سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف دسته‌های خاصی از داروهای ضد آریتمی (داروهایی که برای پیشگیری یا درمان ریتم نامنظم قلب استفاده می‌شوند) برای حفظ ریتم سینوسی (ریتم طبیعی قلب) در افراد پس از انجام کاتتر ابلیشن (تکنیکی با استفاده از کاتتر برای ایجاد سوختگی‌های کنترل شده در قلب به منظور پیشگیری و درمان وقوع آریتمی) برای مدیریت بالینی فیبریلاسیون دهلیزی (نوع شایع ریتم نامنظم قلب)، در مقایسه با انجام کاتتر ابلیشن به تنهایی، چقدر موثر هستند.
پیشینه
شایع‌ترین ریتم غیر طبیعی قلب، فیبریلاسیون دهلیزی است که می‌تواند باعث شود دو حفره فوقانی قلب (دهلیزها) ضربان با سرعت بالا داشته باشند که منجر به ایجاد نشانه‌هایی مانند تپش قلب، سرگیجه و تنگی نفس می‌شود. درمان فیبریلاسیون دهلیزی معمولا شامل داروهایی برای کنترل ضربان قلب و کاهش خطر سکته مغزی است. با این حال، در برخی افراد، بازگرداندن ریتم طبیعی قلب برای کنترل نشانه‌ها، با ایجاد سوختگی کنترل شده با کاتترهای ابلیشن به منظور از بین بردن فیبریلاسیون دهلیزی به دست می‌آید. بیماران اغلب با وجود دریافت ابلیشن، با عود فیبریلاسیون دهلیزی روبه‌رو می‌شوند و داروهای ضد آریتمی خاصی (که ما فقط به کلاس I و III علاقه‌مند بودیم) برای کاهش خطر عود آریتمی تجویز می‌شوند.
معیار انتخاب
جست‌وجوی کاملی را در بانک‌های اطلاعاتی برای یافتن همه کارآزمایی‌های انجام دادیم که شامل فیبریلاسیون دهلیزی و همه داروهای ضد آریتمی کلاس I و کلاس III، برای مثال، فلکائینید (flecainide)، پروپافنون (propafenone)، آمیودارون (amiodarone)، دروندارون (dronedarone) و سوتالول (sotalol) بودند.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجو را در 5 آگوست 2022 انجام داده و 4682 استناد (مقاله) را شناسایی کردیم که از این تعداد، نه مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) واجد شرایط بودند. این مطالعات در مجموع شامل 3269 شرکت‌کننده از شش کشور بودند که به درمان با داروهای ضد آریتمی کلاس I یا III (یا هر دو) یا دارونما (placebo) (قرص قند)/درمان استاندارد اختصاص یافتند. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند به‌طور میانگین 59 سال سن داشته و 71% آنها مرد بودند. اکثر افراد، مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی پاروکسیمال (paroxysmal) بودند (به این معنی که همیشه دچار فیبریلاسیون دهلیزی نبودند و با ریتم‌های طبیعی جایگزین می‌شد).
نتایج
ما دریافتیم که تاثیر داروهای ضد آریتمی کلاس I و/یا III که تا حدود 3 ماه پس از ابلیشن مصرف می‌شوند، ممکن است میزان عود آریتمی را در 0 تا 3 ماه کاهش دهند، و احتمالا نرخ عود را در بیش از 3 تا 6 ماه کاهش می‌دهند، اگرچه این مزیت به نظر می‌رسد بیش از 6 ماه ادامه یابد (شواهد این نتیجه آخر بسیار نامطمئن بود). هم‌چنین پیامدهای نامطلوب (یعنی عوارض) را بررسی کردیم. ما دریافتیم که استفاده از داروهای ضد آریتمی احتمالا با کاهش موارد بستری در بیمارستان در 0 تا 3 ماه همراه بود. هم‌چنین شواهدی را یافتیم که داروهای ضد آریتمی با نرخ‌های متفاوتی از رویدادهای ترومبوآمبولی (لخته‌های خونی در مغز، ریه‌ها یا پاها)، حملات قلبی، مرگ‌ومیر به هر علتی یا نیاز به تکرار ابلیشن، در مقایسه با کنترل یا درمان استاندارد، مرتبط نیستند.
