بسته‌های مراقبتی چه هستند؟
بسته‌های مراقبتی (care bundle)، مجموعه‌ای هستند از اقدامات مراقبتی که هنگام ارائه مراقبت به بیماران مبتلا به وضعیت مشابه یا در شرایط مشابه مراقبتهای سلامت، با هم و یک‌جا (به عنوان یک بسته) اجرا می‌شوند. معمولا سه تا پنج روش مراقبتی در یک بسته وجود دارند. روش‌ها می‌توانند هر جنبه‌ای را از مراقبت از بیمار دربرگیرند. به عنوان مثال، یک بسته ممکن است شامل ارائه راهنمایی در مورد قرار دادن لوله‌های تنفسی، تنظیمات ونتیلاتور و مراقبت از بیماران ونتیله شده باشد. تمام این روش‌ها «مبتنی بر شواهد» هستند، یعنی بر اساس شواهدی بنا شده‌اند که مفید بودن آنها را نشان می‌دهند.
چرا بسته‌های مراقبتی ممکن است کمک‌کننده باشند؟
برخی از افراد مبتلا به کووید-19 می‌توانند به شدت بیمار شده و به مراقبتهای ویژه نیاز پیدا کنند. آنها به حمایت تنفسی نیاز خواهند داشت و ممکن است لازم باشد روی دستگاه تنفسی یا ونتیلاتور قرار گیرند. اطلاعات اخیر حاکی از آن است که حدود 26% از افراد مبتلا به کووید-19 در سراسر جهان در بخش مراقبتهای ویژه (intensive care unit; ICU) پذیرفته شده و از این تعداد، تقریبا یک-سوم آنها فوت شده‌اند.
برای افراد مبتلا به کووید-19 و شرایط مرتبط با آن (مانند پنومونی ویروسی، که باعث ایجاد مشکلات تنفسی جدی نیز می‌شود)، استفاده از بسته‌های مراقبتی به این معنی است که پزشکان هر روش مراقبتی را هر بار در قالب یک بسته مراقبتی، اجرا می‌کنند. پیاده‌سازی این روش‌ها با هم، به جای اینکه جداگانه انجام شوند، باید پیامدهای بهتری را برای بیماران به همراه داشته باشند. استفاده از بسته‌های مراقبتی همچنین می‌تواند تنوع را در نحوه ارائه مراقبت کاهش داده و کار گروهی مورد نیاز را برای ارائه مراقبتهای سلامت با کیفیت بالا بهبود بخشد، که منجر به پیامدهای بهتر بیمار نیز خواهد شد.
هدف مطالعه مروری
این مرور «دامنه» (scoping review) به سفارش سازمان جهانی بهداشت (WHO)، برای شناسایی میزان و نوع شواهد موجود پیرامون استفاده از بسته‌های مراقبتی برای بیماران بستری در بخش ICU که مبتلا به کووید-19، سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) یا پنومونی ویروسی بودند، انجام شد. ما می‌خواستیم مطالعات انجام‌شده و آنچه را که آنها ارزیابی کردند، شناسایی و توصیف کنیم، اما ارزیابی کیفیت آنها یا آنالیز یافته‌های‌شان، همانطور که به‌طور معمول در یک مرور استاندارد انجام می‌شود، مد نظر ما قرار نداشت. WHO می‌خواست از این مرور برای کمک به تدوین دستورالعمل‌های خود استفاده کند، بنابراین آن را به سرعت، و در یک بازه زمانی سه‌هفته‌ای از 26 اکتبر تا 18 نوامبر 2020 آماده کردیم.
ما چگونه شواهد را شناسایی و ترسیم کردیم؟
ما به دنبال همه انواع مطالعاتی بودیم که به ارائه گزارش در مورد بیماران به شدت بیمار و مبتلا به کووید-19، ARDS یا پنومونی ویروسی در محیط ICU، جایی که از یک بسته مراقبتی استفاده می‌شد، پرداخته بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه می‌توانستند از هر سنی باشند. بسته‌های مراقبتی ممکن بود دربرگیرنده هر روشی باشند، اما باید حداقل سه روش در هر بسته موجود می‌بود، آنها باید مبتنی بر شواهد بوده، و هر بار با هم و به یک روش ارائه می‌شدند.
