سوال مطالعه مروری
آیا داروهایی نظیر مورفین و فنتانیل (اوپیوئیدها) باعث حفظ زندگی، کاهش درد، یا بهبود رشد و تکامل طولانی-مدت نوزادان نیازمند به دستگاه‌های تنفسی (ونتیلاتورهای مکانیکی) می‌شوند؟
پیشینه
دستگاه‌های تنفسی، به‌طور گسترده‌ای در نوزادان کامل (full-term) (سن بارداری ≥ 37 هفته) و نوزادان نارس (سن بارداری < 37 هفته) که دچار مشکلات تنفسی هستند، استفاده می‌شوند. این دستگاه‌ها ممکن است باعث ایجاد درد در نوزادان شوند. به علاوه، استفاده از آنها نیازمند جایگذاری و مکش لوله‌ای است که داخل نای (که حنجره را به نایژه‌های ریه‌ها متصل می‌کند) نوزاد قرار می‌گیرد، بنابراین باعث درد و دیسترس بیشتری می‌شود. از آنجا که نوزادان تازه متولد شده نسبت به درد بسیار حساس هستند، و ممکن است تاثیر بدی در رشد و تکامل آتی آنها داشته باشد، کاهش درد با داروها (از جمله اوپیوئیدها نظیر مورفین و فنتانیل) می‌تواند بسیار مهم باشد. درد در نوزادان توسط بزرگسالان با استفاده از مقیاس‌های مختلفی ارزیابی می‌شود، که بر ظاهر و رفتار کودک، و سایر پارامترها تمرکز دارند.
ویژگی‌های مطالعه
تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ‌گویی به سوال مطالعه مروری، گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 23 مطالعه را با حضور 2023 نوزاد یافتیم. در بیشتر مطالعات، نوزادان پیش از تاریخ مقرر به دنیا آمدند (پیش از هفته 37 بارداری). هشت مطالعه به مقایسه استفاده از مورفین در برابر دارونما (placebo) (ماده‌ای بدون ارزش درمانی) یا عدم مداخله، و هفت مطالعه به مقایسه آن در برابر فنتانیل پرداختند. سایر مطالعات را به‌طور جداگانه مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم، زیرا محققان استفاده از این دو دارو را با سایر اوپیوئیدها یا آنالژزیک‌ها مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که تجویز اوپیوئیدها تاثیری بر درد و پیامدهای تکامل سیستم عصبی در 18 تا 24 ماهگی نوزادان دارند یا خیر؛ استفاده از مورفین یا فنتانیل احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر در کاهش مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی و مورتالیتی نوزادان بر جای می‌گذارند. انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، زیرا به‌طور کلی، فقط تعداد اندکی از مطالعات این مداخله را بررسی کردند، کودکان اندکی در این مطالعات وارد شدند، و برخی از مطالعات می‌توانستند طراحی بهتری داشته باشند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا 29 سپتامبر 2020 منتشر شده بودند.
ما مطمئن نیستیم که اوپیوئیدها روی درد و پیامدهای تکامل سیستم عصبی در 18 تا 24 ماهگی تاثیری دارند یا خیر؛ استفاده از مورفین یا فنتانیل احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر در کاهش مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی و مورتالیتی نوزادان دارد. داده‌ها در مورد سایر مقایسه‌های برنامه‌ریزی شده در این مرور (اوپیوئیدها در برابر آنالژزیک‌ها؛ اوپیوئیدها در برابر سایر اوپیوئیدها) بسیار محدود بوده و اجازه هیچ نتیجه‌گیری را نمی‌دهند. در شرایط عدم وجود شواهد محکم برای حمایت از یک سیاست معمول، اوپیوئیدها باید به صورت انتخابی استفاده شوند - بر اساس قضاوت بالینی و ارزیابی شاخص‌های درد - اگرچه اندازه‌گیری درد در نوزادان محدودیت‌هایی دارد.
ونتیلاسیون مکانیکی یک مداخله بالقوه دردناک و ناراحت کننده است که به‌طور گسترده‌ای در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان مورد استفاده قرار می‌گیرد. نوزادان تازه متولد شده افزایش حساسیت به درد نشان می‌دهند، که ممکن است بر پیامدهای بالینی و تکامل سیستم عصبی آنها تاثیرگذار باشد. استفاده از داروهایی که درد را کاهش می‌دهند، می‌توانند در بهبود پیامدهای بقا و تکامل سیستم عصبی نوزادان مهم باشد.