قطعیت نتایج
اطمینان ما به شواهد برای عود آریتمی در 0 تا 3 ماه در سطح پائین، در 3 تا 6 ماه در سطح متوسط، و برای بیش از 6 ماه بسیار پائین بود. اعتماد ما به شواهد مربوط به کاهش موارد بستری در بیمارستان ناشی از آریتمی در سطح متوسط بود.
شواهدی را یافتیم که استفاده از داروهای ضد آریتمی کلاس I و/یا III تا 3 ماه پس از انجام ابلیشن، با کاهش عود ATa در 0 تا 6 ماه پس از ابلیشن همراه است، که ممکن است این تاثیر بیش از 6 ماه ادامه نیابد، و منجر به کاهش فوری بستری شدن در بیمارستان برای ATa در 0 تا 3 ماه پس از ابلیشن می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی در نرخ مورتالیتی به هر علتی، رویدادهای ترومبوآمبولی، یا انفارکتوس میوکارد بین داروهای ضد آریتمی کلاس I و/یا III در برابر گروه کنترل وجود ندارد.
عود تاکی‌آریتمی دهلیزی (atrial tachyarrhythmias; ATa) به دنبال کاتتر ابلیشن (catheter ablation) برای فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) یک مشکل شایع است. داروهای ضد آریتمی، به ویژه عوامل کلاس I و III، مدت کوتاهی پس از ابلیشن در تلاش برای حفظ ریتم سینوسی استفاده شده‌اند. با این حال، هم‌چنان باید مشخص شود که استفاده از داروهای ضد آریتمی کلاس I یا III، یا هر دو، خطر عود ATa را کاهش می‌دهند یا خیر.
ارزیابی تاثیرات داروهای خوراکی ضد آریتمی کلاس I و III در برابر کنترل (درمان دارویی استاندارد بدون داروهای ضد آریتمی کلاس I یا III یا دارونما (placebo)) برای حفظ ریتم سینوسی در افرادی که تحت کاتتر ابلیشن برای مدیریت درمانی AF قرار می‌گیرند.
به‌طور سیستماتیک CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science Core Collection، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را بدون اعمال محدودیت در زبان یا تاریخ انتشار مقاله تا 5 آگوست 2022 جست‌وجو کردیم.
به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده، منتشر نشده، و در حال انجام و با طراحی موازی بودیم که شامل شرکت‌کنندگان بزرگسالی بودند که برای AF تحت ابلیشن قرار گرفتند، و مقایسه بعدی استفاده از داروی ضد آریتمی کلاس I و/یا III در برابر کنترل (درمان دارویی استاندارد یا استفاده از ضد آریتمی غیر از کلاس I و/یا III) بود.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کرده و متاآنالیزهایی را با خطرات نسبی (RR) و نسبت‌های شانس پتو (Peto OR) انجام دادیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عود تاکی‌آریتمی دهلیزی؛ عوارض جانبی: رویدادهای ترومبوآمبولی؛ عوارض جانبی: انفارکتوس میوکارد؛ عوارض جانبی: تشخیص موارد جدید نارسایی قلبی؛ و عوارض جانبی: نیاز به یک یا چند بار بستری شدن در بیمارستان ناشی از تاکی‌آریتمی دهلیزی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)؛ و نیاز به یک یا چند بار تکرار ابلیشن. در جایی که امکان‌پذیر بود، آنالیز مقایسه‌ای را با ضد آریتمی‌های کلاس I و/یا III انجام داده و دوره‌های پیگیری را برای پیامد اولیه تقسیم کردیم. ارزیابی‌های جامعی را از خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد با استفاده از متدولوژی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) انجام دادیم.
