پیام‌های کلیدی
•
افرادی که پس از دریافت ایمونوتراپی با اینترفرون (دارویی که به سیستم ایمنی بدن در مبارزه با سرطان کمک می‌کند) عمل جراحی برداشتن کلیه را انجام می‌دهند، احتمالا نسبت به افرادی که ایمونوتراپی با اینترفرون را بدون جراحی برداشتن کلیه دریافت می‌کنند، بیشتر عمر می‌کنند.
•
افرادی که بلافاصله تحت جراحی برداشتن کلیه قرار گرفته و سپس درمان با مهارکننده تیروزین کیناز (دارویی که انواع خاصی از سلول‌های سرطانی را شناسایی کرده و به آنها حمله می‌کند) را دریافت می‌کنند، ممکن است نسبت به افرادی که پیش از جراحی برداشتن کلیه، درمان با مهارکننده تیروزین کیناز دریافت می‌کنند، عمر کوتاه‌تری داشته باشند.
•
کیفیت مطالعات واردشده محدود است، بنابراین ما به اکثر یافته‌های خود اعتماد کمی داریم.
کارسینوم سلول کلیوی متاستاتیک چیست؟
کارسینوم سلول کلیه (renal cell carcinoma) نوعی سرطان است که از کلیه‌ها شروع می‌شود. متاستاتیک (metastatic) به این معنی است که سرطان از کلیه‌ها به دیگر قسمت‌های بدن گسترش یافته است.
نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول چیست؟
نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول (cytoreductive nephrectomy) عبارت است از نوعی جراحی برای برداشتن یکی از کلیه‌های مبتلا به سرطان. «سیتو (cyto)» به معنای سلول، «کاهش‌کننده (reductive)» به معنای کم کردن و «نفرکتومی (nephrectomy)» اصطلاحی است برای خارج کردن کلیه. هدف از این جراحی، کمک به خلاص شدن از برخی سلول‌های سرطانی و موثرتر کردن درمان‌های دیگر است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
سوال مرور ما آن بود که «برداشتن کلیه در ترکیب با دارو درمانی در مقایسه با فقط دارو درمانی برای افراد مبتلا به سرطان کلیه که قبلا به دیگر قسمت‌های بدن (خارج از کلیه) گسترش یافته، چقدر موثر است؟» ما عمدتا به تاثیر درمان بر طول عمر افراد و کیفیت زندگی آنها علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که افراد را به صورت تصادفی به یکی از گروه‌های درمانی (نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول به همراه دارو درمانی یا دارو درمانی به تنهایی) اختصاص دادند. اکثر مطالعات تاثیرات درمان را بر طول عمر افراد مورد بررسی قرار دادند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار مطالعه را برای پاسخ به سوال مرور خود پیدا کردیم. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، مبتلا به سرطان کلیه متاستاتیک بودند که قابل برداشتن به‌طور کامل با جراحی نبودند، اما واجد شرایط نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول بودند. ما شواهدی را گزارش کردیم که برای پزشکان و بیماران بسیار مهم هستند.
ما دریافتیم افرادی که پس از دریافت ایمونوتراپی با اینترفرون (دارویی که به سیستم ایمنی کمک می‌کند تا با سرطان مبارزه کند) نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول انجام می‌دهند، احتمالا طولانی‌تر از افرادی عمر می‌کنند که ایمونوتراپی با اینترفرون بدون نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول دریافت می‌کنند. ما در مورد تاثیر نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول به علاوه درمان با مهارکننده تیروزین کیناز (TKI) (دارویی که انواع خاصی از سلول‌های سرطانی را شناسایی و به آنها حمله می‌کند) در مقایسه با درمان TKI به تنهایی بر بقا (survival)، بسیار نامطمئن هستیم. در نهایت، انجام فوری جراحی به دنبال درمان TKI در مقایسه با جراحی تاخیری پس از درمان TKI ممکن است بقای بیمار را بدتر کند. ما هیچ اطلاعاتی را در مورد کیفیت زندگی برای هیچ یک از این سه مقایسه پیدا نکردیم.
هیچ مطالعه‌ای را در مورد جراحی همراه با داروهای جدیدتر ایمونوتراپی (به نام مهارکننده‌های گیرنده مرگ برنامه‌ریزی‌شده 1/مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی مرگ برنامه‌ریزی‌شده لیگاند 1)، پیدا نکردیم که اکنون داروهای اصلی مورد استفاده برای درمان افراد مبتلا به سرطان سلول‌های کلیوی متاستاتیک هستند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما اعتماد چندانی به شواهد نداریم زیرا افراد حاضر در این مطالعات از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند و برخی از نتایج نشان دادند که نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول می‌تواند مفید یا آسیبرسان باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 1 مارچ 2024 به‌روز است.
CN به علاوه SACT در قالب ایمونوتراپی با اینترفرون در مقابل SACT به شکل ایمونوتراپی با اینترفرون به تنهایی احتمالا زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی را افزایش می‌دهد. با این حال، در مورد تاثیر انجام CN به علاوه SACT در قالب درمان TKI در مقابل SACT در قالب درمان TKI به تنهایی بر زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی بسیار نامطمئن هستیم. انجام فوری CN در مقایسه با انجام تاخیری آن ممکن است زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دهد. ما هیچ داده‌ای را برای کیفیت زندگی از هیچ یک از این سه مقایسه پیدا نکردیم. همچنین هیچ شواهدی را برای اطلاع از دیگر مقایسه‌ها، به ویژه مواردی که شامل عوامل ایمونوتراپی جدیدتر (مهارکننده‌های گیرنده مرگ برنامه‌ریزی‌شده 1 [PD-1]/مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شده 1 [PD-L1]) هستند، پیدا نکردیم که به ستون فقرات SACT برای کارسینوم سلول کلیوی متاستاتیک تبدیل شده‌اند. نیاز فوری به انجام RCTهایی وجود دارد که نقش CN را در زمینه اشکال کنونی ایمونوتراپی سیستمیک بررسی کنند.
