی مداخله) را ارزیابی کرده و فروش یا عدم فروش داروهای ضدقارچ را براساس سناریوهای شبیه‌سازی شده بیمار گزارش داد. هرچند، هیچ تفاوتی را میان گروه مداخله و کنترل برای سناریوهایی که در آن‌ها داروهای ضدقارچ نمی‌بایست بدون نیاز به نسخه فروخته شوند، گزارش نکرد. قطعیت شواهد را برای این پیامد در سطح بسیار پائین قرار داشت.
اخذ شرح حال و ارائه مشاوره به مشتریان داروخانه: دو مطالعه انجام‌شده در اوگاندا، تایلند و ویتنام این پیامد را گزارش کردند. در تایلند و ویتنام، بهبودی در عملکرد داروسازان و غیرداروسازان در گروه‌های مداخله مشاهده شد، در حالی که اوگاندا کاهش متناقضی را گزارش کرد.
دانش داروسازان و غیرداروسازان: مطالعه انجام‌شده در اسکاتلند نمرات دانش آن‌ها را در ابتدای مطالعه و در دوره پیگیری گزارش کرد، اما نمرات را میان بازوی مداخله چندجزئی و بازوی کنترل در هر دو مقطع زمانی مقایسه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.