پیام‌های کلیدی
تصمیم‌گیری مشترک (shared decision-making) می‌تواند به زنان کمک کند کمتر احساس عدم اطمینان یا پشیمانی کرده و به یادگیری در طول فرآیند تصمیم‌گیری برای غربالگری سرطان پستان کمک کند. با این حال، توجه به این نکته مهم است که دانش ما از اینکه این امر چگونه بر تصمیمات غربالگری زنان تاثیر می‌گذارد، کامل نیست.
تصمیم‌گیری مشترک چیست؟
تصمیم‌گیری مشترک زمانی اتفاق می‌افتد که پزشک و بیمار با همکاری یکدیگر، بهترین روش مراقبتی را انتخاب کنند. آنها در مورد گزینه‌های مختلف، مزایا و معایب هرکدام، و آنچه برای بیمار مهم است، صحبت می‌کنند، و از ابزاری مانند جزوات آموزشی یا راهنماهای آنلاین (ابزارهای کمک به تصمیم‌گیری (decision aids)) برای ارائه اطلاعات واضح و تصمیم‌گیری مشترک بهره می‌برند.
چرا تصمیم‌گیری مشترک برای مشارکت در غربالگری سرطان پستان اهمیت دارد؟
غربالگری سرطان پستان به نجات جان افراد و کاهش مشکلات سلامت در طول درمان کمک می‌کند. با این حال، گاهی ممکن است نتایج نادرستی داشته باشد یا منجر به درمان بیش از حد شود. وقتی زنان و پزشکان با هم انتخاب می‌کنند، می‌توانند تصمیمات آگاهانه‌ای بگیرند که با ارزش‌های زنان، همسو باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تصمیم‌گیری مشترک می‌تواند به زنان کمک کند هنگام تصمیم‌گیری برای شرکت در برنامه‌های غربالگری سرطان پستان احساس رضایت، اعتماد و آگاهی بیشتری داشته باشند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مطالعاتی را وارد این مرور کردیم که به بررسی تاثیر تصمیم‌گیری مشترک بر زنان در انتخاب غربالگری سرطان پستان پرداختند. مطالعاتی را انتخاب کردیم که برخی یا همه جنبه‌های مهم تصمیم‌گیری مشترک را با مراقبت‌های روتین مقایسه کردند. بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، قضاوت کردیم که چقدر می‌توانیم نسبت به یافته‌ها مطمئن باشیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 مطالعه را با 64,215 زن بررسی کردیم. به زنان اطلاعاتی در مورد مزایا و معایب غربالگری سرطان پستان داده شد. بیشتر مطالعات از ابزاری برای ارائه این اطلاعات استفاده کردند. در شش مطالعه، بحثی با متخصص مراقبت سلامت صورت نگرفته، و در 11 مطالعه، به ارزش‌ها و ترجیحات زنان توجهی نشد. این مطالعات، زنان را برای مدت کوتاهی، معمولا یک تا سه ماه، تحت نظر قرار داده، و در ایالات متحده آمریکا، اروپا، استرالیا و یکی از آنها در ایران انجام شدند. بودجه مالی بیشتر مطالعات توسط دولت یا موسسات آموزشی، و برخی نیز توسط گروه‌های خصوصی، تامین شد.
تصمیم‌گیری مشترک شامل تمام اجزای کلیدی
دو مطالعه شامل بحث با متخصصان مراقبت سلامت و در نظر گرفتن ارزش‌ها و ترجیحات بیماران، بودند. بر اساس یک مطالعه واحد، به نظر می‌رسد که تصمیم‌گیری مشترک بر آگاهی زنان در مورد زمان شروع غربالگری و دفعات انجام آن تاثیری نمی‌گذارد، اما نتایج نامطمئن هستند. این دو مطالعه به پیامدهایی مانند رضایت زنان از فرآیند تصمیم‌گیری مشترک، اعتماد به انتخاب‌های غربالگری، پایبندی به تصمیم‌ها، مشارکت فعال در تصمیم‌گیری، ارتباط موثر با پزشکان، یا تغییرات در سلامت روان توجه نداشتند.