مطالعات را با توجه به وضعیت سلامت شرکت‌کنندگان آنها گروه‌بندی کردیم: کووید-19 تائید شده یا مشکوک؛ ARDS؛ پنومونی ویروسی؛ نارسایی شدید تنفسی؛ و بیماران مبتلا به ترکیبی از این شرایط.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را وارد و سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. این مطالعات در هشت کشور، عمدتا در چین و ایالات متحده آمریکا انجام شده، و بین سال‌های 1999 و 2020 منتشر شدند. در کل بیش از 2000 شرکت‌کننده در آنها حضور داشتند. هفت مطالعه شامل بیماران مبتلا به کووید-19، هفت مطالعه با بیماران مبتلا به ARDS، پنج مورد با مبتلایان به پنومونی ویروسی، یک مطالعه با بیماران مبتلا به نارسایی شدید تنفسی و دیگری با ترکیبی از شرایط مختلف بودند.
توصیف بسته‌های مراقبتی متنوع بودند، اما بیشتر آنها شامل اقدامات مراقبتی مرتبط با حمایت تنفسی یا تنظیمات ونتیلاتور، یا موقعیت قرارگیری بیمار (مثلا صورت رو به پایین)، برای ARDS و کووید-19 می‌شدند. مطالعات اختصاصی کووید-19 همچنین بر کنترل عفونت و استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (personal protective equipment; PPE) متمرکز بودند. برخی از بسته‌های مراقبتی، اختصاص داشتند به قسمت‌هایی از بدن مانند مراقبت از چشم یا پوست.
برخی از «شکاف‌های شواهدی» که شناسایی کردیم، کمبود بسته‌های مراقبتی متمرکز بر آماده‌سازی بیماران برای ترخیص از ICU، پیشگیری از عفونت‌های ناشی از تجویز دارو به صورت داخل وریدی (با قطره میکروست (drip))، و اثرات طولانی‌مدت کووید-19، بودند. در هیچ یک از مطالعات، تجربه کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در مورد انطباق با بسته‌های مراقبتی بررسی نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اطلاعات اختصاصی برای بیماران مبتلا به کووید-19 که به مقایسه بیماران دریافت‌کننده بسته‌های مراقبتی و بیمارانی که این نوع بسته‌ها را دریافت نکردند، پرداخته باشند، محدود است و انجام تحقیقات بیشتری در این زمینه الزامی است. همچنین به اطلاعات بیشتری پیرامون چگونگی اجرای بسته‌های مراقبتی به بهترین شکل ممکن در عمل، و مشکلاتی که ممکن است در این زمینه وجود داشته باشد، نیاز داریم. انجام یک مرور جداگانه لازم است تا کیفیت شواهدی را که در این مرور یافتیم، ارزیابی کند، و اینکه داده‌ها را ترکیب و تجزیه‌وتحلیل نماید.
