چرا این سوال مهم است؟
برای مقابله با گسترش SARS-CoV-2 و تاثیر کووید-19، کشورهای جهان اقدامات مختلفی را در جهت حفظ سلامت عمومی انجام داده‌اند. در بسیاری از کشورها، تعطیلی مدارس یکی از نخستین پاسخ‌ها به این پاندمی بود. تا اواسط اپریل سال 2020، 192 کشور مدارس خود را تعطیل کردند، که بیش از 90% از جمعیت دانش‌آموزان جهان را تحت تاثیر قرار داد. این امر کارکرد مدارس، خانواده و زندگی شغلی را به شدت مختل کرده، و احتمالا تاثیرات منفی بر جای گذاشتند، از جمله:
- بدتر شدن وضعیت سلامت و بهزیستی (well-being) کودکان و نوجوانان؛
- افزایش در نابرابری‌ها میان کودکان و نوجوانان در پس‌زمینه‌های محروم و دارای سابقه بیشتر محرومیت؛
- احتمال کاهش درآمد والدین و امنیت شغلی؛
- از دست رفتن احتمالی بهره‌وری اقتصادی والدین.
با توجه به پیامدهای بالقوه منفی تعطیلی مدارس، بسیاری از کشورها مدارس خود را بازگشایی کرده‌اند. برای اجتناب از انتقال بیماری میان دانش‌آموزان، بین کارکنان و دانش‌آموزان، و فراتر از آن، طیف وسیعی از اقدامات مدرسه-محور انجام شده‌اند. این موارد شامل:
- دانش‌آموزان و کارکنان صورت خود را با ماسک بپوشانند و مرتبا دستان خود را بشویند؛
- تطبیق فعالیت‌های آموزشی مدارس با شرایط موجود (به عنوان مثال، آواز نخواندن در کلاس‌های موسیقی)؛
- بهبود سیستم‌های تهویه؛ و
- غربالگری موارد مشکوک به عفونت.
تا به امروز، اطلاعات اندکی در مورد این موضوع داریم که کدام یک از اقدامات مدرسه-محور که برای مهار پاندمی کووید-19 طراحی شده‌اند، مورد ارزیابی قرار گفته‌اند، و اینکه این اقدامات چگونه ارزیابی می‌شوند. درک این مساله مهم است، تا به موقع بتوانیم اثربخشی اقدامات مختلف را با هم مقایسه کرده و برای وضع دستورالعمل‌های سیاست سلامت در آینده آگاهی کامل داشته باشیم.
هدف، شناسایی و ترسیم شواهد مرتبط با اقدامات مدرسه-محور در جهت مهار کووید-19 بود. هدف از انجام این کار، شکل‌دهی پایه و اساس مرورهای آینده پیرامون اثربخشی این اقدامات است. این مرور، پیرامون دستورالعمل‌های بالینی که توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) منتشر می‌شوند، اطلاع‌رسانی خواهد کرد.
چگونه شواهد را شناسایی و ترسیم کردیم؟
در ابتدا، به دنبال مطالعاتی بودیم که هرگونه مداخله طراحی شده را برای اجرا در مدارس، به منظور پیشگیری از گسترش کووید-19، ارزیابی کردند. انواع مطالعات، و طیف گسترده‌ای را از پیامدها، در نظر گرفتیم، از جمله:
- انتقال بیماری عفونی؛
- دیگر تاثیرات آسیب‌رسان یا مفید مداخلات بر سلامت؛
- کاربردهای گسترده‌تر برای جامعه، اقتصاد، و جمعیت.
سپس مطالعات را با توجه به میزان شباهت یا تفاوت آنها، گروه‌بندی کردیم. این روش به ما اجازه داد تا بررسی کنیم که:
- تا به امروز، از کدام یک از انواع مطالعات برای ارزیابی این دسته از اقدامات استفاده شده است؛
- محل انجام مطالعات کجا بوده است؛
- کدام یک از انواع مداخلات ارزیابی شده‌اند؛ و
- کدام یک از پیامدها بررسی شده‌اند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 42 مطالعه را پیدا کردیم.
نوع مطالعه
سی-یک مطالعه از طرح‌های مدل‌سازی ریاضی، برای پیش‌بینی اثرات این اقدامات بر جمعیت‌های مورد بررسی، استفاده کردند. در دو مطالعه از طراحی‌های تجربی (experimental) استفاده شد، که در آنها محققان، افراد یا محیط‌ها را به گروه‌هایی تقسیم کردند تا تاثیر اقدامات مختلف را با هم مقایسه کنند. در نه مطالعه از طراحی‌های مشاهده‌ای استفاده شد، که در آنها محققان فقط تاثیر مداخله را مشاهده کردند.
شرایط مطالعه
مطالعات در اروپا (20 مطالعه)، آمریکای شمالی و جنوبی (13 مطالعه)، غرب اقیانوس آرام (6 مطالعه)، و مدیترانه شرقی (1 مطالعه) انجام شدند. بیشتر مطالعات اقدامات را در بیش از یک محیط آموزشی ارزیابی کردند (به عنوان مثال، آموزش ابتدایی و آموزش متوسطه). سه مطالعه متمرکز بر مدارس سطح متوسطه بودند.