اشکال کوتاه‌شده تصمیم‌گیری مشترک به همراه شفاف‌سازی ارزش‌ها و ترجیحات فرد
شش مطالعه از ابزارهای تصمیم‌گیری استفاده کردند و ارزش‌ها و ترجیحات بیماران را نیز در نظر گرفتند، اما شامل گفتگو با یک متخصص مراقبت سلامت نبودند. این نوع تصمیم‌گیری مشترک می‌تواند باعث شود زنان نسبت به انتخاب‌های خود اعتماد و آگاهی بیشتری داشته باشند، اگرچه ممکن است بر اضطراب یا نگرانی از ابتلا به سرطان تاثیری نداشته باشد. این مطالعات به پیامدهایی مانند رضایت زنان از فرآیند تصمیم‌گیری مشترک، پایبندی به تصمیم‌ها، مشارکت فعال در تصمیم‌گیری یا ارتباط موثر با پزشکان توجه نداشتند.
ارتباطات پیشرفته برای تبادل اطلاعات در مورد خطرات موجود بدون در نظر گرفتن جنبه‌های دیگر تصمیم‌گیری مشترک
یازده مطالعه اطلاعاتی را در مورد گزینه‌ها و مزایا و معایب به زنان ارائه کردند، اما شامل گفتگو با یک متخصص مراقبت سلامت یا در نظر گرفتن ارزش‌ها و ترجیحات زنان نبودند. این نوع تصمیم‌گیری مشترک به زنان کمک می‌کند تا نسبت به انتخاب‌های خود آگاهی بیشتری داشته باشند، اگرچه مشخص نیست که اعتماد به نفس را افزایش دهد. از سوی دیگر، بر میزان اضطراب یا افسردگی تاثیر نمی‌گذارد، اما نگرانی را در مورد ابتلا به سرطان کاهش می‌دهد. این مطالعات به پیامدهایی مانند رضایت زنان از فرآیند تصمیم‌گیری مشترک، پایبندی به تصمیم‌ها، مشارکت فعال در تصمیم‌گیری یا ارتباط موثر با پزشکان توجه نداشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اگرچه مطالعات زیادی شامل بیش از 60,000 زن به دست آمدند، این مطالعات از رویکردهای متفاوتی برای بررسی تصمیم‌گیری مشترک استفاده کردند، داده‌ها را در قالب‌های مختلف ارائه داده و به پیامدهایی که در این مرور مهم تلقی شدند، توجه نداشتند. تفاوت‌های موجود، در برخی موارد، اجازه ترکیب اطلاعات و ارائه نتایج روشن را نداد. همچنین، مشکلاتی در روش‌های انجام برخی از مطالعات وجود داشت. در نتیجه، نمی‌توانیم در مورد برخی از نتیجه‌گیری‌های این مرور مطمئن باشیم.
این اطلاعات تا چه زمانی به‌روز است؟
این اطلاعات تا آگوست 2023 به‌روز است.
