پیام‌های کلیدی
– جراحی در مقایسه با عدم درمان یا درمان غیرجراحی ممکن است منجر به بهبودی در درد و بهبودی جزئی در عملکرد و رضایت از درمان شود. با این حال، عوارض جراحی، مانند عفونت زخم، یا تحریک ناشی از وسایل که نیاز به جراحی بیشتر دارد، باید با مزایای آن در درد و بهبودی در عملکرد متعادل شوند.
هالوکس والگوس چیست؟
هالوکس والگوس (hallux valgus) یک توده استخوانی است که در قسمت داخلی پا ایجاد می‌شود (به نام بونیون (bunion) شناخته می‌شود). علت دقیق آن ناشناخته است، اما با فشار مداوم روی جلوی پا، مانند کفش‌های نامناسب و کفش‌های پاشنه بلند، تشدید می‌شود. هالوکس والگوس منجر به تعادل ضعیف و افزایش خطر افتادن می‌شود. بیماران ممکن است در پوشیدن کفش‌های استاندارد مشکل داشته باشند، و در قسمت پائین پا و انگشت شست پا درد داشته، و درد ناشی از شکستگی مفصل نیز ایجاد شود. همه این موارد هنگام تحمل وزن بدتر می‌شوند (یعنی هنگام ایستادن).
افراد مبتلا به هالوکس والگوس هنگام پوشیدن کفش‌های متداول می‌خواهند پایی بدون درد داشته باشند؛ تورم، درد مفاصل و اندازه بونیون بهتر شوند؛ بهبودی در راه رفتن ایجاد شود؛ محدودیت کمتر فعالیت‌های ورزشی داشته باشند؛ کمتر از وسایل کمکی راه رفتن یا آتل/بریس استفاده کنند؛ در ظاهر از نظر زیبایی بهتر شده و نیازی به مصرف داروها نداشته باشند.
هالوکس والگوس چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌ها شامل گزینه‌های غیرجراحی مانند استفاده از اسپلینت (splint)، بریس (braces) یا نوار چسب (taping) و روش‌های جراحی شامل ایجاد یک برش (جراحی ساده) یا دو یا چند برش (جراحی پیچیده) روی استخوان برای تراز کردن آن به موقعیت قبلی یا وضعیت مورد انتظار است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که جراحی برای بهبودی در درد، عملکرد، کیفیت زندگی بهتر از عدم درمان یا درمان‌های غیرجراحی است و اینکه فرد درمان را موفقیت‌آمیز دانست یا خیر.
ما همچنین خواستیم بدانیم که جراحی با عوارض ناخواسته یا نیاز به جراحی مجدد (شکست درمان) همراه بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که جراحی را با عدم درمان یا درمان غیرجراحی، یا انواع مختلف جراحی را در بزرگسالان، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 25 مطالعه با 1597 بزرگسال 16 تا 80 ساله پیدا کردیم. تعداد زنان بیشتر از مردان بود. شرکت‌کنندگان به‌طور متوسط به مدت 20 ماه (از پنج تا 84 ماه) تحت نظر قرار گرفتند. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که جراحی را با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) مقایسه کرده باشد. یک مطالعه جراحی را عدم درمان و با درمان غیرجراحی مقایسه کرد، و 24 مطالعه انواع مختلف جراحی را با یکدیگر مقایسه کردند.
نتایج اصلی
در اینجا، گزارش خود را به مقایسه اصلی، جراحی در مقابل عدم درمان محدود کردیم (1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده).
این مطالعه درد را در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری کرد که در آن نمرات پائین‌تر به معنای درد کمتر است. در 12 ماه پس از جراحی، درد ممکن است در مقایسه با عدم درمان کاهش یافته باشد (18 امتیاز).
– افرادی که درمان نشدند، درد خود را 39 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
– درد در افرادی که جراحی شدند، 21 امتیاز رتبه‌بندی شد.
این مطالعه عملکرد را در مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری کرد که نمرات بالاتر به معنای عملکرد بهتر است. در 12 ماه پس از جراحی، عملکرد ممکن است در مقایسه با عدم درمان اندکی افزایش یافته باشد (9 امتیاز).
– افرادی که درمان نشدند، عملکرد خود را 66 امتیاز ارزیابی کردند.
– عملکرد افرادی که عمل جراحی داشتند، 75 امتیاز رتبه‌بندی شد.