تعیین مزایا و مضرات تجویز آنالژزیک‌های اوپیوئیدی در نوزادان (ترم یا نارس) دریافت کننده ونتیلاسیون مکانیکی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مصرف دارو، سایر اوپیوئیدها، یا سایر آنالژزیک‌ها یا آرام‌بخش‌ها.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9، 2020)؛ در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE از طریق PubMed (1966 تا 29 سپتامبر 2020)؛ Embase (1980 تا 29 سپتامبر 2020)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 تا 29 سپتامبر 2020) استفاده کردیم. به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه اوپیوئیدها با دارونما یا عدم مصرف دارو، با سایر اوپیوئیدها، یا سایر آنالژزیک‌ها یا آرام‌بخش‌ها در نوزادان تازه متولد شده تحت ونتیلاسیون مکانیکی پرداختند. کارآزمایی‌های متقاطع (cross‐over trials) را حذف کردیم. نوزادان ترم (سن بارداری ≥ 37 هفته) و نارس (سن بارداری < 37 هفته) تحت ونتیلاسیون مکانیکی را وارد کردیم. هر طول مدت تجویز درمان دارویی و هر دوز مصرفی دارو را به‌طور مستمر یا بولوس در نظر گرفتیم؛ مطالعاتی را حذف کردیم که برای انجام پروسیجرها روی نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی اوپیوئید تجویز کردند.
برای هر یک از کارآزمایی‌های وارد شده، مستقلا داده‌ها (برای مثال تعداد شرکت‌کنندگان، وزن هنگام تولد، سن بارداری، انواع اوپیوئیدها) را با استفاده از ویژگی‌های گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) (مثلا کفایت تصادفی‌سازی، کورسازی، تکمیل دوره پیگیری) را ارزیابی کردیم. اثرات درمان با استفاده از یک مدل اثر-ثابت با خطر نسبی (RR) برای داده‌های رتبه‌ای (categorical) و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته ارزیابی شدند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما 23 مطالعه (با حضور 2023 نوزاد) را وارد کردیم که بین سال‌های 1992 و 2019 انجام شدند. در پانزده مطالعه (1632 نوزاد) استفاده از مورفین یا فنتانیل در برابر دارونما یا عدم مداخله مقایسه شد. چهار مطالعه شامل نوزادان ترم و نارس، و یک مطالعه فقط شامل نوزادان ترم بودند؛ همه مطالعات دیگر، فقط شامل نوزادان نارس می‌شدند، با پنج مطالعه که فقط نوزادان بسیار نارس را وارد کردند. ما مطمئن نیستیم که اوپیوئیدها تاثیری بر مقیاس پروفایل درد نوزاد نارس (Premature Infant Pain Profile; PIPP) در 12 ساعت اول پس از اینفیوژن (MD: -5.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.88- تا 4.59-؛ 50 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) و بین 12 و 48 ساعت پس از اینفیوژن (MD: -0.98؛ 95% CI؛ 1.35- تا 0.61-؛ 963 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) دارند یا خیر، زیرا محدودیت‌هایی در طراحی مطالعه، ناهمگونی بالا، و عدم دقت در تخمین‌ها (شواهد با قطعیت بسیار پائین - درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) وجود داشت. استفاده از مورفین یا فنتانیل احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر در کاهش مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی (MD؛ 0.23 روز؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.83؛ 1259 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط به دلیل وجود خطر سوگیری نامشخص در بیشتر مطالعات) و مورتالیتی نوزادان (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.55؛ 1189 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط به دلیل عدم دقت در تخمین‌ها) دارد. ما مطمئن نیستیم که اوپیوئیدها تأثیری بر پیامدهای تکامل سیستم عصبی در 18 تا 24 ماهگی دارند یا خیر (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.39 تا 10.29؛ 78 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل عدم دقت شدید در تخمین‌ها و غیر-مستقیم بودن). داده‌های محدودی برای سایر مقایسه‌ها موجود بودند (یعنی دو مطالعه (54 نوزاد) برای مورفین در برابر میدازولام، سه مطالعه (222 نوزاد) برای مورفین در برابر فنتانیل، و هر کدام برای مورفین در برابر دیامورفین (88 نوزاد)، مورفین در برابر رمی‌فنتانیل (20 نوزاد)، فنتانیل در برابر سوفنتانیل (20 نوزاد)، و فنتانیل در برابر رمی‌فنتانیل (24 نوزاد)). برای این مقایسه‌ها، هیچ متاآنالیزی انجام نشد، زیرا پیامدها توسط یک مطالعه گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.