مطالعاتی که از اشکال کوتاه‌شده SDM و دیگر اشکال ارتباطات پیشرفته استفاده می‌کنند، بهبود آگاهی و کاهش تعارض در تصمیم‌گیری را نشان داده‌اند. با این حال، در مورد تاثیر SDM بر حمایت از تصمیمات زنان همچنان عدم قطعیت وجود دارد. بیشتر مطالعات، پیامدهایی را که برای موضوع این مرور مهم تلقی شدند، ارزیابی نکردند و مواردی که به ارزیابی آنها پرداختند، مفاهیم متفاوتی را اندازه‌گیری کردند. برای ارزیابی تاثیر SDM در محیط‌های فرهنگی متنوع با تمرکز بر پیامدهایی مانند رضایت زنان از انتخاب‌های همسو با ارزش‌هایشان، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
در برنامه‌های غربالگری سرطان پستان، ممکن است زنان با یک ارائه‌دهنده مراقبت سلامت برای تصمیم‌گیری در مورد پیوستن یا عدم پیوستن به این برنامه‌ها، گفتگو و مشاوره داشته باشند. این فرآیند، تصمیم‌گیری مشترک (shared decision-making; SDM) نامیده شده و شامل بحث‌ها و تصمیماتی است که بر اساس شواهد و ارزش‌ها و ترجیحات فرد، اتخاذ می‌شود. SDM به عنوان یک رویکرد پیشنهادی در دستورالعمل‌های بالینی، فراتر از ابزارهای کمک تصمیم‌گیری (decision aids)، در حال گسترش است. با این حال، تاثیر کلی SDM بر تصمیم زنان برای مشارکت در غربالگری سرطان پستان، همچنان نامطمئن است.
ارزیابی تاثیر SDM بر رضایت، اطمینان، و آگاهی زنان هنگام تصمیم‌گیری برای مشارکت در غربالگری سرطان پستان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 8 آگوست 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین، چکیده‌های ارائه‌شده در دو کنفرانس مرتبط در سال‌های 2020 تا 2023، بررسی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را در این مرور گنجاندیم که به ارزیابی تاثیر مداخلات هدفمند بر اجزای مختلف SDM پرداختند. این مطالعه بر حمایت از زنان 40 تا 75 سال، با خطر متوسط یا بالاتر از حد متوسط ابتلا به سرطان پستان، در تصمیم‌گیری برای مشارکت در برنامه غربالگری سرطان پستان متمرکز بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، و استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) انجام دادند. پیامدهای مرور عبارت بودند از رضایت از فرآیند تصمیم‌گیری، اعتماد به تصمیم گرفته‌شده، آگاهی از همه گزینه‌ها، پایبندی به گزینه انتخابی، مشارکت زنان در SDM، ارتباط زن و پزشک، و سلامت روان.
تعداد 19 مطالعه را با 64,215 زن تصادفی‌سازی شده شناسایی کردیم که عمدتا با خطر پائین تا متوسط ابتلا به سرطان پستان مواجه بودند. دو مطالعه تمام جنبه‌های SDM را پوشش دادند؛ شش مطالعه اشکال کوتاه‌شده SDM را بررسی کردند که شامل ارتباط برای تبادل اطلاعات در مورد خطرات و ارزش‌های شخصی بودند؛ و 11 مطالعه بر ارتباطات پیشرفته برای تبادل اطلاعات در مورد خطرات موجود، بدون در نظر گرفتن جنبه‌های دیگر SDM، تمرکز داشتند.
SDM شامل تمام اجزا در مقایسه با گروه کنترل
دو مطالعه واجد شرایط، رضایت از فرآیند SDM یا اعتماد به تصمیم را ارزیابی نکردند. بر اساس نتایج یک مطالعه واحد، SDM تاثیرات نامطمئنی بر آگاهی شرکت‌کنندگان در مورد سن شروع غربالگری (خطر نسبی (RR): 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 2.28؛ 133 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و دفعات انجام تست (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.04؛ 133 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشت. دیگر پیامدهای مرور اندازه‌گیری نشدند.
اشکال کوتاه‌شده SDM به همراه توضیح ارزش‌ها و ترجیحات فرد در مقایسه با گروه کنترل
از شش مطالعه واردشده، هیچ‌یک رضایت از فرآیند SDM را ارزیابی نکرد. این مداخلات ممکن است بر اساس دو معیار، یعنی نمرات مقیاس تعارض تصمیم‌گیری (Decisional Conflict Scale) (تفاوت میانگین (MD): 1.60-؛ 95% CI؛ 4.21- تا 0.87؛ مقیاس تعارض از 0 تا 100 امتیاز؛ 4 مطالعه؛ 1714 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نسبتی از زنان که در مقایسه با گروه کنترل در پیگیری یک تا سه ماه همچنان دچار تعارض در تصمیم‌گیری بودند (نرخ زنان با تصمیمات متناقض، RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.99؛ 1 مطالعه؛ 1001 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، منجر به کاهش تعارض در تصمیم‌گیری شوند.
