پیام‌های کلیدی
در حال حاضر، مشخص نیست که مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در درمان ویژگی‌های اصلی اوتیسم (autism) موثر هستند یا خیر، به این دلیل که مطالعات بسیار کمی انجام شده‌اند. دو مطالعه‌ای را که پیدا کردیم، کوچک بودند و پیامدها را به خوبی گزارش نکردند. با این حال، تعدادی از مطالعات در حال انجام در این زمینه وجود دارند.
اختلال طیف اوتیسم چیست؟
اختلال طیف اوتیسم (autism) وضعیتی است که بر نحوه تفکر، احساس، تعامل با دیگران و تجربه یک فرد از محیط خود تاثیر می‌گذارد. رفتارهای اصلی اوتیسم شامل کاهش در به اشتراک‌گذاری علایق، مشکل در ارتباط غیر کلامی (برای مثال، تماس چشمی اندک)، مشکل در ایجاد و حفظ روابط و رفتارها یا علایق محدود یا تکراری است. این رفتارها می‌توانند از نظر شدت متفاوت باشند، اما هم‌چنان در عملکرد روزانه و مشارکت فرد در فعالیت‌ها اختلال ایجاد می‌کنند. داروهایی به نام مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز (مواد شیمیایی که از تجزیه طبیعی فرستنده‌های عصبی جلوگیری می‌کنند)، برای درمان بیماری آلزایمر (برای مثال، دونپزیل (donepezil) و گالانتامین (galantamine)) استفاده شده‌اند. اخیرا پیشنهاد شده که آنها ممکن است برخی از مشکلات مشاهده شده را در افراد مبتلا به اوتیسم نیز کاهش دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
آیا مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز (acetylcholinesterase)، به تنهایی یا همراه با دیگر داروها، ویژگی‌های اصلی اوتیسم (ارتباطات اجتماعی و تعامل، رفتارهای محدودکننده و تکراری) را در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) کاهش می‌دهند؟ هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز با عوارض جانبی ناخواسته همراه هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به بررسی این مساله پرداختند که تفاوت‌هایی در رفتار افراد مبتلا به اوتیسم پس از مصرف مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در مقایسه با افرادی که قرص‌های دارونما مصرف کردند، وجود داشت یا خیر. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند حجم نمونه و روش‌های انجام مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه مرتبط را پیدا کردیم. یک مطالعه به بررسی این موضوع پرداخت که یک مهار کننده استیل‌کولین‌استراز به نام گالانتامین، همراه با دارویی به نام ریسپریدون (risperidone) (که به‌طور مرسوم برای درمان سایکوز استفاده می‌شود)، بهتر از دارونما همراه با ریسپریدون بود یا خیر. این مطالعه شامل 40 کودک در سنین میان 4 و 12 سال با تشخیص اوتیسم بود، و به مدت بیش از 10 هفته در ایران انجام شد. مطالعه دوم یک مهار کننده استیل‌کولین‌استراز را به نام دونپزیل با دارونما مقایسه کرد. مطالعه مذکور، شامل 34 کودک، در سنین میان 8 و 17 سال، و با تشخیص اوتیسم بوده، و در ایالات متحده آمریکا انجام شد. همه مطالعات شامل کودکانی بودند که به کلینیک‌های سرپایی مراجعه کردند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
مشخص نیست که مصرف مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز تفاوتی را در ویژگی‌های اصلی اوتیسم در کودکان یا بزرگسالان ایجاد می‌کنند یا خیر.
گالانتامین ممکن است پس از 10 هفته درمان، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعامل اجتماعی و مهارت‌های ارتباطی و سطح تحریک‌پذیری کودکان مبتلا به اوتیسم بر جای بگذارد. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد گالانتامین مشکلات مرتبط با رفتارهای محدود یا تکراری یا بیش‌فعالی را کاهش می‌دهد. گالانتامین هم‌چنین ممکن است عوارض جانبی را از جمله عصبی بودن، خواب‌آلودگی، افزایش اشتها، و لرزش (tremor) ایجاد کند.