این مطالعه کیفیت زندگی را در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری کرد که نمرات بالاتر به معنای کیفیت زندگی بهتر است. در 12 ماه پس از جراحی، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی میان گروه‌ها وجود داشته باشد.
– افرادی که درمان نشدند، کیفیت زندگی خود را 93 امتیاز ارزیابی کردند.
– کیفیت زندگی در افرادی که عمل جراحی شدند، 93 امتیاز رتبه‌بندی شد.
این مطالعه رضایت از درمان را در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری کرد که نمرات بالاتر به معنای رضایت بیشتر است. در 12 ماه پس از جراحی، رضایت از درمان در مقایسه با عدم درمان ممکن است اندکی افزایش یافته باشد (تا 19 امتیاز).
– افرادی که هیچ درمانی را دریافت نکردند، رضایت خود را 61 امتیاز ارزیابی کردند.
– افرادی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، به میزان رضایت خود 80 امتیاز دادند.
ما در مورد تاثیرات مداخله بر اثرات ناخواسته یا نیاز به جراحی دیگر بین گروه‌ها مطمئن نیستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
همه 25 مطالعه ضعف‌هایی داشتند که توانست قابلیت اطمینان نتایج را زیر سوال ببرد. به‌طور کلی، روش‌های مطالعاتی ضعیف و تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 20 اپریل 2023 به‌روز است.
هیچ کارآزمایی‌ای از مقایسه جراحی با دارونما یا جراحی ساختگی وجود نداشت. جراحی در مقایسه با عدم درمان یا درمان غیرجراحی ممکن است منجر به کاهش مهم بالینی در درد شود. جراحی در مقایسه با عدم درمان یا درمان غیرجراحی ممکن است منجر به افزایش جزئی در عملکرد و ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان نیز شود. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی میان جراحی و عدم درمان یا درمان غیرجراحی وجود داشته باشد. ما در مورد تاثیر جراحی در مقایسه با عدم درمان یا درمان غیرجراحی، بر نیاز به جراحی مجدد (شکست درمان)، عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی، مطمئن نیستیم.
استئوتومی‌های پیچیده و ساده نتایج مشابهی را برای درد نشان دادند. استئوتومی‌های پیچیده در مقایسه با استئوتومی‌های ساده ممکن است باعث افزایش نیاز به جراحی مجدد (شکست درمان) شده و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان و عوارض جانبی جدی ایجاد کنند. ما در مورد تاثیر استئوتومی پیچیده بر عملکرد، کیفیت زندگی و عوارض جانبی مطمئن نیستیم.
هالوکس والگوس (hallux valgus) (زاویه جانبی انگشت بزرگ پا به سمت انگشتان کوچک، که معمولا به عنوان بونیون (bunion) شناخته می‌شود) در 23% تا 35% از جمعیت دیده می‌شود. این وضعیت منجر به اختلال در تعادل شده و خطر زمین خوردن را افزایش می‌دهد، و قرار گرفتن پا در کفش را دچار مشکل کرده و درد را بیشتر می‌کند. مداخلات محافظه‌کارانه (غیرجراحی) برای درمان درد به جای درمان ناهنجاری، معمولا درمان‌های خط اول هستند. هنگامی که انجام جراحی اندیکاسیون پیدا می‌کند، انتخاب بهترین روش جراحی موضوعی است که همیشه در حال تحول و بحث است.
ارزیابی فواید و مضرات انواع مختلف جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) یا جراحی ساختگی (sham)، عدم درمان، درمان‌های غیرجراحی و دیگر مداخلات جراحی برای بزرگسالان مبتلا به هالوکس والگوس.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را در 20 اپریل 2023 جست‌وجو کردیم. ما هیچ گونه محدودیتی را در وضعیت انتشار یا در زبان مطالعه اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای ارزیابی مداخلات جراحی در درمان هالوکس والگوس در مقایسه با جراحی دارونما یا جراحی ساختگی، عدم درمان، درمان غیرجراحی یا دیگر مداخلات جراحی وارد کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، عملکرد، کیفیت زندگی، ارزیابی کلی شرکت‌کننده از موفقیت درمان، جراحی مجدد (شکست درمان)، عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
ما 25 مطالعه را شامل 1597 شرکت‌کننده مبتلا به هالوکس والگوس وارد کردیم. همه مطالعات شامل بزرگسالان بوده و بیشتر آنها زن بودند. یک مطالعه، جراحی (استئوتومی V-شکل) را با عدم درمان و با درمان غیرجراحی مقایسه کرد. پانزده مطالعه تکنیک‌های مختلف جراحی، از جمله استئوتومی V شکل (استئوتومی Chevron)، را با دیگر انواع استئوتومی مقایسه کردند. نه مطالعه تکنیک‌های مختلف استئوتومی ساده را با یکدیگر یا با استئوتومی mid-shaft Z-shaped (استئوتومی Scarf) مقایسه کردند.
