این بررسی اجمالی داده‌های زیادی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده ارائه می‌کند و حاوی تجزیهوتحلیل پیشرفته‌ای به نام «متاآنالیز شبکه‌ای» است. تجزیهوتحلیل، امکان مقایسه انواع سطوح حمایتی را برای پیشگیری یا درمان زخم‌های فشاری فراهم می‌کند. این ابزار تعاملی ممکن است به جهت‌یابی داده‌ها کمک کند https://stopthepressure.shinyapps.io/Cochrane_support_surface_reviews/.
پیام‌های کلیدی
تشک‌های دارای هوای ساکن یا روکش‌ها، تشک‌های بادی با فشار متناوب یا روکش‌ها، و پدهای ژلی که روی تخت جراحی استفاده می‌شوند، ممکن است برای پیشگیری از زخم‌های فشاری بهتر از تشک‌های فومی باشند.
تشک‌های هوای فشار متناوب یا روکش‌ها در مقایسه با تشک‌های فومی، احتمالا مزایایی برای سلامت دارند که نسبت به هزینه‌های آنها در پیشگیری از زخم‌های فشاری برتری دارد.
تشک‌های دارای هوای ساکن یا روکش ممکن است برای بهبود زخم بهتر از تشک‌های فومی باشند، اما می‌توانند هزینه بیشتری هم داشته باشند.
مشخص نیست که بهترین درمان برای پیشگیری یا درمان زخم‌های فشاری چیست؛ تاثیرات این گزینه‌های درمانی بر راحتی و کیفیت زندگی افراد چه هست؛ و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای به همراه دارند یا خیر.
زخم‌های فشاری چه هستند؟
زخم‌های فشاری (که زخم‌های فشار یا زخم بستر نیز نامیده می‌شوند) زخم‌های روی پوست و بافت زیرین هستند که به دلیل فشار یا ساییدگی ایجاد می‌شوند. افراد مبتلا به مشکلات حرکتی یا کسانی که مدت زمان طولانی را در تختخواب سپری می‌کنند، در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
انواع مختلفی از تخت‌ها، تشک‌ها و روکش‌ها وجود دارند که به‌طور اختصاصی برای افراد مبتلا به زخم‌های فشاری طراحی شده‌اند. این وسایل می‌توانند از طیف وسیعی از مواد (مانند فوم، سلول‌های هوا یا کیسه‌های آب) ساخته شده و به دو گروه تقسیم می‌شوند:
- سطوح واکنشی (ساکن) که فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کنند؛ و
- سطوح فعال (فشار متناوب) که فشار را زیر بدن به‌طور منظم توزیع می‌کنند.
ما می‌خواستیم بدانیم که انواع مختلف سطوح واکنشی و فعال:
- از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کنند؛
- به بهبود زخم‌ها کمک می‌کنند؛
- راحت هستند و کیفیت زندگی افراد را بهبود می‌بخشند؛
- مزایای سلامت آنها بیشتر از هزینه‌های آنها است؛ و
- تاثیرات ناخواسته‌ای دارند یا خیر.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم بهترین گزینه‌های درمانی برای پیشگیری یا بهبود زخم‌های فشاری کدامند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مرورهای کاکرین به جست‌وجو پرداختیم که نتایج همه مطالعات با دقت طراحی شده (کارآزمایی‌های کنترل شده) موجود را در ارزیابی تخت‌ها، تشک‌ها و روکش‌های مختلف در پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری خلاصه کردند. مرور کاکرین، شواهدی را با سطح بالا در مورد اثربخشی مداخلات مراقبت سلامت ارائه می‌دهد. نتایج این مرورها را در یک مقاله واحد (به نام بررسی اجمالی مرورها) خلاصه کردیم.