نوع مداخله
مطالعات سه نوع اقدام را ارزیابی کردند:
1. اقدامات سازمانی برای کاهش انتقال SARS-CoV-2 (36 مطالعه): این موارد شامل:
- اقدامات طراحی شده برای کاهش خطرات انتقال بیماری بین افرادی که در تماس با یکدیگر قرار می‌گیرند (مانند استفاده از ماسک صورت و اجرای سیاست‌های فاصله‌گذاری فیزیکی)؛ و
- اعمال اقداماتی برای کاهش تماس افراد با هم (به عنوان مثال، زمان‌های متفاوت برای ورود دانش‌آموزان به مدرسه، استراحت و بازگشت از مدرسه).
2. اقدامات ساختاری یا محیطی برای کاهش انتقال SARS-CoV-2 (11 مطالعه): مثلا، تقسیم زمین‌های بازی در مدرسه یا بهبود گردش هوا.
3. اقدامات نظارتی و پاسخ، به منظور شناسایی عفونت‌های SARS-CoV-2 (19 مطالعه): این موارد شامل:
- انجام آزمایش، ردیابی، و غربالگری نشانه‌های بیماری؛ و
- ایزوله کردن موارد تائید شده یا قرنطینه کردن موارد مشکوک.
پیامدهای بررسی شده
مطالعات مذکور اثرات اقدامات را روی موارد زیر بررسی کردند:
- انتقال SARS-CoV-2 (29 مطالعه)، شامل تعداد موارد جدید یا میانگین تعداد افرادی که ویروس از یک فرد آلوده به آنها منتقل می‌شود (تعداد تکثیر R)؛
- استفاده از خدمات مراقبت سلامت (8 مطالعه)، به عنوان مثال، تعداد افراد بستری در بیمارستان؛
- دیگر پیامدهای سلامت (3 مطالعه)، مثلا، خطر ابتلا به اگزمای دست (یک بیماری پوستی)؛ و
- پیامدهای اجتماعی، اقتصادی، و دیگر پیامدها در سطح جمعیت (5 مطالعه)، از جمله هزینه‌ها.
کاربردهای یافته‌های ما چه هستند؟
تا به امروز، طیف گسترده‌ای از اقدامات مدرسه-محور که برای مهار گسترش کووید-19 طراحی شده‌اند، تحت ارزیابی قرار گرفته‌اند. برای بررسی این موارد، محققان از روش‌های مختلفی استفاده و پیامدهای مختلفی را بررسی کردند. این مرور، نخستین گام مهم در ارزیابی میزان شواهد موجود است، و مرورهای سریع آینده را پیرامون این موضوع راهبری خواهد کرد.
شواهد ناهمگون و پیچیده‌ای را از اقدامات اجرا شده در محیط مدارس شناسایی کردیم. این مرور، نخستین گام مهم در ارزیابی شواهد موجود است، و مرورهای سریع آینده را پیرامون این موضوع راهبری خواهد کرد.
در واکنش به گسترش SARS-CoV-2 و تاثیر کووید-19، دولت‌های ملی و محلی اقدامات مختلفی را به منظور کنترل گسترش ویروس و بیماری همراه، انجام دادند. در حالی که این اقدامات با هدف کنترل پاندمی وضع شدند، با عواقب شدید روانی‌اجتماعی، اجتماعی، و اقتصادی در سطح جامعه نیز همراه بودند. محیطی که به شدت تحت تاثیر این اقدامات قرار گرفته، مدارس هستند. تا اواسط اپریل سال 2020، 192 کشور مدارس خود را تعطیل کردند، که بیش از 90% از جمعیت دانش‌آموزان جهان را تحت تاثیر قرار داد. با در نظر گرفتن عواقب نامطلوب تعطیلی مدارس، بسیاری از کشورهای جهان چندین ماه پس از تعطیلی اولیه، مدارس خود را بازگشایی کردند. برای بازگشایی بی‌خطر مدارس و باز نگه داشتن آنها، دولت‌ها اقدامات گسترده‌ای را به مرحله اجرا درآوردند.
با این حال، شواهد پیرامون این اقدامات ناهمگون هستند، چرا که انواع بسیار مختلفی از طراحی‌های مطالعه، جمعیت‌ها، شرایط، مداخلات و پیامدها ارزیابی شده‌اند. برای درک این ناهمگونی، یک مرور دامنه سریع (rapid scoping review) (8 اکتبر تا 5 نوامبر 2020) را انجام دادیم. این مرور دامنه سریع پیش‌درآمدی خواهد بود برای انجام یک مرور سیستماتیک از اثربخشی مداخله مذکور، که دستورالعمل‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) را اطلاع‌رسانی خواهد کرد. این مرور مطابق با چک‌لیست Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) گزارش شده و با Open Science Framework ثبت شد.