نفرکتومی (nephrectomy) عبارت است از برداشتن تمام یا بخشی از کلیه با جراحی. هنگامی که هدف نفرکتومی کاهش بار (burden) تومور در افراد مبتلا به بیماری متاستاتیک باشد، به این روش نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول (cytoreductive nephrectomy; CN) می‌گویند. CN به‌طور معمول با درمان ضدسرطان سیستمیک (systemic anticancer therapy; SACT) ترکیب می‌شود. SACT را می‌توان پیش از جراحی یا بلافاصله پس از آن شروع کرد یا تا شروع علائم رادیولوژیکی پیشرفت بیماری، به تعویق انداخت. مزایا و مضرات CN بحث‌برانگیز هستند.
ارزیابی تاثیرات نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول همراه با درمان ضدسرطان سیستمیک در مقابل درمان ضدسرطان سیستمیک به تنهایی یا تحت نظر قرار دادن بیمار در کارسینوم سلول کلیوی متاستاتیک تازه تشخیص داده شده.
ما یک جست‌وجوی جامع را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ Scopus؛ دو پایگاه ثبت کارآزمایی، و دیگر منابع متون علمی خاکستری تا 1 مارچ 2024 انجام دادیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که SACT و CN را در مقابل SACT به تنهایی یا تحت نظر قرار دادن بیمار ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه، زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی و کیفیت زندگی بودند. پیامدها ثانویه عبارت بودند از زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری، پاسخ به درمان، مرگ‌ومیر ناشی از درمان، توقف درمان به دلیل عوارض جانبی، و عوارض جانبی جدی. آنالیزهای آماری را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
جست‌وجوی ما 10 رکورد را از چهار RCT منحصربه‌فرد شناسایی کرد که دو مقایسه را انجام دادند. در این چکیده، بر روی نتایج برای دو پیامد اولیه تمرکز می‌کنیم.
نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول به همراه درمان ضدسرطان سیستمیک در مقابل درمان ضدسرطان سیستمیک به تنهایی
سه RCT این مقایسه را بررسی کردند. با توجه به وجود ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه هنگام ادغام این مطالعات، ما تصمیم گرفتیم نتایج آنالیز زیرگروه از پیش تعیین شده را بر اساس نوع عامل دارویی سیستمیک ارائه کنیم.
نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول به همراه ایمونوتراپی با اینترفرون در مقابل ایمونوتراپی با اینترفرون به تنهایی
CN به علاوه ایمونوتراپی با اینترفرون در مقایسه با ایمونوتراپی با اینترفرون به تنهایی احتمالا زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی را افزایش می‌دهد (نسبت خطر [HR]: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.51 تا 0.89؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 326 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با فرض 820 مورد مرگ‌ومیر به هر علتی در پیگیری دو ساله در هر 1000 نفری که فقط ایمونوتراپی با اینترفرون دریافت می‌کنند، برآورد اثرگذاری (effect estimate) این مداخله معادل است با 132 مورد کمتر مرگ‌ومیر به هر علتی (237 مورد کمتر تا 37 مورد کمتر) به ازای هر 1000 نفری که CN به همراه ایمونوتراپی اینترفرون دریافت کردند.
ما هیچ شواهدی را برای ارزیابی کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول به همراه درمان با مهارکننده تیروزین کیناز در مقابل درمان با مهارکننده تیروزین کیناز به تنهایی
ما در مورد تاثیر درمان با CN به همراه مهارکننده تیروزین کیناز (tyrosine kinase inhibitor; TKI) در مقایسه با درمان TKI به تنهایی بر زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی بسیار نامطمئن هستیم (HR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.37؛ 1 مطالعه، 450 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). با فرض 574 مورد مرگ‌ومیر به هر علتی در پیگیری دو ساله به ازای هر 1000 نفری که فقط درمان TKI دریافت می‌کنند، برآورد اثرگذاری این مداخله برابر می‌شود با 38 مورد بیشتر مرگ‌ومیر به هر علتی (38 مورد کمتر تا 115 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 نفری که CN به علاوه درمان TKI دریافت می‌کنند.
ما هیچ شواهدی را برای ارزیابی کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
انجام فوری نفرکتومی کاهش‌دهنده سلول در مقابل انجام آن با تاخیر
یک مطالعه انجام CN را به دنبال درمان TKI (CN فوری) در مقابل سه چرخه درمان TKI و سپس انجام CN (CN تاخیری) ارزیابی کرد. انجام فوری CN در مقایسه با انجام تاخیری آن ممکن است زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دهد (HR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.53؛ 1 مطالعه، 99 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با فرض 620 مورد مرگ‌ومیر به هر علتی در پیگیری دو ساله به ازای هر 1000 نفری که CN تاخیری را دریافت می‌کنند، برآورد اثرگذاری این مداخله برابر است با 173 مورد بیشتر مرگ‌ومیر به هر علتی (18 مورد بیشتر تا 294 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 نفری که CN فوری دریافت می‌کنند.
ما هیچ شواهدی را برای ارزیابی کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.