نه RCT را که در کل شامل 3269 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم. شرکت‌کنندگان به‌طور میانگین 59.3 سال سن داشتند؛ 71.0% مرد بوده؛ و 72.9% و 27.4% به ترتیب مبتلا به AF پاروکسیمال (paroxysmal) و پایدار (persistent) بودند. داروهای ضد آریتمی کلاس I و/یا III ممکن است خطر عود ATa را در 0 تا 3 ماه پس از انجام ابلیشن کاهش داده (خطر نسبی (RR): 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.94؛ 8 کارآزمایی، 3046 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا عود را در > 3 تا 6 ماه، نقطه زمانی اولیه پیشین، کم کنند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.93؛ 5 کارآزمایی، 2591 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). شواهد برای پس از شش ماه بسیار نامطمئن بوده، و ممکن است مزیت داروهای ضد آریتمی ادامه پیدا نکند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.55؛ 4 کارآزمایی، 2244 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد نشان می‌دهد که داروهای ضد آریتمی کلاس I و/یا III ممکن است خطر حوادث ترومبوآمبولی، انفارکتوس میوکارد، مورتالیتی به هر علتی، یا نیاز به تکرار ابلیشن را در 0 تا 3؛ > 3 تا 6، و > 6 ماه افزایش ندهند (در مواردی که داده‌ها در دسترس بودند؛ شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین). استفاده از داروهای ضد آریتمی کلاس I و/یا III پس از ابلیشن احتمالا بستری شدن حدود 57% بیماران را در بیمارستان به دلیل ATa در 0 تا 3 ماه کاهش می‌دهد (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.64، شواهد با قطعیت متوسط). هیچ داده‌ای برای پیامدهای فراتر از سه ماه موجود نبود. در مورد تشخیص‌های جدید نارسایی قلبی نیز هیچ داده‌ای در دسترس قرار نداشت.
داده‌های کمتری برای ضد آریتمی‌های کلاس I و III به صورت جداگانه به دست آمد. بر اساس یافته‌های فقط یک و دو کارآزمایی (n از 125 تا 309)، داروهای ضد آریتمی کلاس I ممکن است تاثیری اندک بر عود ATa در 0 تا 3؛ > 3 تا 6، و > 6 ماه (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.20؛ 2 کارآزمایی، 309 شرکت‌کننده؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.19؛ 1 کارآزمایی، 125 شرکت‌کننده؛ RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.32؛ 1 کارآزمایی، 125 شرکت‌کننده؛ همگی با شواهد با قطعیت پائین)؛ نیاز به بستری شدن ناشی از ATa در 0 تا 3 ماه (شواهد با قطعیت پائین)؛ یا نیاز به تکرار ابلیشن در 0 تا 3 ماه (شواهد با قطعیت پائین) داشته باشند. هیچ داده‌ای برای حوادث ترومبوآمبولی، انفارکتوس میوکارد، تشخیص موارد جدید نارسایی قلبی، یا مورتالیتی به هر علتی در هر نقطه زمانی، یا بستری شدن در بیمارستان یا تکرار ابلیشن پس از سه ماه موجود نبود.
داروهای ضد آریتمی کلاس III ممکن است تاثیر کمی بر عود ATa در حداکثر 3 ماه و در > 3 تا 6 ماه داشته باشند (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.16؛ 4 کارآزمایی، 599 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین؛ RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.09؛ 2 کارآزمایی، 318 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، و یک کارآزمایی افزایش احتمالی عود ATa را در بیش از 6 ماه گزارش کرد (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.29 تا 2.94؛ 1 کارآزمایی، 112 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). داروهای ضد آریتمی کلاس III احتمالا بستری شدن را ناشی از ATa در 0 تا 3 ماه کاهش داده (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.63، شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است تاثیر کمی بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین). تاثیر داروهای ضد آریتمی کلاس III بر حوادث ترومبوآمبولی و نیاز به تکرار ابلیشن نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای هر دو پیامد). هیچ داده‌ای در مورد انفارکتوس میوکارد یا تشخیص موارد جدید نارسایی قلبی در هر مقطع زمانی، پیامدهایی غیر از عود در بیش از 6 ماه، یا بستری شدن در بیمارستان و تکرار ابلیشن > 3 تا 6 ماه در دسترس نبود.
اکثر کارآزمایی‌های وارد شده را در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. یک کارآزمایی وقوع یک خطا را در فرآیند تصادفی‌سازی گزارش کرد که خطر بالقوه سوگیری انتخاب (selection bias) را افزایش داد؛ اکثر کارآزمایی‌های وارد شده کورسازی نشده بودند؛ و دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.