پیام‌های کلیدی
هیچ شواهدی را با کیفیت خوب در مورد فواید و خطرات تجویز کورتیکواستروئیدها در درمان بزرگسالان مبتلا به سرطان پیشرفته و خستگی مرتبط با سرطان (CRF) پیدا نکردیم.
برای تعیین اینکه کورتیکواستروئیدها در درمان CRF مفید هستند یا مضر، به انجام مطالعات بزرگتر و به خوبی طراحی شده در آینده نیاز است.
چرا این مرور مهم است؟
خستگی یک نشانه بسیار شایع و آزاردهنده در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته است، که کیفیت زندگی آنها را به شدت تحت تاثیر قرار می‌دهد. داروهای کورتیکواستروئیدی معمولا برای درمان CRF و دیگر نشانه‌ها در افرادی که نیاز به مراقبت تسکینی دارند، استفاده می‌شوند. این داروها می‌توانند عوارض جانبی جدی ایجاد کنند، به ویژه زمانی که برای مدت طولانی استفاده شوند، بنابراین مهم است که بدانیم در درمان خستگی ناشی از سرطان موثر هستند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی بهتر از داروهای غیر فعال (دارونما (placebo))، یا دیگر داروها برای بهبود خستگی مرتبط با سرطان هستند. هم‌چنین هدف آن بود که بدانیم کورتیکواستروئیدها هنگام استفاده برای تسکین خستگی ناشی از سرطان پیشرفته، با عوارض جانبی ناخواسته‌ای همراه هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- کورتیکواستروئیدها با دارونما؛ یا
- کورتیکواستروئیدها با داروی فعال دیگر در بزرگسالان مبتلا به سرطان.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را پیدا کردیم که شامل 239 نفری بودند که برای CRF نیاز به درمان داشتند. تمام مطالعات کمتر از سه هفته به طول انجامیدند؛ داروها به مدت 14 روز یا کمتر استفاده شدند. سه مطالعه کورتیکواستروئیدها را با دارونما، و یک مطالعه کورتیکواستروئیدها را با داروی فعال دیگری (مودافینیل) مقایسه کرد. داروهای کورتیکواستروئیدی مورد استفاده عبارت بودند از متیل‌پردنیزولون و دگزامتازون، با دوز پائین قابل مقایسه. اکثر کارآزمایی‌ها کوچک، و شامل کمتر از 100 نفر بودند.
در حال حاضر مشخص نیست که کورتیکواستروئیدها باعث کاهش CRF می‌شوند یا خیر. مشخص نیست عوارض جانبی بیشتری در افرادی رخ می‌دهند که از کورتیکواستروئیدهای کوتاه‌مدت برای تسکین CRF استفاده می‌کنند یا خیر. ما نمی‌دانیم که بهبودی در کیفیت زندگی بیماران دریافت کننده کورتیکواستروئید برای تسکین CRF وجود دارد یا خیر.
اگر بیماران از کورتیکواستروئیدها برای مدیریت CRF خود استفاده می‌کنند، باید عوارض جانبی احتمالی، و مدت زمان استفاده از آنها را با پزشک خود در میان بگذارند. مطالعات دیگر نشان داده‌اند که استفاده طولانی‌مدت می‌تواند با عوارض جانبی مضر همراه باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا فقط چهار مطالعه کوچک وجود داشتند که تاثیر کورتیکواستروئیدها را بر خستگی مرتبط با سرطان بررسی کردند. همه مطالعات موجود در این مرور احتمالا دارای خطاهایی بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 18 جولای 2022 به‌روز است.
شواهد کافی برای حمایت یا رد استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در بزرگسالان مبتلا به سرطان و CRF وجود ندارد.
چهار مطالعه کوچک را وارد کردیم که شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای اثبات اثربخشی کورتیکواستروئیدها در مدیریت CRF ارائه دادند.
برای تعیین اثربخشی کورتیکواستروئیدها در این شرایط، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا و با حجم نمونه بزرگتر مورد نیاز است.
خستگی شایع‌ترین نشانه گزارش شده در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته است. خستگی مرتبط با سرطان (cancer-related fatigue; CRF) فراگیر و ناتوان‌کننده بوده، و می‌تواند کیفیت زندگی (QoL) بیمار را به شدت تحت تاثیر قرار دهد. CRF تظاهرات بالینی بسیار متغیری دارد، که احتمالا به دلیل تعامل پیچیده عوامل متعدد در این زمینه است. کورتیکواستروئیدها معمولا برای بهبود CRF استفاده می‌شوند، اما مزایای آنها نامشخص است و عوارض جانبی قابل‌توجهی در ارتباط با استفاده طولانی‌مدت از آنها وجود دارد. با افزایش بقای افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک، تاثیرات طولانی‌مدت داروها به‌طور فزاینده‌ای ظاهر می‌شوند. از آنجا که تاثیر CRF می‌تواند بسیار ناتوان‌کننده باشد و بر کیفیت زندگی تاثیر منفی بگذارد، درمان آن مستلزم بررسی بیشتر است.