هم‌چنین مطالعات وارد شده را در این مرورها جمع‌آوری کرده و همه درمان‌های موجود را به‌طور هم‌زمان در یک تجزیهوتحلیل (به نام متاآنالیز شبکه‌ای) مقایسه کردیم. این نتایج را خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تاثیرات سطوح در پیشگیری از وقوع زخم‌های فشاری
چهار مطالعه را در مورد استفاده از تخت‌ها، تشک‌ها و روکش‌ها برای پیشگیری از زخم‌های فشاری پیدا کردیم. از این تعداد، 40 مطالعه (12,517 نفر) را که کاهش خطر زخم فشاری را ارزیابی کردند، وارد یک متاآنالیز شبکه‌ای کردیم. شواهد حاصل از متاآنالیز شبکه‌ای نشان می‌دهد که روکش‌های حاوی هوای ساکن (واکنشی)، تشک‌های هوای فشار متناوب، و پدهای ژلی (واکنشی) مورد استفاده در تخت‌های جراحی در مقایسه با تشک‌های فومی ممکن است خطر زخم فشاری را کاهش دهند.
هم‌چنین 10 مطالعه (7211 نفر) را که زمان لازم را برای ایجاد زخم‌های جدید ارزیابی کردند، در یک متاآنالیز شبکه‌ای وارد کردیم. شواهد حاصل از متاآنالیز شبکه‌ای نشان می‌دهد که سطوح واکنشی هوا ممکن است شانس ایجاد زخم‌های جدید را در مقایسه با سطوح فومی کاهش دهد.
تاثیرات سطوح در درمان زخم‌های فشاری
دو مرور را در زمینه بهبود زخم فشاری پیدا کردیم. از این تعداد، چهار مطالعه (397 نفر) را در یک متاآنالیز شبکه‌ای وارد کردیم. شواهد حاصل از متاآنالیز شبکه‌ای نشان می‌دهد که تعداد بیشتری از افراد مبتلا به زخم ممکن است با استفاده از سطوح واکنشی هوا نسبت به سطوح فومی به‌طور کامل بهبود یابند.
شواهد حاصل از بررسی اجمالی نشان می‌دهد که اگر زمان لازم برای بهبود کامل زخم بررسی شود، سطوح واکنشی هوا ممکن است در مقایسه با تشک‌های فومی، شانس بهبود زخم‌های فشاری را افزایش دهند.
با این حال، مشخص نیست که کدام درمان برای پیشگیری یا درمان زخم‌های فشاری بهترین است.
سایر تاثیرات سطوح در پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری
شواهد حاصل از بررسی اجمالی نشان می‌دهد که:
- تشک‌های هوای فشار متناوب در مقایسه با تشک‌های فومی، احتمالا مزایایی برای سلامت دارند که نسبت به هزینه‌های آنها در پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری برتری دارد.
- سطوح واکنشی پر از هوا ممکن است برای بهبود زخم‌ها، هزینه بیشتری نسبت به تشک‌های فومی داشته باشند؛ و
- مزایا و خطرات دیگر این تخت‌ها، تشک‌ها و روکش تشک‌ها مشخص نیست.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اگرچه مرورهایی که پیدا کردیم از روش‌های قابل اعتمادی استفاده کردند، بیشتر مطالعات انجام شده در آنها کوچک بودند و از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا در نتایج آنها خطا ایجاد می‌کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور تا جولای 2020 به‌روز است.
در مقایسه با سطوح فومی، سطوح واکنشی هوا ممکن است خطر زخم فشاری را کاهش داده و بهبود کامل زخم را افزایش دهد. در مقایسه با سطوح فومی، سطوح هوا با فشار متناوب احتمالا خطر بروز زخم‌های فشاری را کاهش می‌دهند و احتمالا در پیشگیری از بروز آنها هزینه-اثربخشی بیشتری دارند. در مقایسه با سطوح فومی، سطوح واکنشی ژلی ممکن است خطر زخم فشاری را کاهش دهد، به ویژه برای افرادی که در اتاق‌های عمل و مراکز مراقبت طولانی-مدت بستری هستند. در مورد اثربخشی نسبی دیگر سطوح حمایتی در پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری و رتبه‌بندی اثربخشی آنها عدم-قطعیت‌هایی وجود دارد.
انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بیشتر مورد نیاز است؛ به عنوان مثال، برای مقایسه سطوح واکنشی هوا با سطوح هوای فشار متناوب. مطالعات آینده باید پیامدهای زمان تا رویداد را در نظر بگیرند و به گونه‌ای طراحی شوند که خطر سوگیری را به حداقل برسانند.
زخم‌های فشاری (pressure ulcers) (که تحت عنوان آسیب‌های فشاری، صدمات فشاری، و زخم بستر نیز شناخته می‌شوند) آسیب‌های موضعی وارد شده به پوست یا بافت‌های نرم زیرین، یا هر دو، هستند که در اثر فشار، شکاف یا اصطکاک مداوم ایجاد می‌شوند. انواع خاصی از تخت‌ها، روتختی‌ها یا تشک‌ها با هدف پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند.
هدف از این مرور خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای کاکرین است که تاثیر تخت‌ها، روکش‌ها و تشک‌ها را در کاهش بروز زخم‌های فشاری و افزایش روند بهبود زخم فشاری در هر محیط و جمعیتی ارزیابی می‌کنند.
ارزیابی تاثیرات نسبی انواع مختلف تخت‌ها، روکش‌ها و تشک‌ها در کاهش بروز زخم‌های فشاری و افزایش روند بهبود آنها در هر محیط و جمعیتی.
طبقه‌بندی گزینه‌های مختلف درمان با تخت‌ها، روکش‌ها و تشک‌ها به صورت تجمعی به منظور بررسی اثربخشی آنها در پیشگیری و درمان زخم فشاری.
کتابخانه کاکرین را در جولای 2020 جست‌وجو کردیم. مرورهای کاکرین که میزان اثربخشی تخت‌ها، تشک‌ها یا روکش‌ها را برای پیشگیری یا درمان زخم‌های فشاری گزارش دادند، واجد شرایط برای ورود به این بررسی اجمالی بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار ROBIS بر عهده گرفتند. شواهد گزارش شده را در یک بررسی اجمالی از مرورها خلاصه کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را از هر مرور وارد شده در متاآنالیزهای شبکه‌ای وارد کردیم. اثربخشی نسبی تخت‌ها، روکش‌ها و تشک‌ها را برای پیشگیری یا درمان زخم‌های فشاری و احتمال موثرتر بودن آنها را در مقایسه با دیگر موارد ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
شش مرور کاکرین را در این بررسی اجمالی از مرورها وارد کردیم، که همگی در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص هستند.
پیشگیری از بروز زخم فشاری: چهار مرور (از 68 مطالعه با 18,174 شرکت‌کننده) شواهد مستقیم را برای 27 مقایسه جفتی (pairwise comparison) بین 12 نوع سطح پشتیبان بر پیامدهای زیر گزارش می‌کنند: بروز زخم فشاری، زمان سپری شده تا بروز زخم فشاری، پاسخ راحتی بیمار، نرخ حوادث جانبی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هزینه-اثربخشی. در اینجا بر پیامدهایی تمرکز می‌کنیم که با شواهدی با حداقل قطعیت پائین، پشتیبانی می‌شوند.
(1) بروز زخم فشاری: بررسی اجمالی ما شامل شواهد مستقیم برای 27 مقایسه است که بیشتر آنها (19/27) دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از کاهش خطر زخم فشاری هستند. ما 40 مطالعه (12,517 شرکت‌کننده؛ 1298 شرکت‌کننده با زخم‌های جدید) شامل 13 نوع مداخله را در یک متاآنالیز شبکه‌ای وارد کردیم. داده‌های اطلاع‌رسانی شبکه‌ای کمیاب هستند و این امر همراه با خطر بالای سوگیری در اکثر مطالعاتی که به شبکه اطلاعات ارائه می‌دهند، به این معنی است که اکثر تضادهای شبکه‌ای (64/78) منجر به ارائه شواهدی با قطعیت بسیار پائین می‌شوند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که در مقایسه با سطوح فوم (درمان مرجع)، سطوح واکنشی هوا (به عنوان مثال روکش‌های دارای هوای ساکن) (خطر نسبی (RR): 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.75)، سطوح هوای فشار متناوب (فعال) (به عنوان مثال تشک‌های بادی با فشار متناوب، تشک‌های مواج سلولی بزرگ) (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.93)، و سطوح واکنشی ژلی (به عنوان مثال پدهای ژلی مورد استفاده روی تخت‌های جراحی) (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.01) ممکن است بروز زخم‌های فشاری را کاهش دهند. رتبه‌بندی درمان‌ها از نظر اثربخشی نیز برای همه مداخلات از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. مشخص نیست کدام روش درمانی برای پیشگیری از بروز زخم بهتر است.