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد دونپزیل مشکلات مرتبط با ویژگی‌های اصلی اوتیسم یا مشکلات ثانویه مرتبط را کاهش می‌دهد. نتوانستیم بفهمیم که این دارو باعث ایجاد عوارض جانبی ناخواسته در کودکان مبتلا به اوتیسم می‌شود یا خیر، زیرا این مطالعه نتایج را به‌طور کامل گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به شواهد مربوط به استفاده از این دارو برای درمان مشکلات مرتبط با اوتیسم نداریم، زیرا شواهد فقط از دو مطالعه کوچک به دست می‌آیند که خیلی خوب انجام نشده یا گزارش نشدند. هر مطالعه نوع متفاوتی را از مهار کننده استیل کولین‌استراز بررسی کرد و دارو را به روش متفاوتی ارائه داد. آنها در مورد همه موضوعات مورد نظر ما اطلاعاتی ارائه نکردند، و عوارض جانبی را به‌طور متفاوتی اندازه‌گیری کردند.
اگر مطالعات بیشتری در مرورهای آتی گنجانده شوند، این نتایج ممکن است تغییر کنند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور تا نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهدی در مورد اثربخشی مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز به عنوان دارویی برای بهبود پیامدها در بزرگسالان مبتلا به اوتیسم وجود ندارد، و برای کودکان مبتلا به اوتیسم بسیار نامطمئن است.
نیاز به شواهد بیشتری برای بهبود پیامدهای مربوط به مراقبت‌های بالینی، افراد مبتلا به اوتیسم و خانواده‌های آنها وجود دارد. تعدادی از مطالعات در حال انجام شامل مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز وجود دارند، و نسخه‌های به‌روز شده آتی این مرور ممکن است مواردی را به شواهد فعلی اضافه کنند.
اختلال طیف اوتیسم (اوتیسم (autism)) یک وضعیت تکامل سیستم عصبی است که با اختلال در ارتباطات و تعامل اجتماعی، همراه با الگوهای محدود و تکراری رفتار و علایق مشخص می‌شود. در حالی که برخی از افراد اوتیسم را به عنوان بخشی از هویت خود می‌پذیرند، برخی دیگر با مشکلات خود دست و پنجه نرم می‌کنند و برخی نیز به دنبال درمان هستند. در حال حاضر هیچ مداخله‌ای وجود ندارد که منجر به کاهش کامل ویژگی‌های اوتیسم شود.
استیل‌کولین یک انتقال دهنده عصبی برای سیستم کولینرژیک است و در توجه، تازگی طلبی (novelty seeking) و حافظه نقش دارد. سطوح پائین استیل‌کولین به عنوان یک عامل بالقوه در نشانه‌شناسی اوتیسم مورد بررسی قرار گرفته است. دونپزیل (donepezil)، گالانتامین (galantamine) و ریواستیگمین (rivastigmine) (که معمولا به عنوان مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز شناخته می‌شوند) همگی استیل‌کولین‌استراز (acetylcholinesterase) را مهار می‌کنند و حالت‌های عمل و قابلیت دسترسی بیولوژیکی اندکی متفاوت با هم دارند، بنابراین اثربخشی و مشخصات تاثیر جانبی آنها ممکن است متفاوت باشند. تاثیر مهار کننده‌های مختلف استیل‌کولین‌استراز بر ویژگی‌های اصلی اوتیسم در طول عمر، و عوارض جانبی احتمالی آنها، به طور کامل بررسی نشده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و آسیب‌های ناشی از مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز برای افراد دارای ویژگی‌های اصلی (تعامل اجتماعی، ارتباط، و رفتارهای محدود کننده و تکراری) اوتیسم.
ارزیابی تاثیرات مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز بر ویژگی‌های غیر اصلی اوتیسم.
در نوامبر 2022، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و هشت بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعات مرتبط تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، که مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز (مانند گالانتامین، دونپزیل، یا ریواستیگمین) را با دوزهای مختلف، به صورت خوراکی یا از طریق پچ ترانس‌درمال، به عنوان تک درمانی (monotherapy) یا درمان کمکی، با دارونما (placebo) مقایسه کردند. افراد در هر سنی با تشخیص بالینی اوتیسم واجد شرایط ورود به مطالعه بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از ویژگی‌های اصلی اوتیسم و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زبان، تحریک‌پذیری، بیش‌فعالی، و سلامت عمومی و عملکرد. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
دو RCT (74 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. یک مطالعه در ایران و مطالعه دوم در ایالات متحده آمریکا انجام شدند، اگرچه مکان دقیق آن در ایالات متحده آمریکا نامشخص است.