این مرور دامنه 21 مطالعه را در مورد استفاده از بسته‌های مراقبتی در بیماران به شدت بدحال و بستری در ICU و مبتلا به کووید-19، ARDS، آنفلوآنزا یا پنومونی ویروسی و نارسایی شدید تنفسی شناسایی کرد. داده‌ها به ویژه برای بیماران مبتلا به کووید-19 محدود است، و عمدتا از مطالعات بهبود کیفیت مشاهده‌ای یا تجربی بالینی گرفته شده‌اند. برای ارزیابی بیشتر استفاده از بسته‌های مراقبتی و مولفه‌های بهینه این بسته‌ها در این کوهورت از بیماران، به انجام فوری تحقیقات نیاز است. بسته‌های مراقبتی توصیف شده نیز متنوع بودند، با ارائه راهنمایی در مورد تنظیمات ونتیلاتور که در 10 بسته مراقبتی توصیف شد، در حالی که فقط در یک مطالعه به X-ray قفسه سینه به عنوان بخشی از یک بسته مراقبتی اشاره شد. هیچ یک از مطالعات شناسایی شده در این مرور دامنه، به ارزیابی تجربه کاربران در انطباق با بسته‌های مراقبتی نپرداختند. بهینه‌سازی اجرای بسته‌های مراقبتی به این نیاز دارد که اجزای بسته مراقبتی به طور جمعی و مداوم استفاده شوند. به دست آوردن داده‌های مربوط به چالش‌ها، موانع و تسهیل‌کننده‌های اجرا، لازم است. انجام یک سنتز رسمی از داده‌های پیامد ارائه شده در این مرور و ارزیابی نقادانه شواهد توسط یک مرور اثربخشی که متعاقب آن صورت گیرد، مورد نیاز است. این مرور بعدی باید برآوردهای اثر را در طول مطالعات وارد شده، بیشتر بررسی کند.
سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس 2 (SARS-CoV-2)، سویه‌ای از کروناویروس که باعث بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) می‌شود، می‌تواند منجر به بروز بیماری جدی در برخی از افرادی شود که به ناچار باید در بخش‌های مراقبت ویژه (ICU) پذیرش شده و مکررا، نیاز به استفاده از حمایت تنفسی برای مدیریت نارسایی حاد تنفسی پیدا می‌کنند. ارزیابی مراقبتهای ارائه شده در ICU، و آنچه در بهبود پیامدهای این بیماران موثر است، اهمیت زیادی دارند. ارائه مداوم و دسته‌جمعی بسته‌های مراقبتی (care bundle)، که عبارتند از مجموعه کوچکی از مداخلات مبتنی بر شواهد، ممکن است پیامدهای بیمار را بهبود ببخشند. به منظور شناسایی میزان شواهد موجود پیرامون استفاده از بسته‌های مراقبتی در بیماران مبتلا به کووید-19 و بستری در ICU، سازمان جهانی بهداشت (WHO)، در جهت کمک به تدوین مباحث دستورالعمل WHO، انجام یک مرور دامنه را سفارش داد. این مرور به بررسی اثربخشی یافته‌ها، خطر سوگیری (bias)، یا قطعیت شواهد (GRADE) نمی‌پردازد. از آنجا که این مرور جهت اطلاع از مباحث دستورالعمل انجام شد، به سرعت طی یک دوره سه‌هفته‌ای از 26 اکتبر تا 18 نوامبر 2020 صورت گرفت.
شناسایی و توصیف شواهد موجود در مورد استفاده از بسته‌های مراقبتی در ICU برای بیماران مبتلا به کووید-19 یا شرایط مرتبط با آن (سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS)، پنومونی ویروسی، یا پنومونیت)، یا هر دو. در انجام این مرور، تمرکز بر ویژگی‌های پایه شواهد قرار داشت، و نه ارزیابی اثربخشی یا ایمنی بسته‌های مراقبتی یا اجزای سازنده آنها.
در 26 اکتبر 2020، به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ کتابخانه کاکرین (CENTRAL و پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت پرداختیم.
مطالعات با هر نوع طراحی‌ای واجد شرایط بودند که با حضور بیماران به شدت بدحال و مبتلا به کووید-19، ARDS، پنومونی ویروسی یا پنومونیت، در محیط ICU انجام شده، و در آنها بسته‌های مراقبتی برای ارائه به بیماران به کار گرفته شدند. یکی از نویسندگان مرور (VS) تمام رکوردها را از نظر عنوان و چکیده، بررسی کرد. نویسنده دوم (DR)، 20% رکوردهای خارج شده و وارد شده را ارزیابی کرد؛ میزان توافق میان این دو نویسنده در مورد تصمیمات صورت گرفته برای رکوردهای خارج شده/وارد شده، به ترتیب 99.4 و 100 درصد گزارش شد. دو نویسنده (VS و DR) به طور مستقل از هم متن کامل تمامی رکوردها را غربالگری کردند. VS و DR اختلاف‌نظرها را از طریق بحث و اجماع، یا در صورت لزوم، ارجاع به نویسنده سوم مرور (AN)، حل‌‌وفصل کردند.