(2) زمان سپری شده تا بروز زخم فشاری: چهار مرور شواهد مستقیمی را در مورد این پیامد برای هفت مقایسه ارائه کردند. ما 10 مطالعه (7211 شرکت‌کننده؛ 699 شرکت‌کننده با زخم‌های جدید) را شامل شش نوع مداخله در یک متاآنالیز شبکه‌ای وارد کردیم. باز هم، داده‌های اکثر تضادهای شبکه‌ای (13/15) از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که سطوح واکنشی هوا در مقایسه با سطوح فوم (درمان مرجع)، ممکن است خطر ایجاد زخم‌های فشاری جدید را کاهش دهد (نسبت خطر (HR): 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.05). رتبه‌بندی تمام سطوح نگهدارنده برای پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری از نظر زمان سپری شده تا بهبودی نامطمئن است.
(3) هزینه-اثربخشی: این بررسی اجمالی شامل شواهد مستقیم برای سه مقایسه است. سطوح هوا با فشار متناوب احتمالا در پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری هزینه-اثربخشی بیشتری نسبت به سطوح فومی دارند (شواهد با قطعیت متوسط).
درمان زخم‌های فشاری: دو مرور (از 12 مطالعه با 972 شرکت‌کننده) شواهد مستقیمی را برای پنج مقایسه در مورد: بهبود کامل زخم فشاری، زمان سپری شده تا بهبودی کامل زخم فشاری، پاسخ راحتی بیمار، نرخ حوادث جانبی و هزینه-اثربخشی گزارش می‌دهند. در اینجا بر پیامدهایی تمرکز می‌کنیم که با شواهدی با حداقل قطعیت پائین، پشتیبانی می‌شوند.
(1) بهبود کامل زخم فشاری: بررسی اجمالی ما شامل شواهد مستقیم برای پنج مقایسه است. در مورد تاثیرات نسبی تخت‌ها، روکش‌ها و تشک‌ها بر بهبود زخم عدم-قطعیت وجود دارد. متاآنالیز شبکه‌ای مربوطه (با چهار مطالعه، 397 شرکت‌کننده) فقط سه تضاد مستقیم و در مجموع شش تضاد شبکه‌ای داشت. باز هم، داده‌های اکثر تضادهای شبکه‌ای (5/6) از شواهد با قطعیت بسیار پائین برخوردار هستند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که افراد مبتلا به زخم‌های فشاری ممکن است با استفاده از سطوح واکنشی هوا نسبت به سطوح فومی به‌طور کامل بهبود یابند (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.80). در مورد اینکه کدام سطوح بیشترین احتمال اثربخشی را دارند، نامطمئن هستیم (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین).
(2) زمان سپری شده تا بهبودی کامل زخم فشاری: این بررسی اجمالی شامل شواهد مستقیم برای یک مقایسه است: افرادی که از سطوح واکنشی هوا استفاده می‌کنند ممکن است در مقایسه با افرادی که از سطوح فومی در محیط مراقبت طولانی-مدت استفاده می‌کنند، احتمال بیشتری برای بهبود زخم‌های فشاری دارند (HR: 2.66؛ 95% CI؛ 1.34 تا 5.17؛ شواهد با قطعیت پائین).
(3) هزینه-اثربخشی: این بررسی اجمالی شامل شواهد مستقیم برای یک مقایسه است: در مقایسه با سطوح فوم، سطوح واکنشی هوا ممکن است 26 دلار آمریکا بیشتر برای هر روز بدون زخم در سال اول با استفاده در محیط‌های مراقبت طولانی-مدت، هزینه داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.