آگاهی از تمام گزینه‌ها از طریق نمرات اطلاعات و انتخاب آگاهانه ارزیابی شد. تاثیر استفاده از SDM در مقایسه با گروه کنترل، در پیگیری یک تا سه ماه، ممکن است ارتقای سطح آگاهی زنان (MDهای نمرات در مقیاس 0 تا 10، از 0.47 تا 1.44 بالاتر رفت؛ 5 مطالعه؛ 2114 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و افزایش نرخ انتخاب آگاهانه (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.63؛ 4 مطالعه؛ 2449 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) باشد. این مداخلات در مقایسه با گروه کنترل در پیگیری چهار تا شش هفته‌ای، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان اضطراب (MD: 0.54؛ 95% CI؛ 0.96- تا 2.14؛ مقیاس 20 تا 80 امتیازی؛ 2 مطالعه؛ 749 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و تعداد زنانی شوند که نگران ابتلا به سرطان بودند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.06؛ 1 مطالعه، 639 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). دیگر پیامدهای مرور اندازه‌گیری نشدند.
ارتباطات پیشرفته برای تبادل اطلاعات در مورد خطرات موجود، بدون در نظر گرفتن جنبه‌های دیگر SDM، در مقایسه با گروه کنترل
سه مورد از 11 مطالعه، پیامدهای مرتبط با این مرور را گزارش نکرده، و هیچ‌یک رضایت از فرآیند SDM را ارزیابی نکردند. میزان اطمینان به تصمیمی که گرفته شد، با استفاده از تعارض در تصمیم‌گیری و پیش‌بینی پشیمانی از مشارکت یا عدم مشارکت در غربالگری اندازه‌گیری شد. این مداخلات، بدون پرداختن به ارزش‌ها و ترجیحات فرد، در مقایسه با راهبردهای ارتباطی منظم در دو هفته پیگیری، ممکن است منجر به کاهش اعتماد به تصمیم گرفته‌شده شود (MD: 2.89؛ 95% CI؛ 2.35- تا 8.14؛ مقیاس تعارض تصمیم‌گیری 0 تا 100 امتیازی؛ 2 مطالعه، 1191 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). شرکت در برنامه‌های غربالگری ممکن است پشیمانی مورد انتظار بیشتر (MD: 0.28؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.41) و عدم شرکت در این برنامه‌ها، پشیمانی مورد انتظار کمتری (MD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.14-) را به همراه داشته باشد.
این مداخلات باعث افزایش دانش زنان می‌شوند (MD: 1.14؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.62، مقیاس 0 تا 10 امتیازی، 4 مطالعه، 2510 زن، شواهد با قطعیت بالا)، در حالی که مشخص نیست نرخ انتخاب آگاهانه در مقایسه با راهبردهای ارتباطی منظم در پیگیری دو تا چهار هفته‌ای بالاتر است یا خیر (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.92؛ 2 مطالعه؛ 1805 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). این مداخلات در مقایسه با عامل کنترل، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان اضطراب (MD: 0.33؛ 95% CI؛ 1.55- تا 0.99، مقیاس 20 تا 80 امتیازی) و افسردگی (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.45؛ مقیاس 0 تا 21 امتیازی؛ 2 مطالعه؛ 1193 زن؛ شواهد با قطعیت بالا) ایجاد کرده و موجب کاهش نگرانی در رابطه با ابتلا به سرطان می‌شوند (MD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.08-؛ مقیاس 1 تا 4 امتیازی؛ 1 مطالعه؛ 838 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). دیگر پیامدهای مرور اندازه‌گیری نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.