اکثر کارآزمایی‌ها مستعد سوگیری بودند، به ویژه، سوگیری‌های انتخاب (80%)، عملکرد (88%)، تشخیص (96%) و گزارش‌دهی انتخابی (64%).
جراحی در مقابل عدم درمان
جراحی ممکن است منجر به کاهش مهم بالینی در میزان درد شود. در 12 ماه، میانگین درد، 39 امتیاز (0 تا 100 در مقیاس آنالوگ بصری، 100 = بدترین درد) در گروه عدم درمان و 21 امتیاز در گروه جراحی بود (تفاوت میانگین (MD): 18.00-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 26.14- تا 9.86-؛ 1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح شواهد به دلیل سوگیری و عدم دقت (imprecision) کاهش یافت.
جراحی ممکن است منجر به افزایش جزئی در عملکرد شود. در 12 ماه، میانگین عملکرد 66 امتیاز (0 تا 100 از مقیاس پا و مچ پا ارتوپدی آمریکا (American Orthopedics Foot and Ankle Scale; AOFAS)، 100 = بهترین عملکرد) در گروه عدم درمان و 75 امتیاز در گروه جراحی بود (MD: 9.00؛ 95% CI؛ 5.16 تا 12.84؛ 1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح شواهد به دلیل سوگیری و عدم دقت (imprecision) کاهش یافت.
جراحی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی شود. در 12 ماه، میانگین نمره کیفیت زندگی (0 تا 100 در مقیاس 15-بعدی، 100 = کیفیت زندگی بالاتر) 93 امتیاز در هر دو گروه به دست آمد (MD: 0؛ 95% CI؛ 2.12- تا 2.12؛ 1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). سطح شواهد به دلیل سوگیری و عدم دقت (imprecision) کاهش یافت.
جراحی ممکن است منجر به افزایش جزئی در ارزیابی کلی شرکت‌کننده از موفقیت درمان شود. در 12 ماه، میانگین ارزیابی کلی موفقیت درمان از نظر شرکت‌کنندگان، 61 امتیاز (0 تا 100 در مقیاس آنالوگ بصری، 100 = کاملا راضی) در گروه عدم درمان و 80 امتیاز در گروه جراحی بود (MD: 19.00؛ 95% CI؛ 8.11 تا 29.89؛ 1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح شواهد به دلیل سوگیری و عدم دقت (imprecision) کاهش یافت.
جراحی ممکن است تاثیر کمی بر جراحی مجدد (اثر نسبی قابل تخمین نبود)، عوارض جانبی (خطر نسبی (RR): 8.75؛ 95% CI؛ 0.48 تا 159.53؛ 1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و عوارض جانبی جدی ( اثر نسبی قابل تخمین نبود) داشته باشد، اما ما مطمئن نیستیم.
جراحی در برابر درمان‌های غیرجراحی
جراحی ممکن است منجر به کاهش مهم بالینی در درد؛ افزایش جزئی در عملکرد و ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان؛ و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی شود (1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما در مورد تاثیر آن بر جراحی مجدد، عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی مطمئن نیستیم (1 مطالعه، 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
استئوتومی پیچیده در مقابل استئوتومی ساده
استئوتومی‌های پیچیده در مقایسه با استئوتومی‌های ساده احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در درد ایجاد می‌کنند (7 مطالعه، 414 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). استئوتومی‌های پیچیده ممکن است نیاز به جراحی مجدد را افزایش دهند (7 مطالعه، 461 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ارزیابی کلی موفقیت درمان از نظر شرکت‌کنندگان (8 مطالعه، 462 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و عوارض جانبی جدی ( 12 مطالعه؛ داده‌ها قابل ترکیب نبودند؛ شواهد با قطعیت پائین) شوند. ما در مورد تاثیر استئوتومی‌های پیچیده بر عملکرد و عوارض جانبی مطمئن نیستیم ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.