یک نویسنده (VS) داده‌ها را استخراج کرده و نویسنده دوم (DR)، 20% آنها را از نظر دقت بررسی کرد. از آنجا که این مرور، برای تلفیق داده‌های اثربخشی، ارزیابی خطر سوگیری، یا مشخص کردن قطعیت شواهد (GRADE) طراحی نشد، داده‌های استخراج شده را ترسیم کرده و بر اساس شرایط بیمار در قالب جدول ارائه دادیم؛ این بیماران عبارت بودند از مبتلایان به کووید-19 تائید شده یا مشکوک به آن، بیماران مبتلا به ARDS، بیماران مبتلا به آنفلوآنزا یا پنومونی ویروسی، بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی شدید، و بیماران با شرایط مختلط. همچنین خلاصه‌ای نقل قول (narrative) را از یافته‌های مطالعات وارد شده ارائه کردیم.
تعداد 21 مطالعه را وارد و سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. مطالعات طراحی‌های مختلفی داشته و شامل یک مرور سیستماتیک از رویکردهای استاندارد شده مراقبت از بیماران به شدت بدحال و بستری در ICU، از جمله بسته‌های مراقبتی غیر-انحصاری (1 مطالعه)، یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (1 مطالعه)، مطالعات کوهورت آینده‌نگر و گذشته‌نگر (4 مطالعه)، مطالعات قبل و بعد (7 مطالعه)، گزارش‌های بهبود کیفیت مشاهده‌ای (4 مطالعه)، سری موارد (case series)/ گزارش مورد (case reports) (3 مطالعه) و ارزیابی (audit) (1 مطالعه)، بودند. این مطالعات در هشت کشور، عمدتا در چین (5 مطالعه) و ایالات متحده آمریکا (4 مطالعه)، انجام شدند، بین سال‌های 1999 و 2020 منتشر شده، و در کل بیش از 2000 شرکت‌کننده را وارد کردند. مطالعات به طبقه‌بندی شرایط شرکت‌کنندگان، به صورت بیماران مبتلا به کووید-19 تائید شده یا مشکوک (7 مطالعه)، بیماران مبتلا به ARDS (7 مطالعه)، بیماران مبتلا به آنفلوآنزای دیگر یا پنومونی ویروسی (5 مطالعه)، بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی شدید (1 مطالعه)، و بیماران مبتلا به ترکیبی از شرایط (1 مطالعه)، پرداختند.
بسته‌های مراقبتی توصیف شده در مطالعات شامل چندین روش متنوع بودند. راهنمایی در مورد تنظیمات ونتیلاتور (10 مطالعه)، مدیریت محدودیت مصرف مایعات (8 مطالعه)، استفاده از آرام‌بخش (7 مطالعه) و وضعیت خوابیده روی شکم (7 مطالعه)، از همه بیشتر شناسایی شدند، در حالی كه فقط یک مطالعه به X-ray قفسه سینه اشاره كرد.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای از پیش تعیین شده ضعف ناشی از بستری در ICU (تحلیل عضله، کاهش وزن) و تجربه تطبیق را با بسته‌های مراقبتی در استفاده‌کنندگان از آنها، گزارش نکرد. از پیامدهای از پیش تعیین شده که باقی ماندند، 14 مطالعه نرخ مرگ‌ومیر در ICU، نه مورد تعداد روزهای نیاز به دریافت ونتیلاسیون (یا روزهای بدون نیاز به ونتیلاسیون)، نه مورد تعداد روزهای بستری در ICU، پنج مورد نرخ مرگ‌ومیر در بیمارستان، سه مورد تعداد روزهای بستری در بیمارستان، و سه مورد پایبندی به استفاده از بسته‌های مراقبتی را گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.