تعیین فواید و مضرات کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) یا یک مقایسه کننده فعال در بزرگسالان مبتلا به سرطان پیشرفته و CRF.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Science Citation Index (ISI Web of Science)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را از زمان تاسیس تا 18 جولای 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالان ≥18 وارد کردیم. شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان پیشرفته را که از CRF رنج می‌بردند، وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی به دریافت کورتیکواستروئیدها در هر دوز، با هر روش مصرف که برای تسکین CRF تجویز شدند، در مقایسه با دارونما یا یک مقایسه کننده فعال، از جمله مراقبت‌های حمایتی یا درمان‌های غیر دارویی، بررسی کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین شناسایی شده را از طریق استراتژی جست‌وجو برای ورود ارزیابی کردند؛ دو نویسنده دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. پیامد اولیه کاهش خستگی گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان را با استفاده از مقیاس‌های معتبر و پیامدهای ثانویه عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و QoL را استخراج کردیم. خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) میان گروه‌ها برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) محاسبه کردیم. میانگین حسابی و انحراف معیار (standard deviation; SD) را اندازه‌گیری کرده، و تفاوت میانگین (MD) را با 95% CI بین گروه‌ها برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) گزارش کردیم. زمانی که یک پیامد با ابزارهای مختلف اندازه‌گیری ساختار مشابه اندازه‌گیری شد، از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% CI استفاده کردیم. از مدل اثرات تصادفی برای انجام متاآنالیز داده‌های پیامد استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کرده و دو جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را تهیه کردیم.
چهار مطالعه را با 297 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ دادهها فقط برای 239 شرکت‌کننده در دسترس بودند. سه مطالعه کورتیکواستروئید (معادل ≤ 8 میلی‌گرم دگزامتازون) را با دارونما مقایسه کردند. یک مطالعه کورتیکواستروئید (دگزامتازون 4 میلی‌گرم) را با یک مقایسه‌کننده فعال (مودافینیل 100 میلی‌گرم) مقایسه کرد. داده‌های کافی برای ارزیابی زیر گروه‌ها، مانند دوز و طول دوره درمان، وجود نداشت. یک مطالعه دارای خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) به دلیل عدم کورسازی (blinding) بود، و یک مطالعه با خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) همراه بود. در مابقی موارد، سطح خطرات سوگیری را پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم.
مقایسه 1: کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما
تسکین درد بر اساس گزارش شرکت‌کننده
هیچ تفاوت واضحی بین کورتیکواستروئیدها و دارونما (SMD: -0.46؛ 95% CI؛ 1.07- تا 0.14؛ 3 RCT؛ 165 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) برای تسکین خستگی در یک هفته از مداخله وجود نداشت. قطعیت شواهد را برای محدودیت‌های مطالعه ناشی از خطر سوگیری نامشخص، عدم دقت، و ناهمگونی تا سه سطح کاهش دادیم.
عوارض جانبی
تفاوت بارزی در بروز عوارض جانبی میان گروه‌ها وجود نداشت، اما شواهد بسیار نامشخص است (3 RCT؛ 165 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی جدی
تفاوت بارزی در وقوع عوارض جانبی میان گروه‌ها وجود نداشت، اما شواهد بسیار نامشخص است (2 RCT؛ 118 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کیفیت زندگی
یک مطالعه QoL را در یک هفته با استفاده از بهزیستی (well-being) سیستم ارزیابی نشانه ادمونتون (Edmonton Symptom Assessment System; ESAS) گزارش کرد و هیچ تفاوت بارزی را در سطح کیفیت زندگی میان گروه‌ها به دست نیاورد (MD: -0.58؛ 95% CI؛ 1.93 - تا 0.77). مطالعه دیگری QoL را با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی برای بیماران سرطانی تحت درمان با داروهای ضد سرطان (Quality of Life Questionnaire for Cancer Patients Treated with Anticancer Drugs; QoL-ACD) اندازه‌گیری کرد، و هیچ تفاوت بارزی را بین گروه‌ها مشاهده نکرد. هیچ تفاوت بارزی میان گروه‌ها برای هر دو مطالعه وجود نداشت، اما شواهد بسیار نامشخص است (2 RCT؛ 118 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه 2: کورتیکواستروئیدها در مقابل مقایسه کننده فعال (مودافینیل)
تسکین درد بر اساس گزارش شرکت‌کننده
بهبودی در خستگی نسبت به ابتدای مطالعه تا دو هفته در هر دو گروه مشاهده شد (مودافینیل: MD: 10.15؛ 95% CI؛ 7.43 تا 12.87؛ دگزامتازون: MD: 9.21؛ 95% CI؛ 6.73 تا 11.69)، با این حال، تفاوت بارزی بین دو گروه وجود نداشت (MD: -0.94؛ 95% CI؛ 4.49- تا 2.61؛ 1 RCT؛ 73 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل وجود محدودیت‌ها و عدم دقت بسیار جدی، قطعیت شواهد را تا سه سطح کاهش دادیم.
عوارض جانبی
تفاوت بارزی در وقوع عوارض جانبی بین گروه‌ها وجود نداشت، اما شواهد بسیار نامشخص است (1 RCT؛ 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی جدی
هیچ موردی از وقوع عارضه جانبی جدی در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد (1 RCT؛ 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کیفیت زندگی
یک مطالعه QoL را در دو هفته، با استفاده از ESAS-well-being، اندازه‌گیری کرد. بهبودی معنی‌داری در QoL نسبت به ابتدای مطالعه در هر دو گروه مشاهده شد (مودافینیل: MD: -2.43؛ 95% CI؛ 2.88- تا 1.98-؛ دگزامتازون: MD: -2.16؛ 95% CI؛ 2.68- تا 1.64-)، با این حال، تفاوت بارزی بین دو گروه وجود نداشت (MD: 0.27؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.93؛ 1 RCT؛ 73 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.