گالانتامین به علاوه ریسپریدون (risperidone) در برابر دارونما به علاوه ریسپریدون
یک مطالعه تاثیرات گالانتامین را به همراه ریسپریدون با دارونما به همراه ریسپریدون مقایسه کرد (40 شرکت‌کننده، در سنین 4 تا 12 سال). پیامدهای اولیه و ثانویه مورد نظر پس از مداخله و با استفاده از خرده مقیاس‌های چک‌لیست رفتارهای نابه‌جا (Aberrant Behavior Checklist) (امتیاز 0 تا 3؛ نمرات بالاتر = اختلال بیشتر) اندازه‌گیری شدند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان دو گروه پس از مداخله از لحاظ ارتباطات اجتماعی (تفاوت میانگین (MD): 2.75-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.88- تا 0.38) و رفتار محدود و تکراری (MD: -0.55؛ 95% CI؛ 3.47- تا 2.37) وجود داشت. ویژگی‌های کلی اوتیسم ارزیابی نشدند. عوارض جانبی ممکن است در گروه گالانتامین به علاوه ریسپریدون (75%) در مقایسه با گروه دارونما به علاوه ریسپریدون (35%) بیشتر باشد: نسبت شانس: 5.57؛ 95% CI؛ 1.42 تا 21.86، شواهد با قطعیت پائین. موردی از بروز عوارض جانبی جدی گزارش نشد. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از تفاوت کوچک در تحریک‌پذیری بود (MD: -3.50؛ 95% CI؛ 6.39- تا 0.61-)، گروه گالانتامین به علاوه ریسپریدون کاهش بیشتری را در خرده‌مقیاس تحریک‌پذیری نسبت به گروه دارونما پس از مداخله نشان داد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در بیش‌فعالی پس از مداخله وجود نداشت (MD: -5.20؛ 95% CI؛ 10.51- تا 0.11). سلامت عمومی و عملکرد ارزیابی نشدند.
دونپزیل در برابر دارونما
یک مطالعه دونپزیل را با دارونما مقایسه کرد (34 شرکت‌کننده در سنین 8 تا 17 سال). پیامدهای اولیه مورد نظر پس از مداخله، با استفاده از خرده‌مقیاس‌های نسخه اصلاح‌شده مقیاس رتبه‌بندی زندگی واقعی (امتیاز 0 تا 3؛ نمرات بالاتر = اختلال بیشتر) اندازه‌گیری شد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ تفاوت‌های گروهی را بلافاصله پس از مداخله در ویژگی‌های کلی اوتیسم (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.33) یا در حوزه‌های نشانه اوتیسم در ارتباطات اجتماعی (MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.30) و رفتارهای محدود و تکراری (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.35) نشان نداد. عوارض جانبی قابل‌توجهی که منجر به انصراف از مطالعه در حداقل یک شرکت‌کننده شده باشد در بخش آنالیز داده‌ها ذکر شد، اما به صراحت گزارش نشد. شواهد در مورد تاثیر دونپزیل در مقایسه با دارونما، بر پیامدهای ثانویه مورد نظر، از جمله تحریک‌پذیری (MD: 1.08؛ 95% CI؛ 0.41- تا 2.57)، بیش‌فعالی (MD: 2.60؛ 95% CI؛ 0.50 تا 4.70)، و سلامت عمومی و عملکرد (MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.54) پس از مداخله بسیار نامطمئن است.
در تمام آنالیزهای انجام شده طی این مقایسه،به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) و عدم دقت بسیار جدی (نتایج بر اساس یک مطالعه کوچک با فواصل اطمینان گسترده)، شواهد را دارای قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم. این مطالعه به‌طور نقل قول (narrative) عوارض جانبی را برای مطالعه به عنوان یک کل گزارش کرد، نه برای گروه درمان.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.