شناسایی و ترسیم جامع از شواهد ارزیابی کننده تاثیرات اقدامات انجام شده در محیط مدارس برای بازگشایی آنها، یا باز نگه داشتن مدارس، یا هر دو، طی پاندمی SARS-CoV-2/کووید-19، با تمرکز ویژه بر انواع اقدامات صورت گرفته در شرایط مختلف مدارس، پیامدهای مورد استفاده برای اندازه‌گیری تاثیرات آنها و انواع مطالعات استفاده شده برای ارزیابی آنها.
در تاریخ 8 اکتبر 2020، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ CDC COVID-19 Research Articles Downloadable Database برای مقالات پیش از چاپ (preprint)، و منابع علمی WHO COVID-19 Global در مورد بیماری کروناویروس، پرداختیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که تاثیر اقدامات صورت گرفته را در محیط مدارس ارزیابی کردند. جمعیت‌های واجد شرایط، عبارت بودند از جمعیت‌های در معرض خطر ابتلا به SARS-CoV-2، یا ابتلا به بیماری کووید-19، یا هر دو، و شامل افرادی شدند که به‌طور مستقیم و غیر-مستقیم تحت تاثیر مداخلات قرار گرفتند، از جمله دانش‌آموزان، معلمان، سایر کارکنان مدرسه، و افرادی که در تماس با این گروه‌ها قرار گرفتند، همچنین جامعه گسترده‌تر. همه انواع مطالعات تجربی را در نظر گرفتیم، که به‌طور کمّی (quantitative) تاثیر مداخلات را ارزیابی کردند، از جمله مطالعات اپیدمیولوژیک، مطالعات مدل‌سازی، مطالعات با روش‌های مختلط، و مطالعات تشخیصی که به بررسی تاثیر مداخلات مربوطه فراتر از دقت آزمون تشخیصی پرداختند. دسته‌بندی‌های گسترده پیامدهای مورد نظر شامل پیامدهای مربوط به انتقال بیماری‌های عفونی، دیگر پیامدهای مفید یا مضر مرتبط با سلامت، و کاربردهای اجتماعی، اقتصادی، و اکولوژیکی آنها بودند.
داده‌ها را از مطالعات وارد شده به روشی استاندارد استخراج کرده، و در صورت امکان، آنها را در گروه‌هایی درون یک مدل منطق (logic model) قبلی خود ترسیم کردیم. اگر این امکان وجود نداشت، گروه‌های جدیدی را به صورت استقرایی ایجاد کردیم. مطابق با انتظارات استاندارد برای انجام مرورهای دامنه، این مرور یک بررسی اجمالی را از شواهد موجود، بدون در نظر گرفتن کیفیت روش‌شناسی یا خطر سوگیری (bias) در آنها، ارائه می‌دهد، و برای سنتز داده‌های اثربخشی، ارزیابی خطر سوگیری، یا توصیف قدرت شواهد (GRADE) طراحی نشد.
تعداد 42 مطالعه را وارد کردیم که تاثیر اقدامات صورت گرفته را در محیط مدارس ارزیابی کردند. اکثر مطالعات از طرح‌های مدل‌سازی ریاضی (n = 31) استفاده کردند، در حالی که نه مطالعه از طراحی‌های مشاهده‌ای، و دو مطالعه از طراحی‌های تجربی یا شبه-تجربی بهره بردند. مطالعات در شرایط دنیای واقعی یا با استفاده از داده‌های واقعی متمرکز بر منطقه اروپایی WHO (EUR؛ n = 20)، منطقه آمریکایی WHO (AMR؛ n = 13)، منطقه غرب اقیانوس آرام (WPR؛ n = 6) و منطقه مدیترانه شرقی WHO (EMR؛ n = 1) انجام شدند. یک مطالعه ارزیابی جهانی را انجام داد و دیگری گزارشی را از داده‌های یک کشور خاص، یا قابل استفاده برای آنها، گزارش نکرد.
سه گروه گسترده از مداخلات، از مطالعات وارد شده به دست آمدند: اقدامات سازمانی برای کاهش انتقال SARS-CoV-2 (36 مورد)، اقدامات ساختاری/محیطی برای کاهش انتقال SARS-CoV-2 (11 مورد)، و اقدامات نظارتی و پاسخ برای تشخیص عفونت‌های SARS-CoV-2 (19 مورد). بیشتر مطالعات پیامدهای مرتبط با انتقال SARS-CoV-2 را ارزیابی کردند (29 مورد)، در حالی که بقیه موارد به بررسی استفاده از مراقبت‌های سلامت (8 مورد)، دیگر پیامدهای سلامت (3 مورد)، و پیامدهای اجتماعی، اقتصادی، و اکولوژیکی (5 مورد) پرداختند. مطالعات مذکور، هم پیامدهای آسیب‌رسان و هم مفید را در تمامی گروه‌های پیامد ارزیابی کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.